中医临床禁忌系列讲座：咯血
(续1月30日8版)
临床操作禁忌
1.忌查体不全面
咯血以支气管扩张、肺癌、肺结核最多见，体格检查时要注重肺部体征的检查，但不能局限于肺部体征而忽视其他系统的查体，以免漏诊。血液病引起的咯血，一般身体其他部位亦有出血，发现咯血患者，应及时询问或检查有无身体其他部位出血。在疑诊心血管疾病引起的咯血时，除应注意心脏的望、触、叩、听外，还应注意肺部有无湿性罗音，心脏体征应注重有无心界扩大、各瓣膜区有无病理性杂音等。
在考虑呼吸系统疾病引起的咯血时，由于病变性质、部位不同，以及在疾病的不同病期，体征是否出现及其异常程度均有很大差异，因此，在体格检查时，望、触、叩、听不可偏废，不仅要重视肺部的听诊，也要注意动态观察体征的变化。肺部湿性罗音是咯血患者最易出现的体征，且多种疾病均可出现湿性罗音，应结合罗音的部位、大小及其他体征进行分析。肺的某部局限性湿罗音，多见于肺结核、支气管扩张、肺炎等；双肺底的湿罗音，多见于心衰引起的肺淤血、支气管肺炎；如湿性罗音满布双侧肺野，多见于急性肺水肿、严重的支气管肺炎。大水泡音多见于肺结核空洞、肺水肿；中水泡音多见于支气管肺炎、支气管炎、肺结核、肺梗塞；小水泡音多见于细支气管炎、肺淤血、早期肺结核等。对于疑诊肺癌的患者，一定要注意浅表淋巴结，尤其是右锁骨上窝的检查。
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2.忌痰标本的留取方法不严格
根据不同的检查目的进行痰液的细菌学检查、结核杆菌检查、脱落细胞检查仍是诊断咯血病因的重要方法之一，且有时具有诊断性意义，但临床上痰液检查阳性率常常较低，除与病灶所在部位及检查技术有关外，痰标本的留取质量亦是重要原因之一。因此，一定要注意痰标本的留取方法：一般以清晨第一口痰为宜，在留取标本前应先漱口，以防止口腔菌丛污染标本，然后用力咳出气管深处痰液，盛于清洁容器内，及时送检新鲜痰液。对于咯血患者，应注意留取带血液的痰。一般应至少连续3天留取标本送检，且尽可能在治疗前送检标本。
3.忌以结核菌素试验简单判断
支气管扩张症、肺结核、肺癌是引起咯血最常见的疾病，有时从症状、体征、X线胸片检查难以明确诊断和鉴别，结核菌素试验仍是临床上常用的一种检查和鉴别方法。目前试验用的结核菌素多用纯蛋白衍生物(PPD)，由于短期重复试验可引起复强效应，因此主张直接采用标准剂量，不主张从小剂量开始逐渐增加，重复试验。由于我国城市居民结核感染率高达80%以上，因此，成人结核菌素试验阳性反应不一定有诊断意义，应结合临床，综合分析。
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4.忌忽视纤维支气管镜检查的选择
对原因不明的咯血，应考虑纤维支气管镜的检查，既可发现出血部位，又可镜下止血治疗，并且可行病原学检查、痰脱落细胞检查、活组织检查以助诊断。对于咯血量较大或咯血窒息的患者，由于血液容易阻塞管腔，使镜面模糊，因此仍主张使用硬质气管镜，或考虑把纤维支气管镜通过硬质支气管镜进行检查。但应注意，严重心肺功能不全、严重高血压或心律失常、全身情况极度衰弱、肿瘤颈椎转移、主动脉瘤、出凝血机制严重障碍者，均属纤维支气管镜检查禁忌。
治疗处方禁忌
咯血病因可分为外感和内伤两大类，其病机主要责之于火与虚。凡出血之证，如不及时制止出血，可使血液耗损，若大出血不止，更可导致血随气脱，危及生命，因此，在辨证治疗时，止血治疗应贯穿其中。
1.外感咯血，忌不辨风热、燥热之别
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风热犯肺者，可用桑菊饮或银翘散清宣肺热，配合凉血止血之品。燥热犯肺者，治疗宜清肺润燥，忌辛香苦燥之品劫伤气阴。燥热较轻，用桑杏汤；燥热较重，用清燥救肺汤，并配合凉血止血之品。气有余便是火，清燥救肺汤中人参应慎用或不用；银翘散中辛温发散之荆芥穗、豆豉用量不宜超过6克，以免助热。由于桔梗性升散，于咯血不利，在此不宜使用。
2.内伤咯血，忌不辨肺火、肝火、虚火及阴虚、气虚之异
