医院和医保，不该发生的“别扭”
有人把医院和医保的关系比喻为矛和盾，是天生解不开的结。其实，医院和医保更像一条船的两支桨，谁也离不开谁。这条船承载的是群众利益，目标是以较小投入让参保人得到优质服务。
去年年底，网上披露了一则陕西省省级医院S因套取医疗保险金，还擅自单方面从2002年11月25日起暂停对西安市参保职工挂账，被取消定点资格的消息。
消息说，西安市医疗保险事业管理处下令：从2002年12月1日起，终止S医院为西安市参保人提供基本医疗服务。此举意味着，从这天开始，所有参保职工不得再到该院就医，否则发生的费用按非定点医疗机构就医对待，基本医疗保险金不予支付。
据了解，近两年只是个别小医院因违规被取消医保定点资格。取消省级医院的定点资格，其影响不啻投石入塘。
这个事件中是否“埋伏”着医院和医保之间需要捋顺的“结”？记者决定入陕采访，看个究竟。
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“同意了为什么不结算？”
在西安采访的日子里，许多人告诉记者，理清医院和医保之间的关系，是个非常棘手的难题。网上传播的这件“摘帽”风波，就是典型的例子。
记者在S医院接触的每一个医务人员都觉得医院很委屈，都有一肚子苦水要倾诉。记者见到了该院一直与医保部门接触的姜副院长，听他从头说起。
陕西省级的医保定点机构要收治三方面的患者：省社保局的参保人，西安市的参保人还有部分企业医保管理的参保人。这三方面的患者都有各自的医保主管部门，互相间没有从属关系。但是他们的政策发生变化都要反映到医保定点医院。
2002年年初，陕西省卫生厅和物价局重新修订医疗服务价格，医疗机构从7月1日开始执行调整后价格。省卫生厅下文，被批准升级的医院按新调整的级别收费。
S医院此间由二级医院升为三级医院。经审查，2002年8月30日，省卫生厅和省物价局一同下达了同意S医院按照三级医院收费标准收费的批复。
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“我们接到上级的批复后，就开始着手修改了医院信息系统千余个收费项目。同时又给陕西省和西安市劳动社会保障局提交报告，请他们同意我们医院对医保病人按三级医院的收费标准结算。”姜副院长说，“省社保局9月5日回了函，西安市社保局9月26日也回了函，都同意我们从9月1日起对医保病人就医按三级乙等医院标准结算，还要求医院及时办理医疗服务协议书的变更补签手续，并向参保职工做好宣传解释工作，保证医保服务和结算工作正常有序。”可没想到，这件事没那么简单，而且成为后来的隐患。
据姜副院长介绍，从9月开始，省医保经办部门对S医院就按三级医院的收费标准结算。但是到西安市医保的经办机构——西安市医保管理处结算时，却卡了壳。该处负责人一口咬定：S医院不能按三级医院结算，市社保局下发的同意按三级医院结算的文件，是一些干部不了解情况造成的!这样一来，医院立刻就有几百个与西安市医保管理处结算的病人不能结账了。
于是S医院的医保办主任开始三天两头找市医疗保险管理处的负责人协商，这位负责人就是那两句话。可是医院已经按照三级收费标准运行了好几个月，想掉头都没有余地了。
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11月18日，医院院长亲自出马。他找到医保管理处的这位负责人，然而交涉无望。院长回医院后，马上召开了院党委会，决定向上级反映这一问题。为避免问题越滚越多，同时决定，从11月25日起，医院暂停市医保病人的“挂账”。
停止挂账后的第10天，西安市医疗保险事业管理处给医院送达了《关于终止S医院定点医疗服务的协议的通知》(以下简称57号文)，以及《关于参加西安市城镇职工基本医疗保险人员禁止到S医院就医的通知》(以下简称58号文)。12月6日，西安市大大小小的媒体马上登出了S医院因违规被取消定点资格的消息。
医院有没有违规
记者问姜副院长：“58号文说，你们医院2002年多次违反规定，存在分解定额，套取医疗保险金，增加职工负担等问题，这些具体指什么？”
