临床病例讨论：反复口腔、外阴溃疡
病历摘要
患者女性，38岁。因反复口腔、阴部溃疡8个月入院。
患者2002年初无明显诱因右唇内侧出现一直径4 mm的痛性溃疡，反复加重，3月在外院行活检，病理示化脓性肉芽肿，局部抗感染治疗，症状无改善。5月出现口角、舌尖、舌根、咽周、外阴多发痛性溃疡，表面有脓白苔；头皮、左手腕桡侧数个红色丘疹，丘疹中间有破溃、黄色分泌物，并有结痂、脱屑和轻度瘙痒，无疼痛。双手近端指间关节(PIP 1～5)疼痛，自觉轻微肿胀，无明显晨僵，1个月后自行缓解。遇冷双侧大腿出现斑疹，数分钟后可自行缓解。7月左眼角外侧出现红色斑疹。7月18日在我院门诊查血沉(ESR) 70 mm/1h，C反应蛋白(CRP)(-)，抗核抗体(ANA)-类风湿因子RF(-)，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)(-)。无结膜炎，视力无下降，针刺部位无异常。可疑白塞(Behcet)综合征收入院。
, 百拇医药 入院查体 T 36.8℃，BP 110/70 mmHg。头皮可见数个红色丘疹，中间有结痂、脱屑，无触痛；左手腕桡侧见一红色丘疹，可刮出大量皮屑；口腔可见多个小溃疡，右侧大阴唇见三个微微隆起的小扁平皮疹，中间有溃疡；左眼角外上侧、右口角见红色充血性斑疹。心肺腹(-)。无颈静脉充盈，双侧桡动脉、足背动脉搏动有力。
诊治经过 入院后查血常规WBC 10.43×109/L，GR 73.9%；尿常规LEU 15/μk； ESR72 mm/1h，CRP-，蛋白电泳 γ 26.9%，IgG 21.60g/L，IgM3.18g/L；NA弱阳性 180，抗ds-DNA(-)，ENA(-)，ANCA(-)。针刺反应(20号针头)(-)。眼科会诊：双眼大致正常。考虑不典型Behcet 综合征，性传播性感染不除外。查抗人类免疫缺陷病毒HIV-Ab(-)，快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)(+)，梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)(+)。梅毒诊断明确，遂予青霉素G钠80万单位/日肌注治疗，溃疡逐渐愈合，皮疹消退。
, 百拇医药
病例讨论
该病人以复发性口腔溃疡、外阴溃疡为主要表现，同时伴有皮肤病变、关节疼痛，结合其性别、发病年龄，带有较强的免疫色彩，容易使人想到白塞综合征。
目前诊断白塞综合征多采纳1989年国际白塞综合征研究小组制定的标准：主要标准 反复口腔溃疡；次要标准 ① 反复外阴溃疡 ② 眼病③皮肤病变 ④ 针刺反应阳性；有主要标准+2条次要标准即可诊断。
该病人梅毒似乎也已达白塞综合征的诊断标准。因此对溃疡、皮疹的观察非常重要，该病人的口腔溃疡为不典型的阿弗它溃疡，而外阴溃疡实际上是硬下疳；不能单凭口腔及外阴溃疡诊断白塞综合征，血管炎改变如虹膜睫状体炎和针刺反应以及其他血管受累的证据对Behcet 综合征的诊断很重要。如无血管炎表现，应考虑其他疾病，如感染的可能，特别是梅毒、艾滋病等性传播疾病。
, http://www.100md.com 梅毒是由苍白螺旋体引起的慢性性传播疾病，主要通过性接触传染，也可通过胎盘传给下一代。苍白螺旋体在体外不易生存。病人是梅毒唯一的传染源。
