从痹病三个主症谈用药经验
“痹病”是风湿类疾病之总称，包括类风湿性关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨质增生及坐骨神经痛等疾病。其共同特征均以关节疼痛、肿胀、拘挛僵直为主证。其病因、病机均以风、寒、湿、热之邪外袭，气、血、痰、瘀内阻，导致经脉闭阻，凝涩不通，气血壅滞，痰瘀胶结，深入经隧骨骱，如油入面，难以化解，以致病情反复缠绵，施治颇感棘手，绝非一般祛风、散寒、燥湿、清热、通络、止痛之品所能奏效。且久痛多虚，久痛多瘀，久痛入络，久必及肾，故在治疗上需于常规辨治基础上，参用益肾培本、涤痰化瘀、钻透剔邪之品，庶可奏效。兹就疼痛、肿胀、僵直拘挛三个主证，结合临床实践，谈谈用药经验。
一、疼痛
疼痛是痹病最主要的症状之一，如果能够迅速缓解疼痛，则患者信心增强，病情易趋缓解。根据疼痛的临床表现，可分为风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛，此五者只是各有侧重，往往多是混杂证型，难以截然分开。
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1.风痛：其疼痛多呈游走状，走注无定，因“风者善行数变”之故。祛风通络以治其痛，是为正治。在辨治基础上，轻者可以加用独活，因《名医别录》谓其“治诸风，百节痛风，无问久新者”；《本草正义》称“独活为祛风通络之主药，……能宣通百脉，调和经络，通筋骨而利机关，……故为风痹痿软诸大证必不可少之药。”本品确有镇痛、抗炎镇静、催眠之作用，用量以20～30g为佳，惟阴虚血燥者慎用，或伍以养血之品，始可缓其燥性。或用海风藤30～45g亦佳，以其善解游走性之疼痛。重证则宜选用蕲蛇，《玉楸药解》谓其“通关透节，泄湿驱风”；《本草纲目》称其“内走脏腑，外彻皮肤，无处不到也”。本品透骨搜风之力最强，乃“截风要药”。不仅善于祛风镇痛，而且具有促进营养神经的磷质产生之功，对拘挛、抽搐、麻木等症有缓解改善作用；还能增强机体免疫功能，使抗原、抗体的关系发生改变，防止组织细胞进一步受损，促使痹证病情之稳定，提高疗效。以散剂效佳，每次2g，1日2次，如入煎剂需用10g。
2.寒痛：因寒邪内阻经脉而致之疼痛，临床最为多见，受寒加剧，得温稍舒，治宜温经散寒，而止其痛。川乌、草乌、附子、细辛四味乃辛温大热之品，善于温经散寒，宣通痹闭，而解寒凝。川乌、草乌、附子均含乌头碱，有大毒，一般多制用，每日15～30g；生者应酌减其量，并先煎1小时，以减其毒。细辛可用8～15g，有人曾报道用60～120g，未见毒副作用，可能与地域、气候、体质有关，仍宜慎重为是。或用穿山龙30g，徐长卿15g，亦有祛寒止痛作用。
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3.湿痛：痛处有重着之感，肌肤麻木。治当健脾化湿，参用温阳之品。湿去络通，其痛自已。生白术45g，苍术15g，熟苡仁30g，制附子15g，具有佳效。或用钻地风、千年健各30g，善祛风渗湿，疏通经脉，以止疼痛。
4.热痛：多见于痹证急性发作期，或邪郁已久而化热者，其关节红肿热痛，得凉稍舒，伴见发热、口干、苔黄、脉数等一派热象。常规用药收效不著时，加用羚羊角粉0.6g，分2次吞，可以奏效。黄宫绣《本草求真》明确指出：“历节掣痛，羚羊角能舒之”。用山羊角或水牛角30g亦可代用。关节红肿热痛，如仍不解者，可服用“犀黄丸”，当能挫解。同时外用“芙黄散”(生大黄、芙蓉叶各等分研细末)以冷茶汁调如糊状，取纱布涂敷患处，每日1换；或用鲜凤仙花茎叶(透骨草)捣拦外敷亦佳，可以加速消肿止痛，缩短疗程。
5.瘀痛：久痛多瘀，凡顽痹久治乏效，关节肿痛，功能障碍，缠绵不愈者，多是病邪与瘀血凝聚经隧，胶结难解，即叶天士所云“络瘀则痛”是也。常规用药，恒难奏效。必须采取透骨搜络、涤痰化瘀之品，始可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀，以蠲肿痛。而首选药品，则以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蚕、天南星、白芥子之属最为合拍。其中虫类药之殊效已为众所周知，唯天南星之功，甚值一提：生天南星苦辛温有毒，制则毒减，能燥湿化痰，祛风定惊，消肿散结，专走经络，善止骨痛，对各种骨关节疼痛，具有佳效。《神农本草经》之“治筋痿拘缓”，《开宝本草》之“除麻痹”，均已有所启示。就类风湿性关节炎来说，其基本病变是滑膜炎，在体液免疫异常方面，滑膜组织有大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及肥大细胞等集聚；类风湿因子无论是IgM、lgG、IgA，都大多在关节内部产生，这些病理变化，似与痰瘀深结经隧骨骱之机理，相为吻合，前贤指出南星专止骨痛，是很有深意的。其用量制南星可用15～30g。