没想到，这些问题触到了姜副院长的“伤心处”：“我们医院连续两年被省社保局评为省直机关事业单位医疗保险定点医疗服务管理的先进集体。来我们医院就医的医保病人，2001年每天只有400多人，到了2002年增加到1100多人，如果我们有很多问题，能有这么多患者选择我们吗？”
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记者又问：“58号文直接点出医院在2002年9月27日医院因分解收费、套取医保经费被媒体曝光。这是怎么回事？”
姜副院长：“有一个晚期肺癌患者的家属向媒体投诉，一些媒体只听了一面之词，就把这件事登出去了。后来我们调查这件事时，那个患者家属说，文章的标题是媒体加上去的。
医生并没有像报纸上说的那样坏。”因为相关病案记录不够详细，所以医保管理处提出这个问题时，医院也拿不出有力的反驳证据。
从外人看，引起“摘帽”的根本原因就是医院单方面暂停对西安市医保病人挂账。按照常识，这样做势必会给参保病人就医带来麻烦，而且有损医保工作的正常运行。
“医院有没有想过先不暂停挂账，继续与市医疗保险管理处协商，再等等看呢？”记者再次提问。姜副院长说：“我们找得还少吗？我们等了将近三个月，医院没有从市医保管理处结回一分钱。我们要运转，要有药品为更多的患者服务，我们的损失谁来补？当时的情况是，我们接诊市医保的病人，接得越多，亏损就越大，如果医保办不解决问题，我们的出路只有一条——被拖垮，我们是不得已而为之呀!”
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医保有医保的理由
当来到这场风波的另一方——西安市医疗保险事业管理处后，记者听到了另一种解释。
该处是医疗保险的经办机构，管理西安市104万参保病人的医保费用筹集、支出和结算，还要管理百余家定点医院。记者几经努力，也未能采访到签发文件的当事人。医保管理处张亚敏副处长、办公室尹龙刚主任、监察科的王明亮科长接受了记者采访。
张亚敏告诉记者，医保制度推行之初，西安市定的支付比例较低，参保人和医院有些意见。这几年根据医保基金的收支情况，不断上调定额费用，像二级医院，2001年的住院定额是2690元，2002年调到2800元；三级医院也上调了近千元。由于医保部门没有一味地因为平衡基金而过多地限制医疗活动，经办机构与医院的关系也越来越融洽。
记者不明白，既然双方关系融洽，为什么S医院找到他们协商按三级医院结算时会遇到阻力。
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张亚敏给记者的答案是，当时虽然局里批准了这家医院按照三级乙等医院结算，但是管理处与医院签的协议是从2002年7月1日到2003年6月30日，协议还没到期是一个问题。另一个问题是，这次向市局提出申请的，不只是S医院一家，一共有30多家定点医疗机构，他们在S医院之后也陆续提出申请，这样局里就得重新考虑这件事，看是不是能到时间统一调整，统一补签协议。所以即使在局里同意的情况下，管理处一直就没有同意这家医院按三级结算。
等到什么时候才能给医院一个答复？他们没有给记者一个确切的答案。
谈到医院违规行为时，尹龙刚拿来几份手写的信件：“你看，这些是参保人写来的投诉信。听说医院要起诉我们，所以不便向你公布。不过，我们在通知里也提到了，媒体曝光了这家医院让一个80岁高龄的老人提前出院。据我们调查，医院的人还告诉家属，因为医保定额用完了，让病人回去后过几天再来住院，为了让老人能坚持治疗，最后家属只好花了900多元自费治疗。这件事的影响非常恶劣，我们接到了很多电话，还有外地的电话，都问我们，医院哪能这么做？”
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记者：“当时医保管理处是怎么处理这件事的？”
尹龙刚：“我并没有直接处理。但是我们去调查的同志回来说，媒体的报道是客观的。考虑到这家医院以前对参保人的服务还是不错的，所以我们没有采取强硬手段。只是提出，希望医院今后要规范化服务，善待医保病人。希望他们今后不要再出现类似的事情。”