内伤咯血，责之于火者，或为肺热壅盛，或为肝火炽盛，或为阴虚火旺。肺热壅盛者，宜清热泻肺、降逆止血，用泻白散、泻心汤加减；肝火犯肺，火势较轻者，用泻白散合黛蛤散加减；火势较盛者，用犀角地黄汤加减；阴虚火旺者，宜滋阴清热、润肺止血，用百合固金汤加减，方中桔梗亦不宜使用。咯血一证，虽以火盛、阴虚多见，但有时由于患者体质的差异、或处于不同的病期、或病情反复发作，亦可出现气虚气不摄血或气阴两虚之证，当及时补气摄血或益气养阴，并配合止血之品。不辨火之来源、证之虚实，则抓不住疾病的本质，故应以证为主，辨证施治，不能墨守陈规。
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3.忌止血药物的选择无针对性
止血药物的选择应有针对性，而不能随意用药。止血药物有凉血止血、收敛止血、化瘀止血、温经止血的不同。临证时，应根据出血的病因及证候的性质来选择相应的止血药物，如气虚选择凉血止血药物则更伤阳气，邪气盛实者应慎用或忌用收敛止血之品。在凉血止血药物中，大蓟偏治咯血，白茅根偏治咯血、尿血，紫草对肺胃出血效果较好，苎麻根、茜草对血热妄行所致咯血伴其他部位出血更为适宜；在收敛止血药物中，仙鹤草偏治咯血，藕节偏治肺胃出血且止血而不留瘀；三七是化瘀止血的代表药物，止血效果较好，可用于各种证型的咯血。对于咯血患者，止血治疗是关键之一，如止血药物选择不当，不但起不到止血效果，甚至适得其反。
4.气随血脱，忌不及时救治
大咯血时，可致气随血脱，故应及时积极救治，此时除用独参汤、参附汤、生脉注射液、黄芪注射液等益气回阳、固脱救逆外，还应及时采取输血、补液、升压等一切救治措施，以免失去救治时机。
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5.积极止血，忌不考虑病因及合并症
对于中、大量咯血，一定要尽快使用有效的止血药物或其他止血措施，及时止血，以防止咯血窒息发生及血容量不足。在选择止血药物时，忌不考虑引起咯血的病因及患者合并的疾病，而无针对性的用药。
①垂体后叶素：是中等量以上咯血的常用首选药物，本品为血管收缩药物，用于咯血止血，疗效迅速而显著，但对于有高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭患者，原则上应慎用或禁用。如其他止血措施无效时，应在密切观察下使用。孕妇应禁用。
②普鲁卡因：具有扩张血管、降低肺循环阻力的作用，用于中、大量咯血而不能使用垂体后叶素者，用药前应做皮试，过敏者禁用，用药时注意用量不宜过大、浓度不宜过高、速度不宜过快。
③肾上腺皮质激素：具有抗炎、抗过敏、抗毒素、抗渗出、稳定细胞膜的作用，能降低毛细血管的通透性，对于咯血患者，经一般治疗及垂体后叶素治疗仍不能止血者，可考虑使用。但对于肺结核引起的咯血，应尽量不用，如要使用，必须与抗结核药同时使用。
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④立止血：止血作用强，可用于多种传统止血药无效或有禁忌的咯血病人，但对于有血栓史的患者，应慎用或禁用。
⑤其他止血、凝血药物：如安络血、止血敏、维生素K1、6-氨基己酸等，一般可用于配合治疗中、大量咯血，小量咯血则可单独应用。
⑥纤维支气管镜填塞止血：药物止血效果不明显时，可考虑此法，但大咯血时禁用，其他禁忌证同纤维支气管镜检查。
⑦注意萎陷疗法的适应证和禁忌证：在经过各种方法止血后仍咯血不止者，可考虑应用萎陷疗法，但有胸肌及胸膜粘连者、心肺功能不全者应慎用或禁用。
6.忌忽视病因治疗
在明确咯血的病因后，在积极止血治疗的同时，不能忽视针对病因的治疗，小量咯血者，可以以病因治疗为主。
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7.忌不能及时判断咯血窒息及救治方法不当
咯血窒息是咯血患者的主要死亡原因，对有咯血窒息发生可能的患者，应严密观察，一旦发生，立即救治。
