中医临床禁忌系列讲座：咯血
咯血是指喉部以下的呼吸道出血，经气道咳嗽而出者。凡痰中带有血丝、或痰血相兼、或纯血鲜红，均称为咯血。咯血既是一个独立的证候，又可是多种疾病中的一个症状，主要涉及西医学的支气管疾病，如支气管扩张症、支气管炎、支气管内膜结核、支气管肺癌等；肺部疾病，如肺结核、肺炎、肺部肿瘤、肺吸血虫病、肺栓塞等；心血管疾病，如左心衰竭、二尖瓣狭窄等；其他如血液病、钩端螺旋体病、结节性动脉炎等。大量咯血死亡率高，而痰中偶带血丝由于症状轻，容易被患者及医师忽视，因而必须引起重视。
诊断注意事项
1.忌不与吐血及口腔、咽、鼻出血相鉴别
咯血、呕血及口腔、咽、鼻出血最后均经口而出，不注意鉴别，容易导致误诊误治而贻误病情。咯血多血色鲜红，血中夹有泡沫或痰血相兼，咯血之前常有咳嗽、喉痒、胸闷等症状；呕血血色多呈咖啡色，常夹有食物残渣，大量呕血时亦可见鲜红色血，但大多呈黑色，且呕血之前多有胃肠道不适、疼痛、恶心等症状；口腔、咽部出血可见到出血部位，不难鉴别；鼻腔后部出血时容易误诊为咯血，在疑诊鼻腔后部出血时，应及时作鼻腔镜检查以确诊。
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2.忌根据出血量的多少来判断原发疾病的轻重
一般一日咯血量在100ml以下为小量咯血，100~300ml为中量咯血，300ml以上称为大咯血。大咯血病情急重，容易引起咯血窒息，死亡率高，必须引起重视。但临床上咯血量的多少与原发疾病的轻重并不完全一致，如肺癌病人以痰中带血或少量咯血为多见，因此，不能因为咯血量少而认为原发疾病轻。
3.忌忽视他脏致病，多从阴虚燥热立论，忽视其他病理机制
咯血总由肺络受损所致，病位在肺，临床辨证，常常容易局限于从肺分析，而忽视从脉症综合分析来明确病变所在脏腑，如木火刑金、肝火上逆犯肺，肾水不足、肺失滋润、致水亏火旺，均可导致肺络受损而咯血，其病变脏腑主要在肝、肾。另外，临床上咯血多以阴虚燥热为多见，在辨证时，亦常常偏执于从阴虚燥热立论，忽视其他病理机制，如气不摄血等可能。皆从肺、从阴虚燥热等常法考虑，有时抓不住疾病的本质。
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4.忌不亲自了解出血性状
对于咯血患者，医师首先应亲自观察咯出血液的性状，掌握第一手资料，不能只根据患者或家属的诉说来判断。在观察血液的性状时，应注意估计出血量，血液中是否夹有泡沫、痰液或食物残渣，如为大量鲜血，还要进一步观察大便的颜色，以初步明确出血部位及出血量，便于进一步选择有针对性的检查。
5.忌忽视病史、症状及必要的辅助检查
①痰液的性状：对于咯血患者，医师一般会注意了解血液的性状，而往往忽视观察痰液的性状。对痰液性状的观察，有助于疾病的诊断。咯血伴有大量脓痰，多见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核，典型时将24小时痰液静置后可分为3层：上层为泡沫、中层为粘液、下层为脓及坏死组织。粘液性痰多见于支气管炎、肺炎，浆液性痰多见于肺瘀血、肺水肿，鲜红血丝痰多见于结核病初期或病灶扩散期，粉红色浆液痰多见于肺水肿，铁锈色痰多见于肺炎、肺梗塞，棕褐色痰多见于肺瘀血等。咯血患者的痰液多呈血腥味，晚期恶性肿瘤患者的痰液多呈恶臭味。
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②年龄：青少年咯血多见于肺结核、支气管扩张症，二者均可出现反复咯血。肺结核患者常伴有反复发作或迁延不愈的咳嗽、咯痰，或呼吸道感染而抗感染疗效不理想，可有长期低热、潮热、盗汗等症状；支气管扩张症则咳大量脓性痰，典型痰液为分层痰。结合X线胸片一般有助于二者的鉴别，但临床上诊断肺结核X线胸片存在多变因素，尤其是病变部位位于非好发部位或分布不典型时，X线胸片诊断比较困难；支气管扩张症亦约有10%的患者X线胸片无异常改变。在疑诊上述疾病而X线胸片又不支持时，应进一步行有关检查，如胸部CT、支气管镜、支气管造影等。中老年人咯血且过去健康状况良好者，应警惕支气管肺癌的可能，对于中老年人中有长期吸烟史的男性患者容易受到重视，但近年来40岁以后不吸烟的女性患者肺癌的发病率明显增加，应予重视。另外，老年人中肺结核的患病率或复发率有升高趋势，且有时从症状、体征、X线胸片表现与肺癌难以区分，必须进一步作胸部CT检查、痰结核菌检查及脱落细胞检查等，必要时可作支气管镜检查及活组织检查以明确诊断。
