中医临床禁忌系列讲座：咳嗽(续)
治疗处方禁忌
1.忌滥用止咳、镇咳药由于咳嗽具有排痰和清洁气道的重要作用，故一般情况下不宜使用止咳药，尤其是镇咳药(包括各种中西药)，以免影响痰液排出并掩盖病情。咳嗽的病因治疗是首要的，如抗感染、抗过敏、抗结核等。对于疑似结核者可试用抗结核药物，但诊断性治疗如超过4周无效即应停止，以免贻误病情。
2.忌不辨证用药无论中药或西药，均应根据具体情况辨证使用。
(1)下列情况可酌用止咳、镇咳药：①干咳无痰或少痰。②有痰但属于重度咳嗽，特别是患者出现极度疲乏而影响睡眠时。注意使用时应与祛痰药合用。
(2)明确各类止咳、镇咳药的适应证：①抗组胺药可使呼吸道干燥，导致痰液粘稠不易咳出，除非过敏所致或感冒初期咳嗽偶用之外，一般不宜使用。②麻醉类镇咳药，如可待因，多有成瘾性和耐受性，使用剂量随应用时间增加而增加，还可引起嗜睡、恶心、呕吐及便秘，除非肿瘤等严重疾病引起的剧咳，且在应用非成瘾类中枢抑制药如美沙芬等无效后偶用之，一般不宜使用。即使使用也不应开长期医嘱，只在必要时临时给予。复方桔梗片含阿片粉(0.09克/片)，肺心病、哮喘患者咳嗽时应慎用。
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(3)止血治疗：①轻微咳血一般不需止血，重要的是在抗感染的同时尽早查明原因。感染或心功能不全引起的咯血，一般在基础疾病有效控制后，出血会逐渐停止。②由于血凝块会阻塞气道引起通气障碍，故不宜采用镇咳药抑制咳嗽，以防窒息。同样道理，因出血而出现紧张、焦虑者，可使用少量镇静药(肺功能不良及年老体弱者慎用)，但禁用吗啡。此时雾化吸入有助于血凝块排出；如果是主支气管被阻，应采用支气管镜清除。③小血管出血常可自行止血，但大血管出血可危及生命，应迅速采取治疗措施。支气管镜检查有助于确定出血部位。垂体后叶素为常用止血药，疗效迅速。但冠心病、肺心病患者及孕妇禁用。④内科止血无效，而又出现出血量24小时超过500毫升、12小时超过600毫升、1次超过200毫升并24小时内反复出现或有咯血窒息史等上述情况之一时，应急请外科手术止血。但晚期肺癌、二尖瓣狭窄、有全身出血倾向、肺功能不全或出血部位难以确定者均属外科止血禁忌。
3.外感咳嗽治疗禁忌外感咳嗽指伤于六淫者，与时令有关。一般而言，冬多寒，春多风，秋多燥，夏多热、暑，长夏多湿。但可有兼夹，时令亦不可尽拘。
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(1)伤风咳嗽：伤风咳嗽最为常见，初起只须辛散轻扬，忌用重剂一味止咳。荆防败毒散、香苏饮等功能宣畅肺气、疏达皮毛，咳嗽即能随症而解，痰多、苔自润者，紫苏、防风不宜用。对于较普通伤风重之冷伤风，为先感寒后伤风，与西医所指流感相类似，初起时忌用寒凉以防闭塞肺气，桂枝汤加前胡、杏仁祛风疏解即可，杏仁用量每剂不宜超过9克，因其所含苦杏仁苷口服易在胃肠道中分解出氢氰酸而吸收中毒。如出现头晕、头痛、恶心、心悸等不适则应停药处理，否则可致呼吸中枢麻痹而死亡。
(2)伤寒咳嗽：伤寒咳嗽多以辛温解表为法，但应注意避免汗法之过用，中病辄止，否则会造成“重亡津液”之肺痿重症。若内夹水饮者，可用温肺散寒之小青龙汤加减。临证注意初起慎用五味子，当痰少而必欲酸敛时，应配伍干姜或细辛，不可畏其燥，否则会闭塞寒邪外出之路，致久咳不愈，酿成他患。临床应用细辛时须遵守“不过钱(3克)”的古训。
(3)寒湿咳嗽：祛寒除湿多用含麻黄、细辛、附子的方药，如麻黄加术汤，此情况下应嘱禁食酒、油腻及生冷瓜果。如有汗、心悸，禁用麻黄，避免引起心动过速以致心脏抑制；如口渴、舌干唇绛，禁用桂枝。