①迅速采取头低、足高、患侧卧位，及时清除口咽部的血块，同时用手拍击胸背部，使阻塞的血液排出，如仍无效，应迅速在直接喉镜下插入气管导管或硬质气管镜，用吸引器将血液吸出，但插管技术必须非常熟练，否则会适得其反。
②必要时及时将气管切开，以利于抽吸血液及通畅呼吸道。
③按心肺复苏原则进行抢救。
医嘱禁忌
1.忌忽视止血以后的调治
对于咯血患者，治疗以后咯血虽止，但不能骤然停药，仍需继续调治，以资巩固。血止之后，痰热未尽，与离经之血互结；或素体阴虚，咯血之后阴血更伤；或素体脾虚，咯血之后，血伤气耗等，均应进一步酌情调治，或化顽痰瘀血、或润肺滋肾、或补肺健脾，否则，遇外感或七情、饮食所伤，或劳倦之后，极易复发，导致反复咯血。
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2.忌忽视一般治疗及饮食生活调治
对于咯血患者，在积极止血治疗及病因治疗时，容易忽视一般治疗及饮食生活调治，这往往会影响治疗效果或加重病情。
①镇静：咯血患者容易出现精神紧张及心理恐惧，应注意安慰病人，使其消除精神紧张和心理恐惧，对高度精神紧张的患者，可酌情使用镇静剂如安定、鲁米那。
②止咳祛痰：对伴有咳嗽、咳痰的患者，应嘱咐病人不要用力咳嗽，对剧烈咳嗽者，应给予止咳祛痰药物，但禁用麻醉性镇咳药物，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物积于气管内，引起窒息。
③休息及体位：小量咯血患者，应注意休息，减少活动；中等量咯血者，应卧床休息；大量咯血者，应绝对卧床休息。已明确出血部位者，应取患侧卧位；已发生咯血窒息时，应迅速取健侧卧位，使血液及痰液易于清除；出血部位不明确者，应取平卧位。大咯血患者，严禁头高位、半卧位及坐位，以减少咯血窒息发生的风险。
④饮食：烟酒可使咯血复发，必须戒除。忌辛辣及助痰生热饮食，以清淡易消化饮食为主。
⑤保持大便通畅：便秘患者，给予通便药物或灌肠，忌用力排便，以免加重咯血。, http://www.100md.com(张纾难)
临床操作禁忌
1.忌查体不全面
咯血以支气管扩张、肺癌、肺结核最多见，体格检查时要注重肺部体征的检查，但不能局限于肺部体征而忽视其他系统的查体，以免漏诊。血液病引起的咯血，一般身体其他部位亦有出血，发现咯血患者，应及时询问或检查有无身体其他部位出血。在疑诊心血管疾病引起的咯血时，除应注意心脏的望、触、叩、听外，还应注意肺部有无湿性罗音，心脏体征应注重有无心界扩大、各瓣膜区有无病理性杂音等。
在考虑呼吸系统疾病引起的咯血时，由于病变性质、部位不同，以及在疾病的不同病期，体征是否出现及其异常程度均有很大差异，因此，在体格检查时，望、触、叩、听不可偏废，不仅要重视肺部的听诊，也要注意动态观察体征的变化。肺部湿性罗音是咯血患者最易出现的体征，且多种疾病均可出现湿性罗音，应结合罗音的部位、大小及其他体征进行分析。肺的某部局限性湿罗音，多见于肺结核、支气管扩张、肺炎等；双肺底的湿罗音，多见于心衰引起的肺淤血、支气管肺炎；如湿性罗音满布双侧肺野，多见于急性肺水肿、严重的支气管肺炎。大水泡音多见于肺结核空洞、肺水肿；中水泡音多见于支气管肺炎、支气管炎、肺结核、肺梗塞；小水泡音多见于细支气管炎、肺淤血、早期肺结核等。对于疑诊肺癌的患者，一定要注意浅表淋巴结，尤其是右锁骨上窝的检查。
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2.忌痰标本的留取方法不严格
根据不同的检查目的进行痰液的细菌学检查、结核杆菌检查、脱落细胞检查仍是诊断咯血病因的重要方法之一，且有时具有诊断性意义，但临床上痰液检查阳性率常常较低，除与病灶所在部位及检查技术有关外，痰标本的留取质量亦是重要原因之一。因此，一定要注意痰标本的留取方法：一般以清晨第一口痰为宜，在留取标本前应先漱口，以防止口腔菌丛污染标本，然后用力咳出气管深处痰液，盛于清洁容器内，及时送检新鲜痰液。对于咯血患者，应注意留取带血液的痰。一般应至少连续3天留取标本送检，且尽可能在治疗前送检标本。