③发病：急性发病，伴发热、咳嗽、咯痰、偶有痰中带血者，多为急性气管-支气管炎、肺炎；伴高热、咳嗽、胸痛、咯吐大量粘液胶痰，有时痰中带血或中等量咯血者，多见于急性肺脓肿。慢性咳嗽、咯痰患者，偶有痰中带血者，多见于慢性支气管炎，而反复咯血者，多见于肺结核、支气管扩张症、肺癌、二尖瓣狭窄等。反复咯血伴咳嗽、呼吸困难，数周或数月后出现血尿、蛋白尿、肾功能衰竭者，多为肺出血-肾炎综合征，此病虽然少见，但病变进展迅速，预后差，本病以肺出血为首发症状者达80%。
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④既往史及个人史：在考虑因心脏疾病，如二尖瓣狭窄或左心衰竭引起的肺淤血、肺水肿时，应询问患者有无心脏病史，平时有无心悸胸闷、呼吸困难等症状；年幼时患麻疹、病毒性肺炎，此后长期反复咳嗽、咯痰、咯血者，应考虑支气管扩张症；一月内有疫区接触史，出现血痰或大量咯血，伴寒战、高热、全身酸痛者，应考虑钩端螺旋体病；到过肺吸血虫病流行区，有食生蟹、刺菇史，出现咳嗽、胸痛、痰中带血、气急、发热者，应考虑肺吸虫病。
⑤其他部位出血：咯血时伴身体其他部位出血者，应考虑血液病的可能，如血小板减少性紫癜、白血病等，须进一步行血液病方面的有关检查以确诊。
⑥其他：如咯血伴咳嗽、呼吸困难、关节病变、皮肤紫癜等症状者，应考虑肺血管炎的可能；因女性患者咯血与月经周期密切相关者，应考虑有无替代性月经的可能等。
6.警惕咯血窒息的发生大咯血窒息一旦发生，死亡率极高，因此，必须分析有无咯血窒息发生的可能，以便在咯血窒息发生时，能及时作出判断，及时救治。
①容易发生咯血窒息的可能因素：肺部广泛病变、肺功能低下者；严重的肺结核、支气管扩张、肺癌患者；慢性消耗性疾病，体质衰弱者；高度精神紧张者；体位不当，呈头高位、半卧位、坐位者。有上述因素的患者，医师应有高度的责任感，警惕咯血窒息的发生。
②咯血窒息的临床表现：咯血病人咯血突然中断或血液流出不畅，伴突发胸闷难忍、呼吸困难、烦躁紧张、颜面唇甲青紫、呼吸频率及深度改变、神志改变、二便失禁等。一旦有上述情况出现，必须及时救治。<未完待续>, 百拇医药(张纾难)
诊断注意事项
1.忌不与吐血及口腔、咽、鼻出血相鉴别
咯血、呕血及口腔、咽、鼻出血最后均经口而出，不注意鉴别，容易导致误诊误治而贻误病情。咯血多血色鲜红，血中夹有泡沫或痰血相兼，咯血之前常有咳嗽、喉痒、胸闷等症状；呕血血色多呈咖啡色，常夹有食物残渣，大量呕血时亦可见鲜红色血，但大多呈黑色，且呕血之前多有胃肠道不适、疼痛、恶心等症状；口腔、咽部出血可见到出血部位，不难鉴别；鼻腔后部出血时容易误诊为咯血，在疑诊鼻腔后部出血时，应及时作鼻腔镜检查以确诊。
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2.忌根据出血量的多少来判断原发疾病的轻重
一般一日咯血量在100ml以下为小量咯血，100~300ml为中量咯血，300ml以上称为大咯血。大咯血病情急重，容易引起咯血窒息，死亡率高，必须引起重视。但临床上咯血量的多少与原发疾病的轻重并不完全一致，如肺癌病人以痰中带血或少量咯血为多见，因此，不能因为咯血量少而认为原发疾病轻。
3.忌忽视他脏致病，多从阴虚燥热立论，忽视其他病理机制
咯血总由肺络受损所致，病位在肺，临床辨证，常常容易局限于从肺分析，而忽视从脉症综合分析来明确病变所在脏腑，如木火刑金、肝火上逆犯肺，肾水不足、肺失滋润、致水亏火旺，均可导致肺络受损而咯血，其病变脏腑主要在肝、肾。另外，临床上咯血多以阴虚燥热为多见，在辨证时，亦常常偏执于从阴虚燥热立论，忽视其他病理机制，如气不摄血等可能。皆从肺、从阴虚燥热等常法考虑，有时抓不住疾病的本质。
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4.忌不亲自了解出血性状
