神昏证治临床体会
神昏是临床常见的危急证之一，早在《内经》、《伤寒论》中已论及热病神识障碍，金·成无己《伤寒明理论》首用神昏一词，其涵义是“神识不清”、“识昏不知所以然”。后世所述“神昏”，包括昏迷、嗜睡、谵妄、昏狂等多种神识障碍，经常危及患者生命。凡时行热病、中风、厥证、痫证以及疫毒痢、瘴疟、消渴、癃闭、臌胀等在其发病的不同阶段均可出现神昏。本文就神昏的发病机理、证候类型及施治方药简述如下：
一、神昏的发病机理
神昏之症，虚实皆可引发，实同瘀热痰湿，闭窍蒙脑，虚则津耗阴亏，气阳散绝，心脑失养。
1、外感时邪，蕴结化热，传变入里，或热结胃肠，邪热炽盛，扰及神明，而致神昏；或邪热入营，内陷心包；或风热闭肺，邪热壅滞上焦，热毒逆传心包；或传染疫毒，热毒炽盛，内陷心营；或酷暑高温之下劳动，热郁气逆，闭塞清窍；或卒冒秽浊之气，郁闭气机，清窍不利，均可导致神昏。
, 百拇医药
2、素体肝肾阴虚，肝阳偏亢，在五志过极，心火偏盛，肝阳暴亢之时，阴虚阳实，阳热上干，或挟痰火，上扰清窍，令神明瞀乱而致神昏。
3、饮食不节，嗜食酒酪肥甘，损伤脾胃，脾虚不运，湿聚成痰，痰湿内阻，或痰郁化热，痰热互结，上蒙清窍，神明不用，发为神昏。
4、久病脾肾阳气虚衰，体内精微和水液的运化、输布功能发生严重障碍，产生水湿浊阴之邪，浊阴上犯，蒙闭清窍，导致神昏。
5、素体羸弱，或病邪猖獗，或重病久病不愈，以致正气更形消耗，形成邪盛正衰，或邪已去而正将亡，元气耗竭，心神耗散，表现为阳气欲脱，或真阴欲绝的神昏脱证。
二、神昏的证治
㈠ 闭证
1、热闭
, 百拇医药
⑴ 热入心包
【主证】神志不清，高热，或身热夜甚，烦躁谵语，面赤气粗，或有抽搐，小便黄赤，舌质红绛而干，苔黄或焦黄，脉细数。
【治法】清心开窍，泄热护阴。
【方药】清营汤加减。方中以犀角清营凉血，合黄连泄热解毒；生地、麦冬、玄参、丹参清热养阴；竹叶心、银花、连翘清热解毒、清心开窍。若见抽搐者可加羚羊角、钩藤、生石决明、地龙，并送服紫雪丹以凉肝熄风开窍。
⑵ 热结胃肠
【主证】躁扰不宁，谵语，甚则昏不知人，同时兼见发热，大便不通，腹部胀满，按之坚硬，口舌干燥，气粗喘满，舌苔黄起刺或焦黑燥裂，脉沉实有力，或沉滑有力。
【治法】通府泄热。
, 百拇医药
【方药】大承气汤加减。方中以大黄苦寒泄热，荡涤肠胃；芒硝咸寒，软坚润燥；枳实、厚朴苦温行气，破结除满。四味相合，以峻下热结，热去则神清。
⑶ 热动肝风
【主证】高热不退，头疼眩晕，面红目赤，烦躁不宁，不省人事，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽搐，或口眼歪斜，半身不遂，舌质干绛，脉象弦数，或弦细数。
【治法】凉肝熄风开窍。
【方药】羚羊钩藤汤合紫雪丹或安宫牛黄丸。方中以羚羊角、钩藤、桑叶、菊花凉肝熄风；生地、白芍、甘草凉血养肝，缓挛急；贝母、竹茹清热化痰；茯神宁心安神。紫雪丹或安宫牛黄丸清热开窍。
2、痰闭
⑴ 痰湿内阻
, 百拇医药
【主证】面色晦滞，胸闷腹胀，食欲减退，渐至神志模糊，语言不清，昏不知人，昏迷后多无发热，静而不烦，喉有痰声，恶心呕吐，舌苔白腻或灰腻，脉沉滑或濡缓。
【治法】化痰开窍
【方药】涤痰汤加减，送服苏合香丸。方中以半夏、胆星、橘红燥湿祛痰；人参、茯苓、甘草健脾益气；竹茹、枳实和胃降逆，理气消胀；菖蒲祛痰开窍。苏合香丸以芳香开窍。
⑵ 痰火上蒙
【主证】发热面赤，烦躁不安，躁扰如狂，渐至神昏，呼吸气粗，喉间痰鸣，痰黄粘稠，便秘溲赤，舌质红，苔黄腻，脉象滑数。
【治法】清热化痰开窍。
【方药】黄连温胆汤合安宫牛黄丸或至宝丹。方中以黄连清热泄火；半夏、茯苓、陈皮、甘草燥湿祛痰；竹茹、枳实清热和胃。安宫牛黄丸或至宝丹以清热开窍。
, 百拇医药
3、浊闭
⑴ 浊阴上逆
【主证】面色苍白晦滞，头晕头痛，恶心呕吐，不思饮食，胸闷腹胀，畏寒肢冷，浮肿尿少，大便不爽，嗜睡，逐渐转入神昏，舌淡体胖，苔白腻，脉沉缓或沉迟。
