书写病历时应注意的若干问题
病历，是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查、治疗和护理情况的客观记录。病历是一种重要的书证。在医患之间就患者的诊断、治疗和护理等问题发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过错具有其他证据难以替代的证明作用。正因为此，卫生部及国家中医药管理局分别于2002年8月19日和8月23日印发了《病历书写基本规范(试行)》和《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》(以下均简称规范)，旨在规范医务人员的病历书写行为，提高病历和医疗服务质量，防范医疗事故的发生。
严格遵守病历书写的基本原则
规范首次明确提出了病历书写的基本原则，即客观、真实、准确、及时和完整。
客观和真实原则 要求病历记载的内容应当是真实的，不得涂改和伪造病历。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。由此可以看出，涂改与修改的主要区别在于前者使人无法了解原来的内容。需要注意的是，在医患双方发生争议后，不应当再对病历内容进行任何修改，包括“整理”或“完善”病历。
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准确原则 要求病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
及时原则 要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。例如，应当在患者入院后24小时完成入院记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。同时，规范还规定如果因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。
完整原则 病历的完整性往往为医务人员所忽略，例如病历中缺少关键性的检查报告，输血后病历中无输血单等，使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位，甚至承担举证不能的法律后果。
患者签字制度的利与弊
, 百拇医药
规范首次提出了患者签字制度。对于各种特殊检查、治疗、手术和实验性临床医疗等医疗活动，规范要求必须得到患者同意并由患者本人亲自签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
在进行各种特殊检查、治疗、手术和实验性治疗前，要求征得患者本人同意并签字，实际上是对患者知情权的充分尊重，同时也是既往医疗纠纷的经验教训，因为医疗服务的直接接受者是患者而不是其家属。但是，在我国，由于传统观念的影响，目前几乎所有的手术同意书都是由患者家属代签。因此，规范的实施将会给人们固有的观念带来巨大的冲击，包括患者、家属及医务人员。例如，许多医师认为，新的规定对患者本人来说并没有太多的积极性或是好处，最大的遗憾就是忽视了患者签字对患者心理的负面影响。因此，在实施患者签字制度的同时，如何减少其负面影响是医务人员面临的新的重要课题。应当注意的是，目前我国现行法律中没有“保护性医疗措施”的法定解释，如何界定其范围将直接涉及患者签字制度的实施。对此，笔者建议卫生部可以就“保护性医疗措施”的概念加以详细的解释，以利医疗活动的顺利进行。
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住院志与病程记录有区别
规范明确了住院志和病程记录的区别。住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。根据《医疗事故处理条例》的规定，住院志属客观性病历资料，而病程记录属主观性病历资料，前者患者可以复印或复制，而对于后者只能在发生纠纷时进行封存，患者将无法复印或复制。临床医师还需注意在书写入院记录时，应当特别记录患者的既往史，同时详细记录患者在入院前所作的与本次疾病相关的各项辅助检查结果，写明检查日期，如果是在其他医疗机构所作检查，还应当写明该机构的名称，因为这些资料在以后双方发生纠纷时，对于医疗机构举证起着非常重要的作用。
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手术记录仍需术者签字
手术记录是反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。规范特别规定，手术记录应当由手术者亲自书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。在第一助手为实习生、进修生时，更应对此加以特别注意，因为以往经常因为实习生和进修生书写的手术记录出现问题而给医疗机构带来不必要的麻烦。
规范手术护理记录
所谓手术护理记录，是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，其中包括了以往的手术器械、敷料清点记录。详细、完善的手术护理记录可以有效地避免将手术器械、敷料遗忘在患者体内情况的发生。
《病历书写基本规范(试行)》是我国第一部规范医务人员病历书写的法律规范，其发布和实施应当会对提高医务服务质量，预防医疗事故的发生起到积极的作用。, 百拇医药(陈志华)
严格遵守病历书写的基本原则
规范首次明确提出了病历书写的基本原则，即客观、真实、准确、及时和完整。
客观和真实原则 要求病历记载的内容应当是真实的，不得涂改和伪造病历。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。由此可以看出，涂改与修改的主要区别在于前者使人无法了解原来的内容。需要注意的是，在医患双方发生争议后，不应当再对病历内容进行任何修改，包括“整理”或“完善”病历。
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准确原则 要求病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
及时原则 要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。例如，应当在患者入院后24小时完成入院记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。同时，规范还规定如果因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。
完整原则 病历的完整性往往为医务人员所忽略，例如病历中缺少关键性的检查报告，输血后病历中无输血单等，使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位，甚至承担举证不能的法律后果。
患者签字制度的利与弊
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规范首次提出了患者签字制度。对于各种特殊检查、治疗、手术和实验性临床医疗等医疗活动，规范要求必须得到患者同意并由患者本人亲自签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
在进行各种特殊检查、治疗、手术和实验性治疗前，要求征得患者本人同意并签字，实际上是对患者知情权的充分尊重，同时也是既往医疗纠纷的经验教训，因为医疗服务的直接接受者是患者而不是其家属。但是，在我国，由于传统观念的影响，目前几乎所有的手术同意书都是由患者家属代签。因此，规范的实施将会给人们固有的观念带来巨大的冲击，包括患者、家属及医务人员。例如，许多医师认为，新的规定对患者本人来说并没有太多的积极性或是好处，最大的遗憾就是忽视了患者签字对患者心理的负面影响。因此，在实施患者签字制度的同时，如何减少其负面影响是医务人员面临的新的重要课题。应当注意的是，目前我国现行法律中没有“保护性医疗措施”的法定解释，如何界定其范围将直接涉及患者签字制度的实施。对此，笔者建议卫生部可以就“保护性医疗措施”的概念加以详细的解释，以利医疗活动的顺利进行。
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住院志与病程记录有区别
规范明确了住院志和病程记录的区别。住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。根据《医疗事故处理条例》的规定，住院志属客观性病历资料，而病程记录属主观性病历资料，前者患者可以复印或复制，而对于后者只能在发生纠纷时进行封存，患者将无法复印或复制。临床医师还需注意在书写入院记录时，应当特别记录患者的既往史，同时详细记录患者在入院前所作的与本次疾病相关的各项辅助检查结果，写明检查日期，如果是在其他医疗机构所作检查，还应当写明该机构的名称，因为这些资料在以后双方发生纠纷时，对于医疗机构举证起着非常重要的作用。
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手术记录仍需术者签字
手术记录是反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。规范特别规定，手术记录应当由手术者亲自书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。在第一助手为实习生、进修生时，更应对此加以特别注意，因为以往经常因为实习生和进修生书写的手术记录出现问题而给医疗机构带来不必要的麻烦。
规范手术护理记录
所谓手术护理记录，是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，其中包括了以往的手术器械、敷料清点记录。详细、完善的手术护理记录可以有效地避免将手术器械、敷料遗忘在患者体内情况的发生。
《病历书写基本规范(试行)》是我国第一部规范医务人员病历书写的法律规范，其发布和实施应当会对提高医务服务质量，预防医疗事故的发生起到积极的作用。, 百拇医药(陈志华)