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二、肿胀
“湿胜则肿”，此为关节肿胀形成之主因。早期可祛湿消肿，但久则由湿而生痰，终则痰瘀交阻，肿胀僵持不消，必须在祛湿之时，参用涤痰化瘀，始可奏效。通常而言，“伤科治肿，重在化瘀；痹证治肿，重在祛湿”。二法同时并用，相得益彰，可提高疗效。
肿胀早期，常用二妙、防已、泽泻、泽兰、土茯苓等。中后期则需参用化痰软坚的半夏、南星、白芥子和消瘀剔邪的全蝎、地鳖虫、乌梢蛇等。此外，七叶莲长于祛风除湿，活血行气，消肿止痛，并有壮筋骨之效。又刘寄奴、苏木、山慈姑均擅消骨肿，亦可选用。
三、僵直拘挛
僵直、拘挛乃痹病晚期之象征，不仅疼痛加剧，而且功能严重障碍，有时生活不能自理，十分痛苦。此时均应着重整体调治，细辨其阴阳、气血、虚实、寒热之偏颇，而施以相应之方药。
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凡关节红肿僵直，难以屈伸，久久不已者，多系毒热之邪与痰浊瘀血混杂胶结，在清热解毒的同时，必须加用豁痰破瘀、虫蚁搜剔之品，方可收效。药如山羊角、地龙、蜂房、蜣螂虫、水蛭、山慈姑等，能清热止痛，缓解僵挛，如肢节拘挛较甚者，还可加蕲蛇、山甲、僵蚕等品。如属风湿痹痛而关节拘挛者，应重用宽筋藤，一般可用30～45g。偏寒湿者，重用川乌、草乌、桂枝、附子、鹿角片等。此外，青风藤、海风藤善于通行经络，疏利关节，有舒筋通络之功，与鸡血藤、忍冬藤等同用，不仅养血通络，且能舒挛缓痛。伴见肌肉萎缩者，重用生黄芪、生白术、熟地黄、蜂房、石楠藤，并用蕲蛇粉，每次3g，1日2次，收效较佳。
以上诸证在辨治时，均需参用益肾培本之品，药如熟地黄、仙灵脾、仙茅、淡苁蓉、补骨脂、鹿角片、鹿衔草等，始可标本同治，提高疗效。
(南通市中医医院主任医师、南京中医药大学兼职教授 朱良春), 百拇医药
一、疼痛
疼痛是痹病最主要的症状之一，如果能够迅速缓解疼痛，则患者信心增强，病情易趋缓解。根据疼痛的临床表现，可分为风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛，此五者只是各有侧重，往往多是混杂证型，难以截然分开。
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1.风痛：其疼痛多呈游走状，走注无定，因“风者善行数变”之故。祛风通络以治其痛，是为正治。在辨治基础上，轻者可以加用独活，因《名医别录》谓其“治诸风，百节痛风，无问久新者”；《本草正义》称“独活为祛风通络之主药，……能宣通百脉，调和经络，通筋骨而利机关，……故为风痹痿软诸大证必不可少之药。”本品确有镇痛、抗炎镇静、催眠之作用，用量以20～30g为佳，惟阴虚血燥者慎用，或伍以养血之品，始可缓其燥性。或用海风藤30～45g亦佳，以其善解游走性之疼痛。重证则宜选用蕲蛇，《玉楸药解》谓其“通关透节，泄湿驱风”；《本草纲目》称其“内走脏腑，外彻皮肤，无处不到也”。本品透骨搜风之力最强，乃“截风要药”。不仅善于祛风镇痛，而且具有促进营养神经的磷质产生之功，对拘挛、抽搐、麻木等症有缓解改善作用；还能增强机体免疫功能，使抗原、抗体的关系发生改变，防止组织细胞进一步受损，促使痹证病情之稳定，提高疗效。以散剂效佳，每次2g，1日2次，如入煎剂需用10g。
2.寒痛：因寒邪内阻经脉而致之疼痛，临床最为多见，受寒加剧，得温稍舒，治宜温经散寒，而止其痛。川乌、草乌、附子、细辛四味乃辛温大热之品，善于温经散寒，宣通痹闭，而解寒凝。川乌、草乌、附子均含乌头碱，有大毒，一般多制用，每日15～30g；生者应酌减其量，并先煎1小时，以减其毒。细辛可用8～15g，有人曾报道用60～120g，未见毒副作用，可能与地域、气候、体质有关，仍宜慎重为是。或用穿山龙30g，徐长卿15g，亦有祛寒止痛作用。
