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中西医结合诊治慢性乙型肝炎⑥
http://www.100md.com 2003年1月23日 《中国中医药报》 第1890期
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    利湿祛湿:应用利湿祛湿之品,根据病情、发病季节、湿邪所在之部位而分别选用。

    (1)芳香化浊:用于夏季湿阻中焦,或湿邪弥散三焦,如藿香、佩兰、陈皮、菖蒲、厚朴之类。常用的方剂如平胃散、三仁汤、甘露消毒饮等。

    (2)燥湿:主要用于湿困脾阳、湿重型黄疸或寒湿困脾(常与温药同用),如苍术、厚朴、陈皮、白术等,常用方剂如平胃散。素体脾虚、小便不利者可用五苓散。

    (3)淡渗利湿:主要用于湿热弥散,如车前草、泽泻、茯苓、滑石、连翘、白茅根等。病人临床情况错综复杂,因此常常需几类利湿药合并应用,或者几个方剂套用。例如夏季病毒性肝炎,或者夏季发病持续日久湿邪未清,既有湿热之邪弥散三焦,又有热重,可用三仁汤合甘露消毒饮为治,收效很好。

    (4)用利湿药物应注意,不宜太辛燥,对于病毒性肝炎有脾虚者以辛开湿化较好。不过辛温又能助热伤阴,故应适当配以清热滋阴之品。此外,根据中医有关气行则血行、血行则水行的道理,利湿时应当加入活血行气药物,以增强利湿作用。
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    在应用清利法时,苦寒药不宜太多,以免损害胃气而郁遏脾阳,反而不利于湿热的清除,总之宜甘寒而不宜苦寒。

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    调理脾胃:脾胃失调是慢性肝炎病人常见的病象,常有纳差、厌油、脘腹胀满、肠鸣、便溏等脾胃运化功能失调及虚损症状。这些症状往往贯穿于病程始终,并与病情波动有一致关系。因此调理脾胃是治疗慢性肝炎重要的治法之一。这一治法则包括健脾运脾、调和肝胃。

    慢性肝炎最基本的治法是健运脾胃,包括健脾与运脾两端。早期湿热较重以运脾为主,后期脾虚病状较突出,当以补脾为主。慢性肝病肝郁脾虚症中,表现为脾阴虚者不乏其例,纳少便难,食后脘胀,口咽干燥而不思饮,倦怠无力,肌肉消瘦,舌淡红少苔,脉弦细或脉数,此乃脾津不足、化源匮乏、精微不布所致,当以养脾阴为治。

    常用药物:脾气虚者,CAH轻度可用党参;中、重度用黄芪(有高血压、门脉高压者用炙黄芪)均可用;便溏可用苍术、炒苡仁;消化不良可用生山楂,法张仲景“肝之病,补用酸”之名训及张锡纯“山楂,味至酸,微甘性平,皮赤肉红黄,故善入血分为化瘀主药,化瘀不伤新血,开郁气而不伤正气”之说。此外,慢性肝炎属脾胃有积,山楂具有消食运脾作用,味虽酸而不敛,是治疗慢性肝炎有价值的药物。本品还具有很好的降ALT作用;所以在健脾之中加入山楂一药兼收多效,值得选用。但有烧心反酸者不宜用。慢性肝炎经胃镜检查确认有浅表性胃炎者达到80%左右,这类病人胃酸多,按中医辨证属肝郁横逆犯胃,当用吴茱萸6g、黄莲10g,大多数一周左右烧心反酸症状可消失。若有大便频数,便后下坠,此为门脉高压导致下痔静脉曲张而刺激直肠所致。中医认为此乃大肠气虚,.肛坠不收,笔者体会因此症时有气虚、气滞、血瘀,故升麻与黄芪、川芎、木香并用,疗效极好。若有脾阴虚,则可用白芍等益脾润脾之品
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    调理脾胃用药应注意用药的双重作用,例如:有些药物有健脾补脾之功,但也有滋腻作用,如大枣,古有“腹满去大枣”之说;有的有壅滞作用,如白术用之不当,常加重胃脘胀满,党参、黄芪之类亦可出现气滞,因此补脾应使补而不滞,处方中应加入适量行气药。若脾虚而以腹胀为主要表现,应先理气,而后补脾。莱服子具有较强的行气作用,病人服后排气多,腹部舒适,但有胃脘空虚感。

    其次,在补气中应防止助邪,有些病人表现为正虚邪实,补益之中可能会助长其邪势,此时应适当配入祛邪之品。

    此外,健脾益气之中还应注意配伍化湿、渗湿、利湿之品;也应配入具有运脾消导的药物;对于有脾胃不和者亦应注意和胃;对于有胃阴不足者应配入甘凉濡润之品(如麦冬、石斛、白扁豆)以养胃阴。对于有脾阴虚或脾肾阳虚者在应用温阳药时,要注意防止肝阴内耗转为肝脾两虚,若出现这种情况可用归芍六君子汤。⑥, http://www.100md.com(汪承柏教授)
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