中西医结合诊治慢性乙型肝炎
(四)临床观察
1.根据诊断证型选药组方。我的体会是一病一证一方作为固定治法，然后根据兼证、肝功及其他情况加减。
(1)轻度CAH
主证：气(阴)虚或气阴两虚。
治则：益气养阴。
主方：气虚以党参、茯苓、川芎、葛根为主药。
(2)中、重度CAH
主证：血瘀兼虚。
治则：活血扶正。
主方：赤芍、丹参、黄芪、栝楼为主药。
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(3)CAH自身免疫型(抗-HBs阳性)
主证：血瘀血热。
治则：凉血活血。
主方：茜草、丹皮、秦艽、赤芍为主药。
2.病案举例：
(1)轻度CAH
例1.张某，男，24岁，1992年10月25日入院。发现HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性10年，有间断性ALT轻度升高。自述乏力，纳差，便溏，昼夜睡眠颤倒，五心烦热，偶有低热，舌尖红，有齿痕，苔白腻，脉细沉。ALT为112u/l，大三阳，未查HBVDNA，无家族史。
诊断：CAH轻度(病理诊断G2、 S1)。
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主证：气阴两虚，心下停饮(胃脘有振水声)。
方药：党参、桂枝、茯苓、川芎、桑椹、葛根、陈皮、丹参。
服药2周，ALT升高到420u/l，无黄疸，诸症状改善；服药4周，ALT为720u/l，HBeAg阴性；服药8周，ALT正常。出院后连续服中药1年，随访2年，肝功均正常，HBsAg阴性，健康状况良好。
按语：本例用党参激活免疫，NK细胞破坏含有HBV的靶细胞，故用药2周时ALT升高，4周达高峰，HBeAg转阴，ALT升高同时症状不仅不加重，反而改善，未出现黄疸。巩固治疗1年，其后随访1年，HBeAg阴性，肝功正常达到痊愈。
例2.王某，男，28岁，1999年10月25就诊。16年前查体为大三阳，肝功正常。4年前开始，ALT波动于80～200u/l，偶有轻度黄疸(TBiL30~50umol/l)。住某院2次，花医疗费约20万，用日达仙8个月(2支/周)，干扰素6个月，胸腺肽1年，肝功无改善，仍为大三阳，HBVDNA阳性。其母亲及妹妹均为大三阳。
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诊断：轻度CAH(病理诊断G2、S2)。
主证：气虚，血分热毒(面、胸痤疮密布)。
主方：党参、生黄芪、茯苓、葛根、金银花、穿心莲、生薏苡仁。经病人及家属同意用日达仙2个月，共60支(每天1支，皮下注射)。
用药2周，ALT为370u/l，无黄疸但痤疮加重；4周时ALT为760u/l，HBeAg转阴，痤疮减少；第8周ALT正常，HBeAg仍为阴性，HBVDNA5.78×107(PCR)，加用拉米夫定第4个月痤疮完全消失，HBVDNA阴性，HBeAg阴性。拉米夫定服用2年4个月(2000年1月至2002年4月)，停用后继续服用中药至今，每月复查HBsAg为阳性，HBeAg、HBVDNA保持阴性，肝功正常，健康状况良好，目前仍在随访中。
例3.李某，男，46岁，1998年10月31日门诊。肝功异常3年余，HBVDNA阳性，无家族史，ALT为340u/l，AST195u/l，TBiL75umol/l，A/G为37/35g/l(比值1.05)。曾住院3次，用过多种中西药。
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诊断：肝活检诊断为CAH重度。
主证：血瘀血热，肝郁横逆犯胃
方药：黄芪、茯苓、虎杖、乌梅、栝楼、赤芍、吴茱萸、黄连、丹参、川芎、葛根、升麻。
服药2个月ALT、AST、TBiL正常，HBeAg转阴。HBVDNA阳性，A/G为1.2g/l，原方中加鳖甲、穿山甲。1991年1月开始服用拉米夫定，2001年1月停用。继续服用中药并随访至2002年5月，肝功正常，HBeAg、HBVDNA均为阴性，HBVM中HBsAg、抗-HBcIgG阳性。
说明：因返酸烧心，胃镜检查为慢性浅表性胃炎，方中加用吴茱萸、黄连，烧心返酸症状消失，治疗3个月后胃炎明显减轻，因有下肢发沉，故加升麻。
例4.王某，男，49岁，1994年5月21日住院。发现HBVM阳性约20年，近10年来肝功反复不正常，大三阳，ALT为340u/l,AST为280u/l,A/G为34/36g/l,TBiL为186umol/l,有家族史(其母亲、一个哥哥和姐姐均死于肝癌)。