【治法】温补脾肾，泄浊开窍。
【方药】温脾汤加减，送服苏合香丸。方中以附子、干姜、人参温补脾肾；大黄推陈致新，泄浊于下。苏合香丸芳香开窍。
⑵ 卒冒秽浊
【主证】卒然闷乱，腹部胀满，昏晕不知人，口噤或妄言，面青肢冷，脉沉细而微或忽大忽小。
【治法】芳香辟秽，利气开窍。
, 百拇医药 【方药】芳香辟秽汤合玉枢丹。方中以藿香、佩兰、蔻仁芳香化浊；苡仁、滑石利水渗湿；白芥子、郁金利气开窍；杏仁、厚朴疏利气机；玉枢丹辟秽开窍。
㈡ 脱证
1、亡阴
【主证】神昏，汗出，面红身热，唇舌干红，脉象虚数。
【治法】救阴敛阳
【方药】生脉散加味。方中人参益气生津；麦冬清热养阴；五味子益阴敛液，收摄耗散之气。加山萸肉、黄精、龙骨、牡蛎以增强益阴敛阳之作用。
2、亡阳
【主证】神昏，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢厥，大汗淋漓，面色苍白，二便自遗，唇舌淡润，甚则口唇青紫，脉微欲绝。
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【治法】回阳救逆
【方药】参附汤。方中以人参大补元气，附子回阳救逆。
病案举例
陈某某，男，59岁，农民。患者于1999年8月11日下午2时许，家人发现其仍未起床，呼之不应，经乡医治疗无效，遂于4时送医院急救。T：39.℃，P 108次/分，BP 140/85mmhg，神志不清，瞳孔对光反射迟钝，压眶反射存在。恐膜轻度黄染，未见瘀斑、出血点、蜘蛛痣及肝掌。浅表淋巴结无肿大，无紫绀，颈软，甲状腺无肿大，胸廓无畸形。双肺未闻及罗音，心界未扩大，心律齐，未闻及杂音。腹平软，肝右肋下约0.5-1.0cm，质尚软，未触及结节。脾未触及。腹部无移动性浊音。肠鸣音正常。上肢不自主抽动。四肢肌力正常。神经系统未引出病理反射。实验室检查：血白细胞 12.0×109/L,中性 0.94，淋巴 0.05，血氨 145ug/cll，丙氨酸氨基转移酶(ALT)1200u/L，白蛋白, 百拇医药(福建永春县湖洋中心卫生院 黄家池)
一、神昏的发病机理
神昏之症，虚实皆可引发，实同瘀热痰湿，闭窍蒙脑，虚则津耗阴亏，气阳散绝，心脑失养。
1、外感时邪，蕴结化热，传变入里，或热结胃肠，邪热炽盛，扰及神明，而致神昏；或邪热入营，内陷心包；或风热闭肺，邪热壅滞上焦，热毒逆传心包；或传染疫毒，热毒炽盛，内陷心营；或酷暑高温之下劳动，热郁气逆，闭塞清窍；或卒冒秽浊之气，郁闭气机，清窍不利，均可导致神昏。
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2、素体肝肾阴虚，肝阳偏亢，在五志过极，心火偏盛，肝阳暴亢之时，阴虚阳实，阳热上干，或挟痰火，上扰清窍，令神明瞀乱而致神昏。
3、饮食不节，嗜食酒酪肥甘，损伤脾胃，脾虚不运，湿聚成痰，痰湿内阻，或痰郁化热，痰热互结，上蒙清窍，神明不用，发为神昏。
4、久病脾肾阳气虚衰，体内精微和水液的运化、输布功能发生严重障碍，产生水湿浊阴之邪，浊阴上犯，蒙闭清窍，导致神昏。
5、素体羸弱，或病邪猖獗，或重病久病不愈，以致正气更形消耗，形成邪盛正衰，或邪已去而正将亡，元气耗竭，心神耗散，表现为阳气欲脱，或真阴欲绝的神昏脱证。
二、神昏的证治
㈠ 闭证
1、热闭
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⑴ 热入心包
【主证】神志不清，高热，或身热夜甚，烦躁谵语，面赤气粗，或有抽搐，小便黄赤，舌质红绛而干，苔黄或焦黄，脉细数。
【治法】清心开窍，泄热护阴。
【方药】清营汤加减。方中以犀角清营凉血，合黄连泄热解毒；生地、麦冬、玄参、丹参清热养阴；竹叶心、银花、连翘清热解毒、清心开窍。若见抽搐者可加羚羊角、钩藤、生石决明、地龙，并送服紫雪丹以凉肝熄风开窍。