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3.湿痛：痛处有重着之感，肌肤麻木。治当健脾化湿，参用温阳之品。湿去络通，其痛自已。生白术45g，苍术15g，熟苡仁30g，制附子15g，具有佳效。或用钻地风、千年健各30g，善祛风渗湿，疏通经脉，以止疼痛。
4.热痛：多见于痹证急性发作期，或邪郁已久而化热者，其关节红肿热痛，得凉稍舒，伴见发热、口干、苔黄、脉数等一派热象。常规用药收效不著时，加用羚羊角粉0.6g，分2次吞，可以奏效。黄宫绣《本草求真》明确指出：“历节掣痛，羚羊角能舒之”。用山羊角或水牛角30g亦可代用。关节红肿热痛，如仍不解者，可服用“犀黄丸”，当能挫解。同时外用“芙黄散”(生大黄、芙蓉叶各等分研细末)以冷茶汁调如糊状，取纱布涂敷患处，每日1换；或用鲜凤仙花茎叶(透骨草)捣拦外敷亦佳，可以加速消肿止痛，缩短疗程。
5.瘀痛：久痛多瘀，凡顽痹久治乏效，关节肿痛，功能障碍，缠绵不愈者，多是病邪与瘀血凝聚经隧，胶结难解，即叶天士所云“络瘀则痛”是也。常规用药，恒难奏效。必须采取透骨搜络、涤痰化瘀之品，始可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀，以蠲肿痛。而首选药品，则以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蚕、天南星、白芥子之属最为合拍。其中虫类药之殊效已为众所周知，唯天南星之功，甚值一提：生天南星苦辛温有毒，制则毒减，能燥湿化痰，祛风定惊，消肿散结，专走经络，善止骨痛，对各种骨关节疼痛，具有佳效。《神农本草经》之“治筋痿拘缓”，《开宝本草》之“除麻痹”，均已有所启示。就类风湿性关节炎来说，其基本病变是滑膜炎，在体液免疫异常方面，滑膜组织有大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及肥大细胞等集聚；类风湿因子无论是IgM、lgG、IgA，都大多在关节内部产生，这些病理变化，似与痰瘀深结经隧骨骱之机理，相为吻合，前贤指出南星专止骨痛，是很有深意的。其用量制南星可用15～30g。
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二、肿胀
“湿胜则肿”，此为关节肿胀形成之主因。早期可祛湿消肿，但久则由湿而生痰，终则痰瘀交阻，肿胀僵持不消，必须在祛湿之时，参用涤痰化瘀，始可奏效。通常而言，“伤科治肿，重在化瘀；痹证治肿，重在祛湿”。二法同时并用，相得益彰，可提高疗效。
肿胀早期，常用二妙、防已、泽泻、泽兰、土茯苓等。中后期则需参用化痰软坚的半夏、南星、白芥子和消瘀剔邪的全蝎、地鳖虫、乌梢蛇等。此外，七叶莲长于祛风除湿，活血行气，消肿止痛，并有壮筋骨之效。又刘寄奴、苏木、山慈姑均擅消骨肿，亦可选用。
三、僵直拘挛
僵直、拘挛乃痹病晚期之象征，不仅疼痛加剧，而且功能严重障碍，有时生活不能自理，十分痛苦。此时均应着重整体调治，细辨其阴阳、气血、虚实、寒热之偏颇，而施以相应之方药。
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凡关节红肿僵直，难以屈伸，久久不已者，多系毒热之邪与痰浊瘀血混杂胶结，在清热解毒的同时，必须加用豁痰破瘀、虫蚁搜剔之品，方可收效。药如山羊角、地龙、蜂房、蜣螂虫、水蛭、山慈姑等，能清热止痛，缓解僵挛，如肢节拘挛较甚者，还可加蕲蛇、山甲、僵蚕等品。如属风湿痹痛而关节拘挛者，应重用宽筋藤，一般可用30～45g。偏寒湿者，重用川乌、草乌、桂枝、附子、鹿角片等。此外，青风藤、海风藤善于通行经络，疏利关节，有舒筋通络之功，与鸡血藤、忍冬藤等同用，不仅养血通络，且能舒挛缓痛。伴见肌肉萎缩者，重用生黄芪、生白术、熟地黄、蜂房、石楠藤，并用蕲蛇粉，每次3g，1日2次，收效较佳。
以上诸证在辨治时，均需参用益肾培本之品，药如熟地黄、仙灵脾、仙茅、淡苁蓉、补骨脂、鹿角片、鹿衔草等，始可标本同治，提高疗效。
(南通市中医医院主任医师、南京中医药大学兼职教授 朱良春), 百拇医药