3.忌以结核菌素试验简单判断
支气管扩张症、肺结核、肺癌是引起咯血最常见的疾病，有时从症状、体征、X线胸片检查难以明确诊断和鉴别，结核菌素试验仍是临床上常用的一种检查和鉴别方法。目前试验用的结核菌素多用纯蛋白衍生物(PPD)，由于短期重复试验可引起复强效应，因此主张直接采用标准剂量，不主张从小剂量开始逐渐增加，重复试验。由于我国城市居民结核感染率高达80%以上，因此，成人结核菌素试验阳性反应不一定有诊断意义，应结合临床，综合分析。
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4.忌忽视纤维支气管镜检查的选择
对原因不明的咯血，应考虑纤维支气管镜的检查，既可发现出血部位，又可镜下止血治疗，并且可行病原学检查、痰脱落细胞检查、活组织检查以助诊断。对于咯血量较大或咯血窒息的患者，由于血液容易阻塞管腔，使镜面模糊，因此仍主张使用硬质气管镜，或考虑把纤维支气管镜通过硬质支气管镜进行检查。但应注意，严重心肺功能不全、严重高血压或心律失常、全身情况极度衰弱、肿瘤颈椎转移、主动脉瘤、出凝血机制严重障碍者，均属纤维支气管镜检查禁忌。
治疗处方禁忌
咯血病因可分为外感和内伤两大类，其病机主要责之于火与虚。凡出血之证，如不及时制止出血，可使血液耗损，若大出血不止，更可导致血随气脱，危及生命，因此，在辨证治疗时，止血治疗应贯穿其中。
1.外感咯血，忌不辨风热、燥热之别
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风热犯肺者，可用桑菊饮或银翘散清宣肺热，配合凉血止血之品。燥热犯肺者，治疗宜清肺润燥，忌辛香苦燥之品劫伤气阴。燥热较轻，用桑杏汤；燥热较重，用清燥救肺汤，并配合凉血止血之品。气有余便是火，清燥救肺汤中人参应慎用或不用；银翘散中辛温发散之荆芥穗、豆豉用量不宜超过6克，以免助热。由于桔梗性升散，于咯血不利，在此不宜使用。
2.内伤咯血，忌不辨肺火、肝火、虚火及阴虚、气虚之异
内伤咯血，责之于火者，或为肺热壅盛，或为肝火炽盛，或为阴虚火旺。肺热壅盛者，宜清热泻肺、降逆止血，用泻白散、泻心汤加减；肝火犯肺，火势较轻者，用泻白散合黛蛤散加减；火势较盛者，用犀角地黄汤加减；阴虚火旺者，宜滋阴清热、润肺止血，用百合固金汤加减，方中桔梗亦不宜使用。咯血一证，虽以火盛、阴虚多见，但有时由于患者体质的差异、或处于不同的病期、或病情反复发作，亦可出现气虚气不摄血或气阴两虚之证，当及时补气摄血或益气养阴，并配合止血之品。不辨火之来源、证之虚实，则抓不住疾病的本质，故应以证为主，辨证施治，不能墨守陈规。
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3.忌止血药物的选择无针对性
止血药物的选择应有针对性，而不能随意用药。止血药物有凉血止血、收敛止血、化瘀止血、温经止血的不同。临证时，应根据出血的病因及证候的性质来选择相应的止血药物，如气虚选择凉血止血药物则更伤阳气，邪气盛实者应慎用或忌用收敛止血之品。在凉血止血药物中，大蓟偏治咯血，白茅根偏治咯血、尿血，紫草对肺胃出血效果较好，苎麻根、茜草对血热妄行所致咯血伴其他部位出血更为适宜；在收敛止血药物中，仙鹤草偏治咯血，藕节偏治肺胃出血且止血而不留瘀；三七是化瘀止血的代表药物，止血效果较好，可用于各种证型的咯血。对于咯血患者，止血治疗是关键之一，如止血药物选择不当，不但起不到止血效果，甚至适得其反。
4.气随血脱，忌不及时救治
大咯血时，可致气随血脱，故应及时积极救治，此时除用独参汤、参附汤、生脉注射液、黄芪注射液等益气回阳、固脱救逆外，还应及时采取输血、补液、升压等一切救治措施，以免失去救治时机。
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5.积极止血，忌不考虑病因及合并症
对于中、大量咯血，一定要尽快使用有效的止血药物或其他止血措施，及时止血，以防止咯血窒息发生及血容量不足。在选择止血药物时，忌不考虑引起咯血的病因及患者合并的疾病，而无针对性的用药。