当记者问及如何看待医院暂停挂账这件事时，张亚敏说：“11月18日中午，医院的一位副院长和医保科主任一起，给我们送来医院要停止对市医保病人挂账的公函。我当时就劝他们先别暂停挂账，请他们理解这次有30家医院提出申请，等我们会同市局医疗保险处研究后再决定，否则引起的后果医院要负责任的。”
尹龙刚接过话题说道：“医院从11月25日停止挂账后，很多参保人找到我们，问还能不能到他们医院看病，我们的电话都被打爆了，这种做法给患者带来了很多麻烦。局领导召开办公会经过集体研究，决定还是要维护以前同意他们按三级医院结算的文件的法律效应，但是我们还要加强定点医疗机构的管理，不能听任他们随意而为。因此，同意他们一段时间按三级结算，同时决定终止和他们的定点服务协议。”
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创伤难免
这场各说各的理的风波，就这样在双方的较劲中僵持着。在这种局面下，S医院就像一位医生形容的——发生了“瀑布效应”。“摘帽”消息被当地媒体“炒”得沸沸扬扬之后，在短短几天内到S医院就医的患者迅速减少，医院效益大幅滑坡。
医院停止挂账，是为了促成有关部门抓紧解决问题，但是，医保的强硬态度，使事情并没有向他们希望的方向发展。而马上见效的是，从12月6日开始，市医保的病人为能报销医药费，纷纷转向别的医院。按照以往的规律，这段时间是床位最紧张的时候，差不多每个病区都得加床，而现在医生和护士都清闲了。
无奈中，有些科室想出了优惠措施。在妇产科，记者见到一位刚做完腹腔镜手术的病人，她本来也打算转到别的医院，但是该科腹腔镜手术在西安知名度很高，她又不太愿意转到别处。最后科主任告诉她，如果还想继续治疗的话，科里免去她的2000元手术费。
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其实受影响的不只是医院的收入。
西安市医疗保险管理处去年12月1日再次下发了第61号文(即《关于取消S医院基本医疗保险服务协议后有关问题的通知》)，要求从12月1日起禁止参保人到该院就医，在该院住院的病人立即转往他院，心血管病人等病情稳定后再转院；血液透析的病人也要转往他院。一些参保单位接到通知后，纷纷放大复印张贴在本单位或职工宿舍区。
刚刚开始发展的医院经不起这样的折腾。
姜副院长提到，自去年9月以后，医院没有从市医疗保险管理处结算到一分钱。该处结算科科长告诉记者，结算科这两天正在加班结算S医院的账目，之所以一直没能算出来，是因为这期间几经变动，有按三级结算的，也有按二级结算的，比较麻烦。
记者曾问西安市劳动和社会保障局医疗保险处处长王国兴，医院和医保部门是否会因这件事产生裂痕？他说，事情没那么严重，S医院的定点资格并没有被取消，如果双方协商通了的话，还可以恢复协议。
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记者又问，医保部门这次没有采取以前惯常的对违规机构通告批评的做法，而是和S医院终止了协议，是不是想给医疗机构点儿颜色看看。他说，没这个意思。记者也问过姜副院长：“医院作出暂停挂账的决定时，预想到会出现今天这种情形了吗？”他想了片刻，摇摇头说：“没想到。”
声音
几天采访下来，各方人士帮着记者理了一下医院和医保之间的“结”。
简单说，医保部门与医保定点医院之间，是购买与提供医疗服务的协议关系。在这一协议中，医保部门要保证对医疗机构合乎规定的费用进行结算，确保参保人得到优质服务。医疗机构的责任与义务是，为参保人提供协议规定的合理医疗服务，获得合理的医保基金支付。
许多人认为，这是一种制约与被制约的关系，是永远存在的矛盾。那么现阶段，医院与医保部门之间到底应该如何相处？请听听相关的声音。
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■“我们和医院应该共同努力”