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(4)伤热咳嗽：伤热咳嗽应以辛凉宣透、清金降火为要，禁用辛温发表以免耗劫津液。使用桑菊饮、银翘散等方药时应注意，若出现肺热流连不解征象，如咳嗽时作、烦热口渴、胸膈不利、面红尿赤、苔黄干、脉洪数等，不宜使用桔梗，其所含桔梗皂甙有反射性兴奋呕吐中枢作用，可加石斛等清凉滋润药。
(5)伤湿咳嗽：治湿之要在于淡渗，不可纯用甘酸腻浊之药，以免塞其湿而增其咳。对于体虚伤湿者，用小半夏加茯苓汤应慎用旋覆花、紫苑，每剂不超过6克，且旋覆花应注明“布包”字样。使用利水化湿药应中病即止，以免伤阴造成肺痿。
(6)伤燥咳嗽：燥邪伤肺每致咯血或痰带血丝，而伤燥咳嗽最是缠绵，因其病久或有血瘀征象者，活血化瘀之品当慎用。可选活血止血药如三七，但经期应慎用，每剂以1～1.5克为宜。
4.内伤咳嗽治疗禁忌内伤咳嗽多由虚损或虚实夹杂引起，具体在于辨气血阴阳之虚实及五脏六腑之标本。清代喻嘉言《医门法律》对咳嗽治疗的训诫值得参考：“漫然不用生津之药，任其肺日枯燥，医之罪也。恣胆用燥热之药，势必镐镐不救，罪加等也。……行竣法，大驱涎沫，图速效，反速毙。”临床需注意的是：滋阴时慎用寒凉，免伤胃气。以甘平滋阴为佳，佐以甘淡实脾(白术、橘皮、山药、谷芽)，以免纯阴碍脾；化痰驱邪不宜过用辛燥，以免耗气劫阴。
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总之，处方用药时的一般原则是外感咳嗽忌敛涩留邪，内伤咳嗽防宣散伤正。从咳嗽的演变过程看，中医治疗应分为四个阶段：宣(二前汤)、降(苏子降气汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤)、润(栝楼贝母散、保和汤)、涩(贝母散、百合固金汤)，分别用于咳嗽初起、表解气逆、干咳不止、久咳无力。
临证时应审清病之所属，此四期可能交叉，如酌情宣合降、润合涩等，但不可倒置，尤忌为求速效而竟用收涩。
医嘱禁忌
1.忌绝对静卧在治疗咳嗽期间应嘱患者减少发声，避免大声说话，但应避免给患者造成误解，使其因畏惧咳嗽之苦而不敢活动。某些情况下(如肺不张术后)，应鼓励病人定期、主动、有效地咳嗽，配合深呼吸，以利恢复。
2.忌无故吸氧除非有确切依据证明低氧血症的存在，大多数咳嗽不需氧疗。应纠正部分患者“吸氧有益无害”的认识，如确需吸氧应注意以下几个问题:①若出现咳嗽加重，胸骨后灼痛，深呼吸时明显，应高度怀疑氧中毒。除非必须，避免高浓度(35%以上)给氧，防止氧中毒与二氧化碳麻醉。②长期氧疗应注意防止鼻粘膜损伤，可将鼻导管改为气管导管、贮氧导管和脉冲给氧。③避免使用未经充分湿化的氧，防止气道分泌物粘稠造成引流不畅。④嘱防火安全。
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3.忌吸烟有吸烟史者务必嘱其戒烟。吸烟的害处不仅在于对呼吸道的慢性刺激和直接毒性，还会增加对过敏原的敏感性，抑制机体的细胞免疫功能，从而增加继发感染的机会，导致疾病反复发作不愈。戒烟6周后才会见效，应向患者说明戒烟的意义。
4.忌只用祛痰药不告知体位配合在使用祛痰药时，应嘱患者取正确体位，以助引流排痰。配合体位引流应在两餐之间，若出现心悸、气促应停止。对大量咳痰或年老体弱者，呼吸治疗措施必须引入，必要时还应配合吸引技术，否则不仅影响祛痰药的效果，还会有窒息之虞。
5.忌避寒取暖许多患者误以为温暖环境能防止咳嗽复发，为图暂时的舒服而避寒取暖。实际上咳嗽治愈后应嘱患者进行耐寒锻炼，只是应注意循序渐进。从夏天开始冷水浴，自面部起逐渐至颈部、四肢乃至全身，坚持到冬季时如不能耐受，至少应保持冷水擦鼻部，这样才能真正起到防止感冒、防止咳嗽复发的作用。
6.忌食辛甘肥咸之品治疗期间应嘱患者少吃辛辣刺激与肥甘咸腻之物，适当增加水分，否则会助湿生痰，造成疾病缠绵不愈甚至变生他患。, http://www.100md.com(张纾难)