获得性梅毒平均潜伏期约3周，整个病程分三期；一期梅毒主要症状是硬下疳，为稍高出皮面的圆形或椭圆形丘疹，边缘清楚，触之有软骨样感觉，表面可形成浅溃疡，含大量螺旋体，传染性强，一个月后可自愈；二期梅毒一般在硬下疳发生后1～2月，皮疹形态多样，手足的玫瑰疹、外阴扁平湿疣较为特异，可以有骨膜、关节、眼、神经的损害；三期梅毒常见损害有结节性梅毒疹、树胶样肿、近关节结节、心血管梅毒、神经梅毒。二期与三期梅毒无严格分界。
梅毒的分期
获得梅毒(后天)
胎传梅毒(先天)
早期(病期<2年)
, http://www.100md.com
早期(年龄<2岁)
一期 硬下疳
二期 早发、复发
早期潜伏
晚期(病期>2年)
晚期(病龄>2年)
皮肤黏膜骨梅毒
皮肤黏膜骨梅毒
心血管梅毒
心血管梅毒(少见)
神经梅毒
神经梅毒(少见)
, 百拇医药
晚期潜伏
先天潜伏
诊断梅毒的主要方法是梅毒血清反应，分两大类：一类为非梅毒螺旋体抗原血清试验(类脂质血清反应)，以心磷脂作抗原，敏感性高，特异性差，作为梅毒的初筛试验。另一类为梅毒螺旋体抗原血清试验，以活的或灭活的梅毒螺旋体作抗原，敏感性及特异性均高，用作证实试验，感染过的患者试验结果均阳性，不能用来观察疗效。治疗梅毒首选青霉素，青霉素过敏者可选用四环素或红霉素代替。根据梅毒的分期决定药物的疗程和剂量。
点评
近年，性传播疾病不断增多，在口腔、外阴溃疡的鉴别诊断中要考虑到性传播疾病的可能。我院风湿免疫科曾收治2例以白塞综合征入院、后证实为艾滋病的患者。因白塞综合征需使用激素和免疫抑制剂，一旦误诊误治，会引起感染的播散。白塞综合征无特异性抗体，增加了鉴别诊断难度，但只要想到性传播疾病，大部分病人可通过血清学得到证实。, http://www.100md.com(赵林 朱铁山 李军 赵岩)
患者女性，38岁。因反复口腔、阴部溃疡8个月入院。
患者2002年初无明显诱因右唇内侧出现一直径4 mm的痛性溃疡，反复加重，3月在外院行活检，病理示化脓性肉芽肿，局部抗感染治疗，症状无改善。5月出现口角、舌尖、舌根、咽周、外阴多发痛性溃疡，表面有脓白苔；头皮、左手腕桡侧数个红色丘疹，丘疹中间有破溃、黄色分泌物，并有结痂、脱屑和轻度瘙痒，无疼痛。双手近端指间关节(PIP 1～5)疼痛，自觉轻微肿胀，无明显晨僵，1个月后自行缓解。遇冷双侧大腿出现斑疹，数分钟后可自行缓解。7月左眼角外侧出现红色斑疹。7月18日在我院门诊查血沉(ESR) 70 mm/1h，C反应蛋白(CRP)(-)，抗核抗体(ANA)-类风湿因子RF(-)，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)(-)。无结膜炎，视力无下降，针刺部位无异常。可疑白塞(Behcet)综合征收入院。
, 百拇医药 入院查体 T 36.8℃，BP 110/70 mmHg。头皮可见数个红色丘疹，中间有结痂、脱屑，无触痛；左手腕桡侧见一红色丘疹，可刮出大量皮屑；口腔可见多个小溃疡，右侧大阴唇见三个微微隆起的小扁平皮疹，中间有溃疡；左眼角外上侧、右口角见红色充血性斑疹。心肺腹(-)。无颈静脉充盈，双侧桡动脉、足背动脉搏动有力。
诊治经过 入院后查血常规WBC 10.43×109/L，GR 73.9%；尿常规LEU 15/μk； ESR72 mm/1h，CRP-，蛋白电泳 γ 26.9%，IgG 21.60g/L，IgM3.18g/L；NA弱阳性 180，抗ds-DNA(-)，ENA(-)，ANCA(-)。针刺反应(20号针头)(-)。眼科会诊：双眼大致正常。考虑不典型Behcet 综合征，性传播性感染不除外。查抗人类免疫缺陷病毒HIV-Ab(-)，快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)(+)，梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)(+)。梅毒诊断明确，遂予青霉素G钠80万单位/日肌注治疗，溃疡逐渐愈合，皮疹消退。
