白癜风治疗新进展
郑志忠，男，上海复旦大学附属华山医院皮肤科主任，中华医学会上海市皮肤性病学会主任委员，教授、博士生导师。
他1969年毕业于上海第一医学院，后获得硕士和博士学位。1989年至1990在法国Inserm 312实验室和法国St.Louis医院进修皮肤细胞生物学和银屑病。
他在皮肤色素性疾病、银屑病等基础研究和临床诊治方面有较深的造诣。自拟的“消银合剂”经近千例病人的临床应用，取得了良好的治疗效果。其“负压吸液疱自体表皮移植治疗白癜风”获得上海市卫生局科技进步奖。“异体黑素细胞移植治疗白癜风”获得上海市优秀发明一等奖。他在各类核心期刊和杂志上发表论文30余篇，还参与编写了《现代皮肤病学》、《银屑病的基础与临床》、《皮肤生理与病理生理学》等专著。
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(本皮肤科专版由郑教授领导的华山医院皮肤科供稿)
白癜风为特发性色素脱失性皮肤病，病理表现为皮损部位黑素细胞(MC)完全或基本消失。临床治疗方法繁多，但对相当一部分病人无效。随着对白癜风研究的深入和医疗技术的发展，一些新的治疗方法能在很大程度上改善疗效，这些治疗方法主要包括：
一、光化学疗法
经典的光化学疗法是一种利用光致敏效应以加强紫外线治疗皮肤病效果的方法。常用的光敏剂为8-甲氧补骨脂素(8-MOP)，经外用或口服后结合长波紫外线(UVA)照射PUVA。也可用5-甲氧补骨脂素5-MOP替代8-MOP，或采用窄波UVB(TL-01 311 nm)治疗。
5-MOP为结构和8-MOP相似的呋喃香豆素。其在治疗时的适应证、禁忌证与8-MOP 相似。与8-MOP 相比，在疗效方面，并无试验证明两者之间有显著差异。但5-MOP最小光毒量比8-MOP大30%～50%，对无色素区的光毒性低；治疗时副作用(如厌食、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、红斑)发生率比8-MOP低2～11倍。此外，对413例患者随访14年，未发现其有致癌性。临床资料显示，口服5-MOP 2小时后结合UVA治疗白癜风，可在56%的病人中达到75%的色素恢复。
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有关窄波UVB治疗白癜风的首次报告见于1997年。研究者采用UVB初始治疗剂量为75 mJ/cm2 2次/周，以后每次递增20%，直至出现局部红斑，同时采用PUVA对照。4个月后治疗结果显示，UVB的治愈率为67%，而PUVA治愈率为46%，UVB治疗局部红斑、角化过度的发生率较低。Scherschun等对UVB治疗11例局限、节段或泛发型白癜风的疗效进行了前瞻性研究。其UVB初始治疗剂量为280 mJ/cm2 3次/周。在无局部红斑等刺激症状的前提下，每次治疗剂量递增15%。当色素恢复面积达75%时，减为2次/周，维持4周。再减为1次/周，维持4周。其中5例在平均治疗19次后色素恢复超过75% 。另2例患者在第46次和第48次治疗时色素恢复分别为50%和40%。治疗过程中4例患者出现轻微无症状红斑，1例患者出现局部瘙痒，但均自行缓解，未影响治疗进程。另外，皮肤色型为Ⅳ、Ⅴ型的患者色素恢复速度最快，而病程长的患者治愈率较低。
, 百拇医药 二、移植治疗
移植治疗的原理为将自体色素正常区的MC移植至色素脱失区。根据移植物成分的不同分为组织移植和细胞移植。其中组织移植包括全厚皮片移植、裂层皮片移植、发疱移植和培养表皮移植；细胞移植包括未培养的角质形成细胞(KC)和MC移植，以及培养后的MC移植。
供皮一般取自臀、腿或臂部。手术刮取方法所获得的供皮适用于裂层皮片移植及细胞移植。全厚皮片移植时供皮区和受皮区均需环钻手术准备，取材时每个区域应间隔1～5mm。其治疗机制在于通过移植后的皮片色素扩散现象恢复受皮(皮损)区色素。因MC移行的距离一般小于5 mm，受皮区每个环钻区域的间隔不应超过4～8 mm。受皮区环钻深度略高于供皮区1 mm可减少鹅卵石样外观发生率。除全厚皮片移植方法以外，受皮区一般用高速取皮刀或CO2、铒激光切取薄层表皮。组织学研究表明激光作用下皮肤组织损伤程度均匀，对真皮乳头层的损伤不影响移植后表皮存活。发疱移植时液氮冷冻发疱需3～6个冻融周期，每次3～5秒；负压吸疱压力为300mmHg 需30～180分钟。有人认为负压吸疱的副作用较少，而液氮冷冻发疱的常见副作用包括皮损区周围色素减退、冷冻过度造成局部严重炎症反应后瘢痕和色素增加。
