Raas对器官损害及Acei和Arb的保护
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2003年2月9日
心血管病人中RAAS对器官的损害
以及ACEI和ARB的保护作用
自1977年Ondetii等开发的第一个血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)——卡托普利以来，ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的临床应用为心血管病的有效防治揭开了新的一页。这两类药物的益处主要是拮抗了过度激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)对心血管系统的一系列不利作用。
1、 RAAS及其过度激活对器官的损害
RAAS是人体重要的激素调节系统。血管紧张素原在肾素作用下转化为血管紧张素Ⅰ(AgⅠ)； AgⅠ经血管紧张素转化酶(ACE)或其他蛋白酶(如胃促胰蛋白酶途径)的作用转化为AgⅡ；后者刺激醛固酮释放。体内肾素-血管紧张素约15%存在于循环中，85%存在于组织中，一些组织包括心肌、血管系统、肾脏和脑都有不取决于循环中RAS，独立产生AgⅡ的能力。循环RAAS主要调节体内水、电解质及血压以应对急性变化的一种快速有效反应。组织RAAS则对所在组织器官产生慢性作用。
, 百拇医药
心血管病人(包括高血压)中，RAAS过度激活，其中血管紧张素Ⅱ(AgⅡ)是RAAS中最重要的成员。其急慢性作用是多方面的，主要包括：增加交感神经的张力；刺激醛固酮释放引起水钠潴留，而同时醛固酮还可促进心血管重塑及胶原的形成；刺激动脉血管收缩使血压升高，促血管细胞和基质增殖作用；增强心肌收缩力，促进心房/心室肥大，使心脏耗氧量及前后负荷加重；促进全身动脉粥样硬化形成；使血栓易形成；动脉粥样斑块破裂的机会及心血管事件发生增加；肾小球硬化，肾功能减退；中风危险性增加等等。
2、 ACEI和ARB的保护作用
ACEI类药物是体内ACE的抑制剂。它不仅抑制循环中的ACE，而且抑制组织中的ACE，从而使AgⅠ不能转化为AgⅡ，也就阻断了病理状态下AgⅡ过度产生后对心血管系统的不利作用。同时ACE在体内的作用是非特异的，它还可灭活缓激肽酶，从而增加缓激肽的生成。缓激肽作用于血管内皮上的缓激肽受体，促进具有扩血管作用的前列腺素和一氧化氮(有血管保护作用)的产生。最终使血压降低以及由AgⅡ引起的心脑肾等靶器官损害得到抑制和逆转。然而，ACEI对RAAS的拮抗似乎并不十全十美，ACE并非AgⅠ转化为AgⅡ的唯一途径，在组织中其他一些蛋白酶也可完成这一转化。人体中存在精密的调控系统，ACE被抑制后血浆中肾素和AgⅠ反应性增加，体内经非ACE途径转化而来的AgⅡ逐渐增加，大约经几个月的时间恢复到正常基线水平，这一过程即所谓的“逃逸现象”。即使最高剂量的ACEI推荐量也不能在整个24小时之内使AgⅡ受到稳态抑制。而ARB作为AgⅡ受体AT1亚型(即介导AgⅡ引起各种有害作用的受体亚型)的拮抗剂，其从理论上完全阻断了从ACE或非ACE途径产生的AgⅡ的不利作用。ARB也可引起血浆中肾素、AgⅠ和AgⅡ反应性增加，但AgⅡ受体AT1亚型已被ARB阻断，实质上同时刺激了AgⅡ受体AT2亚型，后者被认为对心血管系统有利。
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3、 医疗实践中的几个问题
1) 现代高血压的治疗已不仅仅停留在将血压降到正常范围，而且强调靶器官的保护，曾有研究表明：在同等降压程度的条件下，ACEI减少左室重量的效果两倍于其他某些降压药物。
2) 对慢性心功能不全的患者，ACEI是治疗的基石，应从小量开始，逐渐加到目标剂量或患者的最大耐受量，之后以该剂量长期维持。疗效需在几周后或几个月后方能出现。
3) ARB既然理论上完全阻断了AgⅡ的不利作用，那么它是否可以取代ACEI应用于临床呢？目前还无足够的证据。
4) 对激肽系统的独特作用可能是ACEI相对于ARB的一个优势。有人提出若将ACEI和ARB两药合用取长补短，岂不更好。有个别试验初步表明，ACEI与ARB合用可能会提高疗效，有待更多的证据。
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5) 已证实，ACEI有多重心血管保护作用，即减轻左心室肥厚与重构，改善心功能，保护心脑肾，对冠心病具有一定的预防进展作用。ARB可能也有上述类似作用，有待更多的大规模临床试验证实。
6) 目前常用的ACEI有开搏通、依那普利、苯那普利(洛丁新)、福辛普利等，其主要副作用为干咳，若影响生活可换用ARB，常用药为氯沙坦、缬沙坦(代文)、依贝沙坦等。用法举例：苯那普利可据病情10-20mg，每日一次，若降血压效果不好，可合用小剂量氢氯噻嗪6.25-12.5mg, 每日一次。缬沙坦80-160 mg, 每日一次，另外该药还有一定程度增强性功能的作用。