⑵ 热结胃肠
【主证】躁扰不宁，谵语，甚则昏不知人，同时兼见发热，大便不通，腹部胀满，按之坚硬，口舌干燥，气粗喘满，舌苔黄起刺或焦黑燥裂，脉沉实有力，或沉滑有力。
【治法】通府泄热。
, 百拇医药
【方药】大承气汤加减。方中以大黄苦寒泄热，荡涤肠胃；芒硝咸寒，软坚润燥；枳实、厚朴苦温行气，破结除满。四味相合，以峻下热结，热去则神清。
⑶ 热动肝风
【主证】高热不退，头疼眩晕，面红目赤，烦躁不宁，不省人事，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽搐，或口眼歪斜，半身不遂，舌质干绛，脉象弦数，或弦细数。
【治法】凉肝熄风开窍。
【方药】羚羊钩藤汤合紫雪丹或安宫牛黄丸。方中以羚羊角、钩藤、桑叶、菊花凉肝熄风；生地、白芍、甘草凉血养肝，缓挛急；贝母、竹茹清热化痰；茯神宁心安神。紫雪丹或安宫牛黄丸清热开窍。
2、痰闭
⑴ 痰湿内阻
, 百拇医药
【主证】面色晦滞，胸闷腹胀，食欲减退，渐至神志模糊，语言不清，昏不知人，昏迷后多无发热，静而不烦，喉有痰声，恶心呕吐，舌苔白腻或灰腻，脉沉滑或濡缓。
【治法】化痰开窍
【方药】涤痰汤加减，送服苏合香丸。方中以半夏、胆星、橘红燥湿祛痰；人参、茯苓、甘草健脾益气；竹茹、枳实和胃降逆，理气消胀；菖蒲祛痰开窍。苏合香丸以芳香开窍。
⑵ 痰火上蒙
【主证】发热面赤，烦躁不安，躁扰如狂，渐至神昏，呼吸气粗，喉间痰鸣，痰黄粘稠，便秘溲赤，舌质红，苔黄腻，脉象滑数。
【治法】清热化痰开窍。
【方药】黄连温胆汤合安宫牛黄丸或至宝丹。方中以黄连清热泄火；半夏、茯苓、陈皮、甘草燥湿祛痰；竹茹、枳实清热和胃。安宫牛黄丸或至宝丹以清热开窍。
, 百拇医药
3、浊闭
⑴ 浊阴上逆
【主证】面色苍白晦滞，头晕头痛，恶心呕吐，不思饮食，胸闷腹胀，畏寒肢冷，浮肿尿少，大便不爽，嗜睡，逐渐转入神昏，舌淡体胖，苔白腻，脉沉缓或沉迟。
【治法】温补脾肾，泄浊开窍。
【方药】温脾汤加减，送服苏合香丸。方中以附子、干姜、人参温补脾肾；大黄推陈致新，泄浊于下。苏合香丸芳香开窍。
⑵ 卒冒秽浊
【主证】卒然闷乱，腹部胀满，昏晕不知人，口噤或妄言，面青肢冷，脉沉细而微或忽大忽小。
【治法】芳香辟秽，利气开窍。
, 百拇医药 【方药】芳香辟秽汤合玉枢丹。方中以藿香、佩兰、蔻仁芳香化浊；苡仁、滑石利水渗湿；白芥子、郁金利气开窍；杏仁、厚朴疏利气机；玉枢丹辟秽开窍。
㈡ 脱证
1、亡阴
【主证】神昏，汗出，面红身热，唇舌干红，脉象虚数。
【治法】救阴敛阳
【方药】生脉散加味。方中人参益气生津；麦冬清热养阴；五味子益阴敛液，收摄耗散之气。加山萸肉、黄精、龙骨、牡蛎以增强益阴敛阳之作用。
2、亡阳
【主证】神昏，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢厥，大汗淋漓，面色苍白，二便自遗，唇舌淡润，甚则口唇青紫，脉微欲绝。
, 百拇医药
【治法】回阳救逆
【方药】参附汤。方中以人参大补元气，附子回阳救逆。
病案举例
陈某某，男，59岁，农民。患者于1999年8月11日下午2时许，家人发现其仍未起床，呼之不应，经乡医治疗无效，遂于4时送医院急救。T：39.℃，P 108次/分，BP 140/85mmhg，神志不清，瞳孔对光反射迟钝，压眶反射存在。恐膜轻度黄染，未见瘀斑、出血点、蜘蛛痣及肝掌。浅表淋巴结无肿大，无紫绀，颈软，甲状腺无肿大，胸廓无畸形。双肺未闻及罗音，心界未扩大，心律齐，未闻及杂音。腹平软，肝右肋下约0.5-1.0cm，质尚软，未触及结节。脾未触及。腹部无移动性浊音。肠鸣音正常。上肢不自主抽动。四肢肌力正常。神经系统未引出病理反射。实验室检查：血白细胞 12.0×109/L,中性 0.94，淋巴 0.05，血氨 145ug/cll，丙氨酸氨基转移酶(ALT)1200u/L，白蛋白, 百拇医药(福建永春县湖洋中心卫生院 黄家池)