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有关MC移植治疗目前仅有少量的非对照性临床试验报告，因而疗效评价需慎重。自体MC移植的细胞密度为5×105个/1cm疱。成活后局部色素不发生扩散。培养时使用的12-O-十四烷酰佛波醇-13-乙酯(TPA)潜在的致癌性以及患者的MC有可能存在的功能缺陷限制了这一疗法的开展。目前可选用其他MC生长因子代替TPA进行细胞培养。有学者通过患者色素正常区发疱所得的水疱疱壁获得MC，增殖后治疗了25例经PUVA、UVB、局部或口服皮质激素等治疗无效的节段型患者，其中21例色素恢复面积达95%～100%，4例色素恢复面积65%，同时避免了供皮区瘢痕的形成。
在非手术方法治疗无效时才考虑移植治疗。患者的选择至关重要。除要求皮损处于稳定期外，还应首先进行小片皮肤移植试验。手术方法的选择取决于患者的年龄、临床类型、疾病的严重度和活动性以及治疗条件。常用治疗方法的特点见附表1。
表1
, 百拇医药 移植治疗特点简表
供皮区
受皮区
适应证
优点
缺点
成功率%
全厚皮
环钻
环钻
局限型;节段型;
简易;
鹅卵石样外观;
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68~82
片移植
唇、指、掌
无需特殊设备
供皮区疤痕
裂层皮
手术
取皮刀;
多发皮损;
受皮区
粟丘疹;
供皮区 78~91
片移植
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刮取
激光
唇、睑、肢端
无疤痕
疤痕;皮片损耗
发疱
液氮;
取皮刀;
节段型；唇、睑、
安全、简便;
色素增加、
73~88
移植
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负压吸疱
激光
骨隆突、指
无疤痕
斑驳
培养表
手术
取皮刀;
大面积皮损
受皮区无疤痕;
供皮疤痕;耗时;
33~54
皮移植
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刮取
激光
治疗面积大
设备、技术要求高
未培养
手术
取皮刀;
多发皮损
受皮区无疤痕;
设备、技术
66~85
MC、KC
刮取
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发疱;激光
治疗面积大
要求高
培养MC
手术
取皮刀;
大面积皮损
受皮区无疤痕;
设备、技术
22~72
移植
刮取
激光;发疱
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治疗面积大
要求高;耗时
*成功率：治疗后色素恢复>70%皮损所占比例
三、细胞因子和生长因子
白癜风皮损处MC的缺失可能与控制MC生长、移行的生长因子及其受体缺乏有关。与MC分裂、移行相关的因子包括：酪氨酸酶受体生长因子(如碱性成纤维细胞生长因子 bFGF)；转化生长因子-α 、干细胞因子白三烯(LTC4、LTD4)和G蛋白及受体生长因子如内皮素-1(ET-1)。其中bFGF、LCT4、ET-1对MC有化学趋化作用。目前认为光疗引起色素恢复是刺激KC合成IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子α和bFGF，从而引起毛囊外毛根鞘处未活化的MC分裂、移行和成熟。此外，Fitzpatriek等认为有可能通过直接在皮损部位注射上述细胞因子和生长因子来达到治疗白癜风的目的。
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有关白癜风治疗新方法的文献层出不穷。因而有必要建立合理的白癜风治疗策略，因人而异选择合适的治疗方法。Njoo等依据循征医学的方法，在文献资料分析和临床问卷调查基础上建立了治疗方法的选用原则(见表2)，对于临床具有一定的参考价值。
表2 白癜风治疗方法的选择
临床类型
首选方案
替代方案
<12岁
所有
局部激素(结合UVA)[6～9月]; <6岁仅局部激素
局部UVB(311 nm)[6～12月];
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局部PUVA[6～12月]
成人
局限型(* s <2%)
局部激素(结合UVA)[6～9月]
局部UVB(311 nm)[6～12月];
局部PUVA[6～12月]
泛发型(s>2%)
UVB(311 nm)[6~24月]
口服PUVA[6～24月]
节段型稳定期
自体移植
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激素(结合UVA)[6～9月]
UVB(311 nm)[6～25月]
肢端黏膜型
自体移植
纹身
上述治疗无效
或(和)s>80%
外用漂白霜和(或)激光
无
*s: 皮损面积占体表面积百分比, 百拇医药(上海复旦大学附属华山医院皮肤科 何怡 骆肖群 )