, 百拇医药
病例讨论
该病人以复发性口腔溃疡、外阴溃疡为主要表现，同时伴有皮肤病变、关节疼痛，结合其性别、发病年龄，带有较强的免疫色彩，容易使人想到白塞综合征。
目前诊断白塞综合征多采纳1989年国际白塞综合征研究小组制定的标准：主要标准 反复口腔溃疡；次要标准 ① 反复外阴溃疡 ② 眼病③皮肤病变 ④ 针刺反应阳性；有主要标准+2条次要标准即可诊断。
该病人梅毒似乎也已达白塞综合征的诊断标准。因此对溃疡、皮疹的观察非常重要，该病人的口腔溃疡为不典型的阿弗它溃疡，而外阴溃疡实际上是硬下疳；不能单凭口腔及外阴溃疡诊断白塞综合征，血管炎改变如虹膜睫状体炎和针刺反应以及其他血管受累的证据对Behcet 综合征的诊断很重要。如无血管炎表现，应考虑其他疾病，如感染的可能，特别是梅毒、艾滋病等性传播疾病。
, http://www.100md.com 梅毒是由苍白螺旋体引起的慢性性传播疾病，主要通过性接触传染，也可通过胎盘传给下一代。苍白螺旋体在体外不易生存。病人是梅毒唯一的传染源。
获得性梅毒平均潜伏期约3周，整个病程分三期；一期梅毒主要症状是硬下疳，为稍高出皮面的圆形或椭圆形丘疹，边缘清楚，触之有软骨样感觉，表面可形成浅溃疡，含大量螺旋体，传染性强，一个月后可自愈；二期梅毒一般在硬下疳发生后1～2月，皮疹形态多样，手足的玫瑰疹、外阴扁平湿疣较为特异，可以有骨膜、关节、眼、神经的损害；三期梅毒常见损害有结节性梅毒疹、树胶样肿、近关节结节、心血管梅毒、神经梅毒。二期与三期梅毒无严格分界。
梅毒的分期
获得梅毒(后天)
胎传梅毒(先天)
早期(病期<2年)
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早期(年龄<2岁)
一期 硬下疳
二期 早发、复发
早期潜伏
晚期(病期>2年)
晚期(病龄>2年)
皮肤黏膜骨梅毒
皮肤黏膜骨梅毒
心血管梅毒
心血管梅毒(少见)
神经梅毒
神经梅毒(少见)
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晚期潜伏
先天潜伏
诊断梅毒的主要方法是梅毒血清反应，分两大类：一类为非梅毒螺旋体抗原血清试验(类脂质血清反应)，以心磷脂作抗原，敏感性高，特异性差，作为梅毒的初筛试验。另一类为梅毒螺旋体抗原血清试验，以活的或灭活的梅毒螺旋体作抗原，敏感性及特异性均高，用作证实试验，感染过的患者试验结果均阳性，不能用来观察疗效。治疗梅毒首选青霉素，青霉素过敏者可选用四环素或红霉素代替。根据梅毒的分期决定药物的疗程和剂量。
点评
近年，性传播疾病不断增多，在口腔、外阴溃疡的鉴别诊断中要考虑到性传播疾病的可能。我院风湿免疫科曾收治2例以白塞综合征入院、后证实为艾滋病的患者。因白塞综合征需使用激素和免疫抑制剂，一旦误诊误治，会引起感染的播散。白塞综合征无特异性抗体，增加了鉴别诊断难度，但只要想到性传播疾病，大部分病人可通过血清学得到证实。, http://www.100md.com(赵林 朱铁山 李军 赵岩)