劳动和社会保障部副部长王东进去年初的一次讲话，表明了社保部门的观点：定点医疗机构服务好坏，费用支出合理与否，各项管理措施是否落实到位，关系到职工医疗保障权益的实现，关系到医疗保险基金使用效率的高低，关系到医疗保险制度改革目标和“三改并举”总目标的实现。
可以作为佐证的是该部医疗保险司副司长姚宏的思考：卫生体制改革和医疗保险制度改革涉及每个人切身利益，要给政策制定部门、政策执行部门、医疗机构、保险部门和广大参保者较大的转向空间和较长的适应过程。在这个过程中，法律不可能做到完全规范，政策要经常进行调整，这就更需要医疗机构、保险经办机构和广大参保者都加强自我道德和行为约束，医疗机构、保险经办机构和老百姓相互之间应该多一点理解、团结、研究和创造，为以较低廉的价格提供较优质的医疗服务这一目标共同努力。
■“医院应配合推行医保制度”
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卫生部医政司医疗机构处官员说，城镇职工基本医疗保险制度，是国家推行的一项政策，公立医院和医保部门建立定点服务关系后，毫无疑问地要配合执行这项政策。
他说，由于医保制度推行只有几年时间，可能有一些配套的措施与医疗环境不衔接，大家也要理解。医保管理是世界性难题，中国的医保管理措施也不例外。在配合过程中，如果有什么问题，双方可以协商解决，协商不了的可以依靠主管部门来解决。
这位官员说，市场是互相选择的过程，如果医院与医保部门之间不能形成良性的协作关系，不仅会失去很大一块市场，也会影响广大患者的利益。
■“医疗保险要防范风险”
在这场风波中，西安医疗保险管理处之所以在S医院按何种级别结算上出现分歧，其中隐含的原因是，医保部门担心新提升级别的30家医院的新增费用，会增加医保基金的压力。
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首都经济贸易大学金融保险系副教授齐瑞宗说，基本医疗保险和商业保险一样，都要进行风险控制。医疗保险所要应对的主要是乱收费和错收费。为了防范风险，保险机构越来越意识到，必须对医疗服务过程进行严格的监控才能真正实现对参保人医疗费用的控制，最终降低基金所遭受的风险。
■“医保将促进医院发展”
台北大学医院管理发展中心的总执行长陈俊贤说，实行医疗保险制度，医院的医保费用是无法高度增长的，有时甚至会低于正常的增长水平，所以医院一定要加强成本管控。为了配合医保的管理，从20世纪70年代起，欧美和台湾的医院投入大量精力进行成本分析，设定各种临床路径，这样做的结果，使医院的现代管理水平得到提高。
他为记者举了台大医院的一个例子：一个剖宫产手术，医保额定的经费是3万台币，医院就要依照这笔费用设定临床路径，对患者在医院每一天的费用和治疗步骤都有规定。这样最直接的效果是提高了医生的工作效率，能正常地获取医保费用，又能保证患者得到有效治疗。他认为祖国大陆的医院在这方面还有待加强。
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■“违规行为不能再发生”
记者在其他采访中了解到，应付、应对和配合，是定点医院对医保的三种不同态度。
毋庸讳言，医院应对医保的违规做法并不罕见。在不捅破这层纸之前，很多医院管理者并没有认识到这种“小小的”违规会随时引发危机。半年前，有一位院长就曾告诉记者，他所在医院就有所谓“规避”动作，像分解收费等。说这话时，他挺坦然。
一些医院管理研究者认为，虽然目前医保经办机构通报的一些医院的违规运作金额都不大，但积少成多，一旦造成医保基金收支失衡，受损的依然是医、保、患。因此，医、患、保三方中任何一方都不能因为一己私利而忽略三者之间还存在共赢的利益机制。
■“医保还应科学管理”
近年来，医保部门在不断提高管理水平，使医保管理更加科学和专业化，但难度极大。
一些医院管理者认为，医疗工作有其特殊性，医保部门的管理和处罚，应科学合理，被删减的费用，都应有合乎医学规律的解释。此外，对参保人是否享受到优质的医疗保障待遇，包括职工就医的方便程度、治疗效果、医疗服务质量情况、费用增长控制情况、不同人群的个人医疗费用负担情况，都应有科学的评估。