1.忌滥用止咳、镇咳药由于咳嗽具有排痰和清洁气道的重要作用，故一般情况下不宜使用止咳药，尤其是镇咳药(包括各种中西药)，以免影响痰液排出并掩盖病情。咳嗽的病因治疗是首要的，如抗感染、抗过敏、抗结核等。对于疑似结核者可试用抗结核药物，但诊断性治疗如超过4周无效即应停止，以免贻误病情。
2.忌不辨证用药无论中药或西药，均应根据具体情况辨证使用。
(1)下列情况可酌用止咳、镇咳药：①干咳无痰或少痰。②有痰但属于重度咳嗽，特别是患者出现极度疲乏而影响睡眠时。注意使用时应与祛痰药合用。
(2)明确各类止咳、镇咳药的适应证：①抗组胺药可使呼吸道干燥，导致痰液粘稠不易咳出，除非过敏所致或感冒初期咳嗽偶用之外，一般不宜使用。②麻醉类镇咳药，如可待因，多有成瘾性和耐受性，使用剂量随应用时间增加而增加，还可引起嗜睡、恶心、呕吐及便秘，除非肿瘤等严重疾病引起的剧咳，且在应用非成瘾类中枢抑制药如美沙芬等无效后偶用之，一般不宜使用。即使使用也不应开长期医嘱，只在必要时临时给予。复方桔梗片含阿片粉(0.09克/片)，肺心病、哮喘患者咳嗽时应慎用。
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(3)止血治疗：①轻微咳血一般不需止血，重要的是在抗感染的同时尽早查明原因。感染或心功能不全引起的咯血，一般在基础疾病有效控制后，出血会逐渐停止。②由于血凝块会阻塞气道引起通气障碍，故不宜采用镇咳药抑制咳嗽，以防窒息。同样道理，因出血而出现紧张、焦虑者，可使用少量镇静药(肺功能不良及年老体弱者慎用)，但禁用吗啡。此时雾化吸入有助于血凝块排出；如果是主支气管被阻，应采用支气管镜清除。③小血管出血常可自行止血，但大血管出血可危及生命，应迅速采取治疗措施。支气管镜检查有助于确定出血部位。垂体后叶素为常用止血药，疗效迅速。但冠心病、肺心病患者及孕妇禁用。④内科止血无效，而又出现出血量24小时超过500毫升、12小时超过600毫升、1次超过200毫升并24小时内反复出现或有咯血窒息史等上述情况之一时，应急请外科手术止血。但晚期肺癌、二尖瓣狭窄、有全身出血倾向、肺功能不全或出血部位难以确定者均属外科止血禁忌。
3.外感咳嗽治疗禁忌外感咳嗽指伤于六淫者，与时令有关。一般而言，冬多寒，春多风，秋多燥，夏多热、暑，长夏多湿。但可有兼夹，时令亦不可尽拘。
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(1)伤风咳嗽：伤风咳嗽最为常见，初起只须辛散轻扬，忌用重剂一味止咳。荆防败毒散、香苏饮等功能宣畅肺气、疏达皮毛，咳嗽即能随症而解，痰多、苔自润者，紫苏、防风不宜用。对于较普通伤风重之冷伤风，为先感寒后伤风，与西医所指流感相类似，初起时忌用寒凉以防闭塞肺气，桂枝汤加前胡、杏仁祛风疏解即可，杏仁用量每剂不宜超过9克，因其所含苦杏仁苷口服易在胃肠道中分解出氢氰酸而吸收中毒。如出现头晕、头痛、恶心、心悸等不适则应停药处理，否则可致呼吸中枢麻痹而死亡。
(2)伤寒咳嗽：伤寒咳嗽多以辛温解表为法，但应注意避免汗法之过用，中病辄止，否则会造成“重亡津液”之肺痿重症。若内夹水饮者，可用温肺散寒之小青龙汤加减。临证注意初起慎用五味子，当痰少而必欲酸敛时，应配伍干姜或细辛，不可畏其燥，否则会闭塞寒邪外出之路，致久咳不愈，酿成他患。临床应用细辛时须遵守“不过钱(3克)”的古训。
(3)寒湿咳嗽：祛寒除湿多用含麻黄、细辛、附子的方药，如麻黄加术汤，此情况下应嘱禁食酒、油腻及生冷瓜果。如有汗、心悸，禁用麻黄，避免引起心动过速以致心脏抑制；如口渴、舌干唇绛，禁用桂枝。
