一过性脑缺血发作，是否应该重新定义?
美国斯坦福大学医学院的Akbers最近在《新英格兰医学杂志》撰文指出，一过性脑缺血发作(TIA)的定义及为其所作的基本假设都已经过时很长时间，已不再符合当前的脑缺血概念，当前使用的定义给医师和病人都造成不少误导，延误了病人的最佳治疗时机，给病人带来了严重不良影响。重新定义TIA已成为当务之急。(N Engk J Med 2002；347∶1713-6. November 21 2002.)
一、传统TIA定义
传统TIA的定义是：TIA是一种突发的局灶性神经功能缺陷，持续时间不超过24小时，推测由血管原因所致，症状局限于由某一支动脉供血的大脑区域或眼部。典型症状包括：偏瘫，偏身感觉异常，构音障碍，吞咽困难，复视，口周麻木，失衡和单眼失明。
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这个定义基于下列假设：脑缺血发作时间短，能快速缓解，症状只为一过性，无永久性脑损害。与此相反，人们认为缺血性卒中可引起脑实质的永久损害。TIA与卒中是两种临床表现非常相似的急症，两者之间只根据症状难以鉴别。过去一直依据症状持续时间是否超过24小时来区分。但这种区分方法经常是不可靠的。
这种基于时间的TIA定义最早出现于20世纪50年代，在1975年被美国卫生研究院的疾病分类标准采用，至今被广泛引用。在形成定义当时，几乎没有任何神经学诊断的手段，因此，人们不可能对是否存在脑实质损伤做出评估。另外，当时对急性卒中也没有有效的治疗方法和预防方法。因此，人们尚未充分意识到要在卒中症状发生后数分钟或数小时内开始进行治疗。
随着计算机体层摄影检查(CT)、磁共振成像检查(MRI)、正电子发射体层摄影检查(PET)和其他影像学检查技术的广泛应用，有关TIA的认识取得了巨大进展。
二、症状持续时间的最新证据
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绝大多数TIA实际上都在60分钟内缓解，这些缓解大多发生在30分钟内。在症状超过1小时的病人中，24小时内完全缓解者尚不到15%。明显缺血性局灶神经功能缺陷，不能在1小时内完全缓解或不能在3小时内迅速改善者，只有2%能在24小时内完全缓解。因此，发作持续时间超过1小时的大部分病人都为不同程度的卒中。
新型MRI检查证实，大量TIA病人都有永久的缺血性脑损伤。其中半数病人在随访性影像学检查中可发现梗死证据。TIA症状持续时间越长，影像学检查发现的梗死表现越明显。缺血性脑损伤的转归取决于大脑低灌注的严重程度和持续时间。在TIA发作后，永久性脑损害不是一个全有或全无的现象。有一个连续渐变过程，轻度发作时不引起神经元死亡，中度发作时可引起单个神经元损失，而严重发作时可引起脑梗死。
三、传统TIA定义的缺陷
在传统TIA定义的影响下，无论是医疗专业人员还是普通大众，都认为TIA是一种良性疾病，而卒中是一种严重疾病，因此对TIA未给予足够重视。上述这种观点实际上是完全错误的。卒中和TIA都是与脑缺血相关的严重疾病。这两种情况都标志着病人当前或不久将发生严重失能，并有发生死亡的高度危险。
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对于正在发生的缺血发作，尚没有办法可以立即确定该事件是TIA还是卒中。以24小时界限作为TIA的诊断标准时，面对出现卒中症状的病人，是否给予治疗，医师可能会迟疑不决，可能会坐观等待数小时，希望症状能在24小时内自行缓解，而不是积极地对病人进行诊断评估和治疗干预。其结果是，大量治疗被延误，并使急性卒中的疗效和病人的转归受到极大影响。
四、Akbers提出的新定义
作者提出了一种新的TIA定义。作者认为，诊断为TIA的病人必须在受累脑区或视网膜中没有急性梗死的客观证据。采用这种新定义后，TIA/卒中的区分办法与心绞痛/心肌梗死的区分方法相似。心绞痛是心肌缺血的症状，通常持续时间很短，也可能很长，但必须没有心肌梗死。如果有心肌损害的客观证据，则诊断为心肌梗死。根据这种新的定义，那些有局灶性一过性脑缺血症状的病人，如果检查发现有急性梗死病灶，则无论其临床症状的持续时间长短都不诊断为TIA，而是诊断为卒中。
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TIA的新定义： TIA是短时间发作的神经功能障碍，由局灶性脑或视网膜的缺血所致，临床症状持续时间一般不超过1小时，并且没有急性梗死的证据。如果临床症状持续存在，并有与梗死相符的特征性影像学异常，则诊断为卒中。
五、新定义的优点
作者提出的这种新定义与当前使用的传统定义相比有许多优点，总结于表1。
表1.
当前使用的和作者提议的TIA定义的特征
当前使用的定义(以时间为依据)
作者提议的定义(以组织改变为依据)
以24小时的时间界限为依据
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以是否存在生物学终点为依据
认为一过性缺血发作是良性的
表明一过性缺血症状可引起永久性脑损伤
根据时间过程而不是病理生理学做出诊断
鼓励使用神经学诊断试验来确定脑损伤及其原因
使急性脑缺血干预发生延误
有利于及时进行急性脑缺血干预
不能准确地预测是否存在缺血性脑损伤
能更准确地反映是否存在缺血性脑损伤
与心绞痛/心肌梗死的区分方法不一致
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与心绞痛/心肌梗死的区分方法一致
新定义特别指出要排除急性梗死，这样就能更明确地区分出TIA与卒中。
六、新定义的临床应用
根据这种新定义，一个持续时间为2小时、引起小范围脑梗死的临床发作将被诊断为卒中而不是TIA，而没有急性梗死证据(由于未进行影像学检查或者影像学研究的结果阴性)的相同发作将被诊断为TIA。
作者提议，对出现急性脑缺血症状的病人应紧急进行脑影像学研究。脑影像学检查可确定急性梗死或以前发生的梗死，以及血管性原因(即动静脉畸形或动脉瘤)或非血管性原因(即肿瘤或硬脑膜下血肿)。如果病人有可能进行溶栓治疗，则最好行CT检查，因为CT可迅速排除脑出血。在确定是否有急性缺血性病变时，MRI的敏感性高于CT，但MRI目前尚未得到普及并且费用较高。作者建议，TIA症状消失后的病人，最好接受弥散加权MRI检查，如果没有MRI，则建议接受CT扫描。在诊断不能明确的情况下，最好邀请受过专门训练的神经科医师会诊。
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作者的最后结论是，急性脑缺血发作是一种内科急症。一过性症状并不能排除发生脑梗死的可能性。TIA新定义强调，当病人发生急性脑缺血症状时必须采取紧急行动。
如果病人出现TIA/卒中的症状，病人必须立即接受下列检查：
· 血液检测，评估血液凝固速度有多快；
· 心电图检查，确定病人有无心脏病发作或是否有心脏节律紊乱；
· 脑影像学检查，确定病人脑组织是否有损伤。
欢迎广大读者就此问题展开讨论，来信提供各种意见。, 百拇医药(清溪)