一些医保研究者认为，医保管理的难度在于与医疗机构的信息不对称和技术垄断。所以要尽快建立医疗保险管理质量评估指标体系。这样制定出的管理政策才能让医疗机构心服口服。(金永红)
来源：健康报, http://www.100md.com
去年年底，网上披露了一则陕西省省级医院S因套取医疗保险金，还擅自单方面从2002年11月25日起暂停对西安市参保职工挂账，被取消定点资格的消息。
消息说，西安市医疗保险事业管理处下令：从2002年12月1日起，终止S医院为西安市参保人提供基本医疗服务。此举意味着，从这天开始，所有参保职工不得再到该院就医，否则发生的费用按非定点医疗机构就医对待，基本医疗保险金不予支付。
据了解，近两年只是个别小医院因违规被取消医保定点资格。取消省级医院的定点资格，其影响不啻投石入塘。
这个事件中是否“埋伏”着医院和医保之间需要捋顺的“结”？记者决定入陕采访，看个究竟。
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“同意了为什么不结算？”
在西安采访的日子里，许多人告诉记者，理清医院和医保之间的关系，是个非常棘手的难题。网上传播的这件“摘帽”风波，就是典型的例子。
记者在S医院接触的每一个医务人员都觉得医院很委屈，都有一肚子苦水要倾诉。记者见到了该院一直与医保部门接触的姜副院长，听他从头说起。
陕西省级的医保定点机构要收治三方面的患者：省社保局的参保人，西安市的参保人还有部分企业医保管理的参保人。这三方面的患者都有各自的医保主管部门，互相间没有从属关系。但是他们的政策发生变化都要反映到医保定点医院。
2002年年初，陕西省卫生厅和物价局重新修订医疗服务价格，医疗机构从7月1日开始执行调整后价格。省卫生厅下文，被批准升级的医院按新调整的级别收费。
S医院此间由二级医院升为三级医院。经审查，2002年8月30日，省卫生厅和省物价局一同下达了同意S医院按照三级医院收费标准收费的批复。
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“我们接到上级的批复后，就开始着手修改了医院信息系统千余个收费项目。同时又给陕西省和西安市劳动社会保障局提交报告，请他们同意我们医院对医保病人按三级医院的收费标准结算。”姜副院长说，“省社保局9月5日回了函，西安市社保局9月26日也回了函，都同意我们从9月1日起对医保病人就医按三级乙等医院标准结算，还要求医院及时办理医疗服务协议书的变更补签手续，并向参保职工做好宣传解释工作，保证医保服务和结算工作正常有序。”可没想到，这件事没那么简单，而且成为后来的隐患。
据姜副院长介绍，从9月开始，省医保经办部门对S医院就按三级医院的收费标准结算。但是到西安市医保的经办机构——西安市医保管理处结算时，却卡了壳。该处负责人一口咬定：S医院不能按三级医院结算，市社保局下发的同意按三级医院结算的文件，是一些干部不了解情况造成的!这样一来，医院立刻就有几百个与西安市医保管理处结算的病人不能结账了。
于是S医院的医保办主任开始三天两头找市医疗保险管理处的负责人协商，这位负责人就是那两句话。可是医院已经按照三级收费标准运行了好几个月，想掉头都没有余地了。
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11月18日，医院院长亲自出马。他找到医保管理处的这位负责人，然而交涉无望。院长回医院后，马上召开了院党委会，决定向上级反映这一问题。为避免问题越滚越多，同时决定，从11月25日起，医院暂停市医保病人的“挂账”。
停止挂账后的第10天，西安市医疗保险事业管理处给医院送达了《关于终止S医院定点医疗服务的协议的通知》(以下简称57号文)，以及《关于参加西安市城镇职工基本医疗保险人员禁止到S医院就医的通知》(以下简称58号文)。12月6日，西安市大大小小的媒体马上登出了S医院因违规被取消定点资格的消息。
医院有没有违规