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诊断：肝活检诊断为CAH重度(G4、S4)。
主证：血瘀并肝肾阴虚
方药：黄芪、茯苓、赤芍、丹参、牛膝、苦参、葛根、女贞子、虎杖、乌梅、栝楼、丹皮。
加减：ALT、AST正常后去苦参、丹皮，加鳖甲、穿山甲、川芎。
治疗4个月肝功正常，HBeAg仍为阳性，行2次肝活检为CAH(G2、S2)。出院后继续服中药，在当地医院用胸腺肽、干扰素治疗年余，HBeAg持续阳性。99年查HBeAg及HBVDNA阳性，服中药时加冬虫夏草2g,每日2次，开水泡服。1年后HBeAg、HBVDNA转阴，至今坚持服用中药及冬虫夏草，各项指标正常，健康状况良好。
例5.张某，女，28岁，1984年6月住院。查抗-HBs/IgM阳性，ALT490u/l(当时正常值为﹥130u/l)，其他指标正常。
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诊断：肝活检诊断为CAH中度(自身免疫型)
主证：血瘀，脾虚。
方药：黄芪、茜草、秦艽、红花、丹皮、防己、川芎、栝楼、葛根。
服药6周，肝功正常，抗-HBs/IgM转阴，观察1个月后行2次肝穿，诊断为慢性迁延性肝炎(当时《病毒性肝炎防治方案》中所定的名称)。出院后继续服用中药半年，1年后又有ALT轻度升高，再次服药2周ALT正常，因未能坚持治疗，肝功反复波动至2000年。后以上方为主制成胶囊，服用至今未出现反复。
3.总疗效评估
在承担“六五”攻关专题时(1984～1994)，按上述思路治疗慢性肝炎500例，有70%的病人坚持治疗，远期疗效观察临床基本治愈，并经两年以上随访，达到治愈率的病例占坚持治疗的59.87%。虽然近期肝功复常，但未坚持治疗者，时有肝功反复波动，故坚持治疗是取得远期疗效的关键。
结 语
本文是以笔者30余年应用中西医结合治疗慢性肝炎的体会为主要内容，虽然文中借用了古代医家有关论述，但未引用其他国内外研究进展，侧重介绍了诊治体会，包括诊断中的有关病程、小三阳、抗-HBs阳性、中医主证、特殊证型、矛盾证型、特殊见证、用药规律及临床治验，以供同道参考，诚望指正，以提高疗效，造福病人。(解放军302医院原中西医结合科主任、现任该院技术顾问 汪承柏), http://www.100md.com
1.根据诊断证型选药组方。我的体会是一病一证一方作为固定治法，然后根据兼证、肝功及其他情况加减。
(1)轻度CAH
主证：气(阴)虚或气阴两虚。
治则：益气养阴。
主方：气虚以党参、茯苓、川芎、葛根为主药。
(2)中、重度CAH
主证：血瘀兼虚。
治则：活血扶正。
主方：赤芍、丹参、黄芪、栝楼为主药。
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(3)CAH自身免疫型(抗-HBs阳性)
主证：血瘀血热。
治则：凉血活血。
主方：茜草、丹皮、秦艽、赤芍为主药。
2.病案举例：
(1)轻度CAH
例1.张某，男，24岁，1992年10月25日入院。发现HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性10年，有间断性ALT轻度升高。自述乏力，纳差，便溏，昼夜睡眠颤倒，五心烦热，偶有低热，舌尖红，有齿痕，苔白腻，脉细沉。ALT为112u/l，大三阳，未查HBVDNA，无家族史。
诊断：CAH轻度(病理诊断G2、 S1)。
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主证：气阴两虚，心下停饮(胃脘有振水声)。
方药：党参、桂枝、茯苓、川芎、桑椹、葛根、陈皮、丹参。
服药2周，ALT升高到420u/l，无黄疸，诸症状改善；服药4周，ALT为720u/l，HBeAg阴性；服药8周，ALT正常。出院后连续服中药1年，随访2年，肝功均正常，HBsAg阴性，健康状况良好。
按语：本例用党参激活免疫，NK细胞破坏含有HBV的靶细胞，故用药2周时ALT升高，4周达高峰，HBeAg转阴，ALT升高同时症状不仅不加重，反而改善，未出现黄疸。巩固治疗1年，其后随访1年，HBeAg阴性，肝功正常达到痊愈。
例2.王某，男，28岁，1999年10月25就诊。16年前查体为大三阳，肝功正常。4年前开始，ALT波动于80～200u/l，偶有轻度黄疸(TBiL30~50umol/l)。住某院2次，花医疗费约20万，用日达仙8个月(2支/周)，干扰素6个月，胸腺肽1年，肝功无改善，仍为大三阳，HBVDNA阳性。其母亲及妹妹均为大三阳。