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(4)伤热咳嗽：伤热咳嗽应以辛凉宣透、清金降火为要，禁用辛温发表以免耗劫津液。使用桑菊饮、银翘散等方药时应注意，若出现肺热流连不解征象，如咳嗽时作、烦热口渴、胸膈不利、面红尿赤、苔黄干、脉洪数等，不宜使用桔梗，其所含桔梗皂甙有反射性兴奋呕吐中枢作用，可加石斛等清凉滋润药。
(5)伤湿咳嗽：治湿之要在于淡渗，不可纯用甘酸腻浊之药，以免塞其湿而增其咳。对于体虚伤湿者，用小半夏加茯苓汤应慎用旋覆花、紫苑，每剂不超过6克，且旋覆花应注明“布包”字样。使用利水化湿药应中病即止，以免伤阴造成肺痿。
(6)伤燥咳嗽：燥邪伤肺每致咯血或痰带血丝，而伤燥咳嗽最是缠绵，因其病久或有血瘀征象者，活血化瘀之品当慎用。可选活血止血药如三七，但经期应慎用，每剂以1～1.5克为宜。
4.内伤咳嗽治疗禁忌内伤咳嗽多由虚损或虚实夹杂引起，具体在于辨气血阴阳之虚实及五脏六腑之标本。清代喻嘉言《医门法律》对咳嗽治疗的训诫值得参考：“漫然不用生津之药，任其肺日枯燥，医之罪也。恣胆用燥热之药，势必镐镐不救，罪加等也。……行竣法，大驱涎沫，图速效，反速毙。”临床需注意的是：滋阴时慎用寒凉，免伤胃气。以甘平滋阴为佳，佐以甘淡实脾(白术、橘皮、山药、谷芽)，以免纯阴碍脾；化痰驱邪不宜过用辛燥，以免耗气劫阴。
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总之，处方用药时的一般原则是外感咳嗽忌敛涩留邪，内伤咳嗽防宣散伤正。从咳嗽的演变过程看，中医治疗应分为四个阶段：宣(二前汤)、降(苏子降气汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤)、润(栝楼贝母散、保和汤)、涩(贝母散、百合固金汤)，分别用于咳嗽初起、表解气逆、干咳不止、久咳无力。
临证时应审清病之所属，此四期可能交叉，如酌情宣合降、润合涩等，但不可倒置，尤忌为求速效而竟用收涩。
医嘱禁忌
1.忌绝对静卧在治疗咳嗽期间应嘱患者减少发声，避免大声说话，但应避免给患者造成误解，使其因畏惧咳嗽之苦而不敢活动。某些情况下(如肺不张术后)，应鼓励病人定期、主动、有效地咳嗽，配合深呼吸，以利恢复。
2.忌无故吸氧除非有确切依据证明低氧血症的存在，大多数咳嗽不需氧疗。应纠正部分患者“吸氧有益无害”的认识，如确需吸氧应注意以下几个问题:①若出现咳嗽加重，胸骨后灼痛，深呼吸时明显，应高度怀疑氧中毒。除非必须，避免高浓度(35%以上)给氧，防止氧中毒与二氧化碳麻醉。②长期氧疗应注意防止鼻粘膜损伤，可将鼻导管改为气管导管、贮氧导管和脉冲给氧。③避免使用未经充分湿化的氧，防止气道分泌物粘稠造成引流不畅。④嘱防火安全。
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3.忌吸烟有吸烟史者务必嘱其戒烟。吸烟的害处不仅在于对呼吸道的慢性刺激和直接毒性，还会增加对过敏原的敏感性，抑制机体的细胞免疫功能，从而增加继发感染的机会，导致疾病反复发作不愈。戒烟6周后才会见效，应向患者说明戒烟的意义。
4.忌只用祛痰药不告知体位配合在使用祛痰药时，应嘱患者取正确体位，以助引流排痰。配合体位引流应在两餐之间，若出现心悸、气促应停止。对大量咳痰或年老体弱者，呼吸治疗措施必须引入，必要时还应配合吸引技术，否则不仅影响祛痰药的效果，还会有窒息之虞。
5.忌避寒取暖许多患者误以为温暖环境能防止咳嗽复发，为图暂时的舒服而避寒取暖。实际上咳嗽治愈后应嘱患者进行耐寒锻炼，只是应注意循序渐进。从夏天开始冷水浴，自面部起逐渐至颈部、四肢乃至全身，坚持到冬季时如不能耐受，至少应保持冷水擦鼻部，这样才能真正起到防止感冒、防止咳嗽复发的作用。
6.忌食辛甘肥咸之品治疗期间应嘱患者少吃辛辣刺激与肥甘咸腻之物，适当增加水分，否则会助湿生痰，造成疾病缠绵不愈甚至变生他患。, http://www.100md.com(张纾难)