记者问姜副院长：“58号文说，你们医院2002年多次违反规定，存在分解定额，套取医疗保险金，增加职工负担等问题，这些具体指什么？”
没想到，这些问题触到了姜副院长的“伤心处”：“我们医院连续两年被省社保局评为省直机关事业单位医疗保险定点医疗服务管理的先进集体。来我们医院就医的医保病人，2001年每天只有400多人，到了2002年增加到1100多人，如果我们有很多问题，能有这么多患者选择我们吗？”
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记者又问：“58号文直接点出医院在2002年9月27日医院因分解收费、套取医保经费被媒体曝光。这是怎么回事？”
姜副院长：“有一个晚期肺癌患者的家属向媒体投诉，一些媒体只听了一面之词，就把这件事登出去了。后来我们调查这件事时，那个患者家属说，文章的标题是媒体加上去的。
医生并没有像报纸上说的那样坏。”因为相关病案记录不够详细，所以医保管理处提出这个问题时，医院也拿不出有力的反驳证据。
从外人看，引起“摘帽”的根本原因就是医院单方面暂停对西安市医保病人挂账。按照常识，这样做势必会给参保病人就医带来麻烦，而且有损医保工作的正常运行。
“医院有没有想过先不暂停挂账，继续与市医疗保险管理处协商，再等等看呢？”记者再次提问。姜副院长说：“我们找得还少吗？我们等了将近三个月，医院没有从市医保管理处结回一分钱。我们要运转，要有药品为更多的患者服务，我们的损失谁来补？当时的情况是，我们接诊市医保的病人，接得越多，亏损就越大，如果医保办不解决问题，我们的出路只有一条——被拖垮，我们是不得已而为之呀!”
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当来到这场风波的另一方——西安市医疗保险事业管理处后，记者听到了另一种解释。
该处是医疗保险的经办机构，管理西安市104万参保病人的医保费用筹集、支出和结算，还要管理百余家定点医院。记者几经努力，也未能采访到签发文件的当事人。医保管理处张亚敏副处长、办公室尹龙刚主任、监察科的王明亮科长接受了记者采访。
张亚敏告诉记者，医保制度推行之初，西安市定的支付比例较低，参保人和医院有些意见。这几年根据医保基金的收支情况，不断上调定额费用，像二级医院，2001年的住院定额是2690元，2002年调到2800元；三级医院也上调了近千元。由于医保部门没有一味地因为平衡基金而过多地限制医疗活动，经办机构与医院的关系也越来越融洽。
记者不明白，既然双方关系融洽，为什么S医院找到他们协商按三级医院结算时会遇到阻力。
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张亚敏给记者的答案是，当时虽然局里批准了这家医院按照三级乙等医院结算，但是管理处与医院签的协议是从2002年7月1日到2003年6月30日，协议还没到期是一个问题。另一个问题是，这次向市局提出申请的，不只是S医院一家，一共有30多家定点医疗机构，他们在S医院之后也陆续提出申请，这样局里就得重新考虑这件事，看是不是能到时间统一调整，统一补签协议。所以即使在局里同意的情况下，管理处一直就没有同意这家医院按三级结算。
等到什么时候才能给医院一个答复？他们没有给记者一个确切的答案。
谈到医院违规行为时，尹龙刚拿来几份手写的信件：“你看，这些是参保人写来的投诉信。听说医院要起诉我们，所以不便向你公布。不过，我们在通知里也提到了，媒体曝光了这家医院让一个80岁高龄的老人提前出院。据我们调查，医院的人还告诉家属，因为医保定额用完了，让病人回去后过几天再来住院，为了让老人能坚持治疗，最后家属只好花了900多元自费治疗。这件事的影响非常恶劣，我们接到了很多电话，还有外地的电话，都问我们，医院哪能这么做？”
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尹龙刚：“我并没有直接处理。但是我们去调查的同志回来说，媒体的报道是客观的。考虑到这家医院以前对参保人的服务还是不错的，所以我们没有采取强硬手段。只是提出，希望医院今后要规范化服务，善待医保病人。希望他们今后不要再出现类似的事情。”