, http://www.100md.com
诊断：轻度CAH(病理诊断G2、S2)。
主证：气虚，血分热毒(面、胸痤疮密布)。
主方：党参、生黄芪、茯苓、葛根、金银花、穿心莲、生薏苡仁。经病人及家属同意用日达仙2个月，共60支(每天1支，皮下注射)。
用药2周，ALT为370u/l，无黄疸但痤疮加重；4周时ALT为760u/l，HBeAg转阴，痤疮减少；第8周ALT正常，HBeAg仍为阴性，HBVDNA5.78×107(PCR)，加用拉米夫定第4个月痤疮完全消失，HBVDNA阴性，HBeAg阴性。拉米夫定服用2年4个月(2000年1月至2002年4月)，停用后继续服用中药至今，每月复查HBsAg为阳性，HBeAg、HBVDNA保持阴性，肝功正常，健康状况良好，目前仍在随访中。
例3.李某，男，46岁，1998年10月31日门诊。肝功异常3年余，HBVDNA阳性，无家族史，ALT为340u/l，AST195u/l，TBiL75umol/l，A/G为37/35g/l(比值1.05)。曾住院3次，用过多种中西药。
, 百拇医药
诊断：肝活检诊断为CAH重度。
主证：血瘀血热，肝郁横逆犯胃
方药：黄芪、茯苓、虎杖、乌梅、栝楼、赤芍、吴茱萸、黄连、丹参、川芎、葛根、升麻。
服药2个月ALT、AST、TBiL正常，HBeAg转阴。HBVDNA阳性，A/G为1.2g/l，原方中加鳖甲、穿山甲。1991年1月开始服用拉米夫定，2001年1月停用。继续服用中药并随访至2002年5月，肝功正常，HBeAg、HBVDNA均为阴性，HBVM中HBsAg、抗-HBcIgG阳性。
说明：因返酸烧心，胃镜检查为慢性浅表性胃炎，方中加用吴茱萸、黄连，烧心返酸症状消失，治疗3个月后胃炎明显减轻，因有下肢发沉，故加升麻。
例4.王某，男，49岁，1994年5月21日住院。发现HBVM阳性约20年，近10年来肝功反复不正常，大三阳，ALT为340u/l,AST为280u/l,A/G为34/36g/l,TBiL为186umol/l,有家族史(其母亲、一个哥哥和姐姐均死于肝癌)。
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诊断：肝活检诊断为CAH重度(G4、S4)。
主证：血瘀并肝肾阴虚
方药：黄芪、茯苓、赤芍、丹参、牛膝、苦参、葛根、女贞子、虎杖、乌梅、栝楼、丹皮。
加减：ALT、AST正常后去苦参、丹皮，加鳖甲、穿山甲、川芎。
治疗4个月肝功正常，HBeAg仍为阳性，行2次肝活检为CAH(G2、S2)。出院后继续服中药，在当地医院用胸腺肽、干扰素治疗年余，HBeAg持续阳性。99年查HBeAg及HBVDNA阳性，服中药时加冬虫夏草2g,每日2次，开水泡服。1年后HBeAg、HBVDNA转阴，至今坚持服用中药及冬虫夏草，各项指标正常，健康状况良好。
例5.张某，女，28岁，1984年6月住院。查抗-HBs/IgM阳性，ALT490u/l(当时正常值为﹥130u/l)，其他指标正常。
, http://www.100md.com
诊断：肝活检诊断为CAH中度(自身免疫型)
主证：血瘀，脾虚。
方药：黄芪、茜草、秦艽、红花、丹皮、防己、川芎、栝楼、葛根。
服药6周，肝功正常，抗-HBs/IgM转阴，观察1个月后行2次肝穿，诊断为慢性迁延性肝炎(当时《病毒性肝炎防治方案》中所定的名称)。出院后继续服用中药半年，1年后又有ALT轻度升高，再次服药2周ALT正常，因未能坚持治疗，肝功反复波动至2000年。后以上方为主制成胶囊，服用至今未出现反复。
3.总疗效评估
在承担“六五”攻关专题时(1984～1994)，按上述思路治疗慢性肝炎500例，有70%的病人坚持治疗，远期疗效观察临床基本治愈，并经两年以上随访，达到治愈率的病例占坚持治疗的59.87%。虽然近期肝功复常，但未坚持治疗者，时有肝功反复波动，故坚持治疗是取得远期疗效的关键。
结 语
本文是以笔者30余年应用中西医结合治疗慢性肝炎的体会为主要内容，虽然文中借用了古代医家有关论述，但未引用其他国内外研究进展，侧重介绍了诊治体会，包括诊断中的有关病程、小三阳、抗-HBs阳性、中医主证、特殊证型、矛盾证型、特殊见证、用药规律及临床治验，以供同道参考，诚望指正，以提高疗效，造福病人。(解放军302医院原中西医结合科主任、现任该院技术顾问 汪承柏), http://www.100md.com