首都医科大学北京朝阳医院心脏中心 洪 衡 顼志敏, 百拇医药
以及ACEI和ARB的保护作用
自1977年Ondetii等开发的第一个血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)——卡托普利以来，ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的临床应用为心血管病的有效防治揭开了新的一页。这两类药物的益处主要是拮抗了过度激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)对心血管系统的一系列不利作用。
1、 RAAS及其过度激活对器官的损害
RAAS是人体重要的激素调节系统。血管紧张素原在肾素作用下转化为血管紧张素Ⅰ(AgⅠ)； AgⅠ经血管紧张素转化酶(ACE)或其他蛋白酶(如胃促胰蛋白酶途径)的作用转化为AgⅡ；后者刺激醛固酮释放。体内肾素-血管紧张素约15%存在于循环中，85%存在于组织中，一些组织包括心肌、血管系统、肾脏和脑都有不取决于循环中RAS，独立产生AgⅡ的能力。循环RAAS主要调节体内水、电解质及血压以应对急性变化的一种快速有效反应。组织RAAS则对所在组织器官产生慢性作用。
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心血管病人(包括高血压)中，RAAS过度激活，其中血管紧张素Ⅱ(AgⅡ)是RAAS中最重要的成员。其急慢性作用是多方面的，主要包括：增加交感神经的张力；刺激醛固酮释放引起水钠潴留，而同时醛固酮还可促进心血管重塑及胶原的形成；刺激动脉血管收缩使血压升高，促血管细胞和基质增殖作用；增强心肌收缩力，促进心房/心室肥大，使心脏耗氧量及前后负荷加重；促进全身动脉粥样硬化形成；使血栓易形成；动脉粥样斑块破裂的机会及心血管事件发生增加；肾小球硬化，肾功能减退；中风危险性增加等等。
2、 ACEI和ARB的保护作用
ACEI类药物是体内ACE的抑制剂。它不仅抑制循环中的ACE，而且抑制组织中的ACE，从而使AgⅠ不能转化为AgⅡ，也就阻断了病理状态下AgⅡ过度产生后对心血管系统的不利作用。同时ACE在体内的作用是非特异的，它还可灭活缓激肽酶，从而增加缓激肽的生成。缓激肽作用于血管内皮上的缓激肽受体，促进具有扩血管作用的前列腺素和一氧化氮(有血管保护作用)的产生。最终使血压降低以及由AgⅡ引起的心脑肾等靶器官损害得到抑制和逆转。然而，ACEI对RAAS的拮抗似乎并不十全十美，ACE并非AgⅠ转化为AgⅡ的唯一途径，在组织中其他一些蛋白酶也可完成这一转化。人体中存在精密的调控系统，ACE被抑制后血浆中肾素和AgⅠ反应性增加，体内经非ACE途径转化而来的AgⅡ逐渐增加，大约经几个月的时间恢复到正常基线水平，这一过程即所谓的“逃逸现象”。即使最高剂量的ACEI推荐量也不能在整个24小时之内使AgⅡ受到稳态抑制。而ARB作为AgⅡ受体AT1亚型(即介导AgⅡ引起各种有害作用的受体亚型)的拮抗剂，其从理论上完全阻断了从ACE或非ACE途径产生的AgⅡ的不利作用。ARB也可引起血浆中肾素、AgⅠ和AgⅡ反应性增加，但AgⅡ受体AT1亚型已被ARB阻断，实质上同时刺激了AgⅡ受体AT2亚型，后者被认为对心血管系统有利。
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3、 医疗实践中的几个问题
1) 现代高血压的治疗已不仅仅停留在将血压降到正常范围，而且强调靶器官的保护，曾有研究表明：在同等降压程度的条件下，ACEI减少左室重量的效果两倍于其他某些降压药物。
2) 对慢性心功能不全的患者，ACEI是治疗的基石，应从小量开始，逐渐加到目标剂量或患者的最大耐受量，之后以该剂量长期维持。疗效需在几周后或几个月后方能出现。
3) ARB既然理论上完全阻断了AgⅡ的不利作用，那么它是否可以取代ACEI应用于临床呢？目前还无足够的证据。
4) 对激肽系统的独特作用可能是ACEI相对于ARB的一个优势。有人提出若将ACEI和ARB两药合用取长补短，岂不更好。有个别试验初步表明，ACEI与ARB合用可能会提高疗效，有待更多的证据。
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5) 已证实，ACEI有多重心血管保护作用，即减轻左心室肥厚与重构，改善心功能，保护心脑肾，对冠心病具有一定的预防进展作用。ARB可能也有上述类似作用，有待更多的大规模临床试验证实。
6) 目前常用的ACEI有开搏通、依那普利、苯那普利(洛丁新)、福辛普利等，其主要副作用为干咳，若影响生活可换用ARB，常用药为氯沙坦、缬沙坦(代文)、依贝沙坦等。用法举例：苯那普利可据病情10-20mg，每日一次，若降血压效果不好，可合用小剂量氢氯噻嗪6.25-12.5mg, 每日一次。缬沙坦80-160 mg, 每日一次，另外该药还有一定程度增强性功能的作用。
首都医科大学北京朝阳医院心脏中心 洪 衡 顼志敏, 百拇医药