当记者问及如何看待医院暂停挂账这件事时，张亚敏说：“11月18日中午，医院的一位副院长和医保科主任一起，给我们送来医院要停止对市医保病人挂账的公函。我当时就劝他们先别暂停挂账，请他们理解这次有30家医院提出申请，等我们会同市局医疗保险处研究后再决定，否则引起的后果医院要负责任的。”
尹龙刚接过话题说道：“医院从11月25日停止挂账后，很多参保人找到我们，问还能不能到他们医院看病，我们的电话都被打爆了，这种做法给患者带来了很多麻烦。局领导召开办公会经过集体研究，决定还是要维护以前同意他们按三级医院结算的文件的法律效应，但是我们还要加强定点医疗机构的管理，不能听任他们随意而为。因此，同意他们一段时间按三级结算，同时决定终止和他们的定点服务协议。”
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这场各说各的理的风波，就这样在双方的较劲中僵持着。在这种局面下，S医院就像一位医生形容的——发生了“瀑布效应”。“摘帽”消息被当地媒体“炒”得沸沸扬扬之后，在短短几天内到S医院就医的患者迅速减少，医院效益大幅滑坡。
医院停止挂账，是为了促成有关部门抓紧解决问题，但是，医保的强硬态度，使事情并没有向他们希望的方向发展。而马上见效的是，从12月6日开始，市医保的病人为能报销医药费，纷纷转向别的医院。按照以往的规律，这段时间是床位最紧张的时候，差不多每个病区都得加床，而现在医生和护士都清闲了。
无奈中，有些科室想出了优惠措施。在妇产科，记者见到一位刚做完腹腔镜手术的病人，她本来也打算转到别的医院，但是该科腹腔镜手术在西安知名度很高，她又不太愿意转到别处。最后科主任告诉她，如果还想继续治疗的话，科里免去她的2000元手术费。
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其实受影响的不只是医院的收入。
西安市医疗保险管理处去年12月1日再次下发了第61号文(即《关于取消S医院基本医疗保险服务协议后有关问题的通知》)，要求从12月1日起禁止参保人到该院就医，在该院住院的病人立即转往他院，心血管病人等病情稳定后再转院；血液透析的病人也要转往他院。一些参保单位接到通知后，纷纷放大复印张贴在本单位或职工宿舍区。
刚刚开始发展的医院经不起这样的折腾。
姜副院长提到，自去年9月以后，医院没有从市医疗保险管理处结算到一分钱。该处结算科科长告诉记者，结算科这两天正在加班结算S医院的账目，之所以一直没能算出来，是因为这期间几经变动，有按三级结算的，也有按二级结算的，比较麻烦。
记者曾问西安市劳动和社会保障局医疗保险处处长王国兴，医院和医保部门是否会因这件事产生裂痕？他说，事情没那么严重，S医院的定点资格并没有被取消，如果双方协商通了的话，还可以恢复协议。
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声音
几天采访下来，各方人士帮着记者理了一下医院和医保之间的“结”。
简单说，医保部门与医保定点医院之间，是购买与提供医疗服务的协议关系。在这一协议中，医保部门要保证对医疗机构合乎规定的费用进行结算，确保参保人得到优质服务。医疗机构的责任与义务是，为参保人提供协议规定的合理医疗服务，获得合理的医保基金支付。
许多人认为，这是一种制约与被制约的关系，是永远存在的矛盾。那么现阶段，医院与医保部门之间到底应该如何相处？请听听相关的声音。
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■“我们和医院应该共同努力”
劳动和社会保障部副部长王东进去年初的一次讲话，表明了社保部门的观点：定点医疗机构服务好坏，费用支出合理与否，各项管理措施是否落实到位，关系到职工医疗保障权益的实现，关系到医疗保险基金使用效率的高低，关系到医疗保险制度改革目标和“三改并举”总目标的实现。