①垂体后叶素：是中等量以上咯血的常用首选药物，本品为血管收缩药物，用于咯血止血，疗效迅速而显著，但对于有高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭患者，原则上应慎用或禁用。如其他止血措施无效时，应在密切观察下使用。孕妇应禁用。
②普鲁卡因：具有扩张血管、降低肺循环阻力的作用，用于中、大量咯血而不能使用垂体后叶素者，用药前应做皮试，过敏者禁用，用药时注意用量不宜过大、浓度不宜过高、速度不宜过快。
③肾上腺皮质激素：具有抗炎、抗过敏、抗毒素、抗渗出、稳定细胞膜的作用，能降低毛细血管的通透性，对于咯血患者，经一般治疗及垂体后叶素治疗仍不能止血者，可考虑使用。但对于肺结核引起的咯血，应尽量不用，如要使用，必须与抗结核药同时使用。
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④立止血：止血作用强，可用于多种传统止血药无效或有禁忌的咯血病人，但对于有血栓史的患者，应慎用或禁用。
⑤其他止血、凝血药物：如安络血、止血敏、维生素K1、6-氨基己酸等，一般可用于配合治疗中、大量咯血，小量咯血则可单独应用。
⑥纤维支气管镜填塞止血：药物止血效果不明显时，可考虑此法，但大咯血时禁用，其他禁忌证同纤维支气管镜检查。
⑦注意萎陷疗法的适应证和禁忌证：在经过各种方法止血后仍咯血不止者，可考虑应用萎陷疗法，但有胸肌及胸膜粘连者、心肺功能不全者应慎用或禁用。
6.忌忽视病因治疗
在明确咯血的病因后，在积极止血治疗的同时，不能忽视针对病因的治疗，小量咯血者，可以以病因治疗为主。
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7.忌不能及时判断咯血窒息及救治方法不当
咯血窒息是咯血患者的主要死亡原因，对有咯血窒息发生可能的患者，应严密观察，一旦发生，立即救治。
①迅速采取头低、足高、患侧卧位，及时清除口咽部的血块，同时用手拍击胸背部，使阻塞的血液排出，如仍无效，应迅速在直接喉镜下插入气管导管或硬质气管镜，用吸引器将血液吸出，但插管技术必须非常熟练，否则会适得其反。
②必要时及时将气管切开，以利于抽吸血液及通畅呼吸道。
③按心肺复苏原则进行抢救。
医嘱禁忌
1.忌忽视止血以后的调治
对于咯血患者，治疗以后咯血虽止，但不能骤然停药，仍需继续调治，以资巩固。血止之后，痰热未尽，与离经之血互结；或素体阴虚，咯血之后阴血更伤；或素体脾虚，咯血之后，血伤气耗等，均应进一步酌情调治，或化顽痰瘀血、或润肺滋肾、或补肺健脾，否则，遇外感或七情、饮食所伤，或劳倦之后，极易复发，导致反复咯血。
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2.忌忽视一般治疗及饮食生活调治
对于咯血患者，在积极止血治疗及病因治疗时，容易忽视一般治疗及饮食生活调治，这往往会影响治疗效果或加重病情。
①镇静：咯血患者容易出现精神紧张及心理恐惧，应注意安慰病人，使其消除精神紧张和心理恐惧，对高度精神紧张的患者，可酌情使用镇静剂如安定、鲁米那。
②止咳祛痰：对伴有咳嗽、咳痰的患者，应嘱咐病人不要用力咳嗽，对剧烈咳嗽者，应给予止咳祛痰药物，但禁用麻醉性镇咳药物，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物积于气管内，引起窒息。
③休息及体位：小量咯血患者，应注意休息，减少活动；中等量咯血者，应卧床休息；大量咯血者，应绝对卧床休息。已明确出血部位者，应取患侧卧位；已发生咯血窒息时，应迅速取健侧卧位，使血液及痰液易于清除；出血部位不明确者，应取平卧位。大咯血患者，严禁头高位、半卧位及坐位，以减少咯血窒息发生的风险。
④饮食：烟酒可使咯血复发，必须戒除。忌辛辣及助痰生热饮食，以清淡易消化饮食为主。
⑤保持大便通畅：便秘患者，给予通便药物或灌肠，忌用力排便，以免加重咯血。, http://www.100md.com(张纾难)