对于咯血患者，医师首先应亲自观察咯出血液的性状，掌握第一手资料，不能只根据患者或家属的诉说来判断。在观察血液的性状时，应注意估计出血量，血液中是否夹有泡沫、痰液或食物残渣，如为大量鲜血，还要进一步观察大便的颜色，以初步明确出血部位及出血量，便于进一步选择有针对性的检查。
5.忌忽视病史、症状及必要的辅助检查
①痰液的性状：对于咯血患者，医师一般会注意了解血液的性状，而往往忽视观察痰液的性状。对痰液性状的观察，有助于疾病的诊断。咯血伴有大量脓痰，多见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核，典型时将24小时痰液静置后可分为3层：上层为泡沫、中层为粘液、下层为脓及坏死组织。粘液性痰多见于支气管炎、肺炎，浆液性痰多见于肺瘀血、肺水肿，鲜红血丝痰多见于结核病初期或病灶扩散期，粉红色浆液痰多见于肺水肿，铁锈色痰多见于肺炎、肺梗塞，棕褐色痰多见于肺瘀血等。咯血患者的痰液多呈血腥味，晚期恶性肿瘤患者的痰液多呈恶臭味。
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②年龄：青少年咯血多见于肺结核、支气管扩张症，二者均可出现反复咯血。肺结核患者常伴有反复发作或迁延不愈的咳嗽、咯痰，或呼吸道感染而抗感染疗效不理想，可有长期低热、潮热、盗汗等症状；支气管扩张症则咳大量脓性痰，典型痰液为分层痰。结合X线胸片一般有助于二者的鉴别，但临床上诊断肺结核X线胸片存在多变因素，尤其是病变部位位于非好发部位或分布不典型时，X线胸片诊断比较困难；支气管扩张症亦约有10%的患者X线胸片无异常改变。在疑诊上述疾病而X线胸片又不支持时，应进一步行有关检查，如胸部CT、支气管镜、支气管造影等。中老年人咯血且过去健康状况良好者，应警惕支气管肺癌的可能，对于中老年人中有长期吸烟史的男性患者容易受到重视，但近年来40岁以后不吸烟的女性患者肺癌的发病率明显增加，应予重视。另外，老年人中肺结核的患病率或复发率有升高趋势，且有时从症状、体征、X线胸片表现与肺癌难以区分，必须进一步作胸部CT检查、痰结核菌检查及脱落细胞检查等，必要时可作支气管镜检查及活组织检查以明确诊断。
③发病：急性发病，伴发热、咳嗽、咯痰、偶有痰中带血者，多为急性气管-支气管炎、肺炎；伴高热、咳嗽、胸痛、咯吐大量粘液胶痰，有时痰中带血或中等量咯血者，多见于急性肺脓肿。慢性咳嗽、咯痰患者，偶有痰中带血者，多见于慢性支气管炎，而反复咯血者，多见于肺结核、支气管扩张症、肺癌、二尖瓣狭窄等。反复咯血伴咳嗽、呼吸困难，数周或数月后出现血尿、蛋白尿、肾功能衰竭者，多为肺出血-肾炎综合征，此病虽然少见，但病变进展迅速，预后差，本病以肺出血为首发症状者达80%。
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④既往史及个人史：在考虑因心脏疾病，如二尖瓣狭窄或左心衰竭引起的肺淤血、肺水肿时，应询问患者有无心脏病史，平时有无心悸胸闷、呼吸困难等症状；年幼时患麻疹、病毒性肺炎，此后长期反复咳嗽、咯痰、咯血者，应考虑支气管扩张症；一月内有疫区接触史，出现血痰或大量咯血，伴寒战、高热、全身酸痛者，应考虑钩端螺旋体病；到过肺吸血虫病流行区，有食生蟹、刺菇史，出现咳嗽、胸痛、痰中带血、气急、发热者，应考虑肺吸虫病。
⑤其他部位出血：咯血时伴身体其他部位出血者，应考虑血液病的可能，如血小板减少性紫癜、白血病等，须进一步行血液病方面的有关检查以确诊。
⑥其他：如咯血伴咳嗽、呼吸困难、关节病变、皮肤紫癜等症状者，应考虑肺血管炎的可能；因女性患者咯血与月经周期密切相关者，应考虑有无替代性月经的可能等。
6.警惕咯血窒息的发生大咯血窒息一旦发生，死亡率极高，因此，必须分析有无咯血窒息发生的可能，以便在咯血窒息发生时，能及时作出判断，及时救治。
①容易发生咯血窒息的可能因素：肺部广泛病变、肺功能低下者；严重的肺结核、支气管扩张、肺癌患者；慢性消耗性疾病，体质衰弱者；高度精神紧张者；体位不当，呈头高位、半卧位、坐位者。有上述因素的患者，医师应有高度的责任感，警惕咯血窒息的发生。
②咯血窒息的临床表现：咯血病人咯血突然中断或血液流出不畅，伴突发胸闷难忍、呼吸困难、烦躁紧张、颜面唇甲青紫、呼吸频率及深度改变、神志改变、二便失禁等。一旦有上述情况出现，必须及时救治。<未完待续>, 百拇医药(张纾难)