可以作为佐证的是该部医疗保险司副司长姚宏的思考：卫生体制改革和医疗保险制度改革涉及每个人切身利益，要给政策制定部门、政策执行部门、医疗机构、保险部门和广大参保者较大的转向空间和较长的适应过程。在这个过程中，法律不可能做到完全规范，政策要经常进行调整，这就更需要医疗机构、保险经办机构和广大参保者都加强自我道德和行为约束，医疗机构、保险经办机构和老百姓相互之间应该多一点理解、团结、研究和创造，为以较低廉的价格提供较优质的医疗服务这一目标共同努力。
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卫生部医政司医疗机构处官员说，城镇职工基本医疗保险制度，是国家推行的一项政策，公立医院和医保部门建立定点服务关系后，毫无疑问地要配合执行这项政策。
他说，由于医保制度推行只有几年时间，可能有一些配套的措施与医疗环境不衔接，大家也要理解。医保管理是世界性难题，中国的医保管理措施也不例外。在配合过程中，如果有什么问题，双方可以协商解决，协商不了的可以依靠主管部门来解决。
这位官员说，市场是互相选择的过程，如果医院与医保部门之间不能形成良性的协作关系，不仅会失去很大一块市场，也会影响广大患者的利益。
■“医疗保险要防范风险”
在这场风波中，西安医疗保险管理处之所以在S医院按何种级别结算上出现分歧，其中隐含的原因是，医保部门担心新提升级别的30家医院的新增费用，会增加医保基金的压力。
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首都经济贸易大学金融保险系副教授齐瑞宗说，基本医疗保险和商业保险一样，都要进行风险控制。医疗保险所要应对的主要是乱收费和错收费。为了防范风险，保险机构越来越意识到，必须对医疗服务过程进行严格的监控才能真正实现对参保人医疗费用的控制，最终降低基金所遭受的风险。
■“医保将促进医院发展”
台北大学医院管理发展中心的总执行长陈俊贤说，实行医疗保险制度，医院的医保费用是无法高度增长的，有时甚至会低于正常的增长水平，所以医院一定要加强成本管控。为了配合医保的管理，从20世纪70年代起，欧美和台湾的医院投入大量精力进行成本分析，设定各种临床路径，这样做的结果，使医院的现代管理水平得到提高。
他为记者举了台大医院的一个例子：一个剖宫产手术，医保额定的经费是3万台币，医院就要依照这笔费用设定临床路径，对患者在医院每一天的费用和治疗步骤都有规定。这样最直接的效果是提高了医生的工作效率，能正常地获取医保费用，又能保证患者得到有效治疗。他认为祖国大陆的医院在这方面还有待加强。
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■“违规行为不能再发生”
记者在其他采访中了解到，应付、应对和配合，是定点医院对医保的三种不同态度。
毋庸讳言，医院应对医保的违规做法并不罕见。在不捅破这层纸之前，很多医院管理者并没有认识到这种“小小的”违规会随时引发危机。半年前，有一位院长就曾告诉记者，他所在医院就有所谓“规避”动作，像分解收费等。说这话时，他挺坦然。
一些医院管理研究者认为，虽然目前医保经办机构通报的一些医院的违规运作金额都不大，但积少成多，一旦造成医保基金收支失衡，受损的依然是医、保、患。因此，医、患、保三方中任何一方都不能因为一己私利而忽略三者之间还存在共赢的利益机制。
■“医保还应科学管理”
近年来，医保部门在不断提高管理水平，使医保管理更加科学和专业化，但难度极大。
一些医院管理者认为，医疗工作有其特殊性，医保部门的管理和处罚，应科学合理，被删减的费用，都应有合乎医学规律的解释。此外，对参保人是否享受到优质的医疗保障待遇，包括职工就医的方便程度、治疗效果、医疗服务质量情况、费用增长控制情况、不同人群的个人医疗费用负担情况，都应有科学的评估。
一些医保研究者认为，医保管理的难度在于与医疗机构的信息不对称和技术垄断。所以要尽快建立医疗保险管理质量评估指标体系。这样制定出的管理政策才能让医疗机构心服口服。(金永红)
来源：健康报, http://www.100md.com