防先于治 边防边治 有关痛风的几个新观点
◆避免使用利尿药，控制体重和禁酒有助于减少普通人群痛风性关节炎的发病率
◆除限制酒精和嘌呤摄入量外，还应限制碳水化合物的摄入，增加蛋白质以及不饱和脂肪摄入量
◆微小剂量阿司匹林能损害老年人肾功能，降低尿酸清除能力
◆移植患者发生的痛风主要依靠应用秋水仙碱
◆终末期肾病患者痛风性关节炎发病率低，而痛风患者出现肾功能不全很常见
人们普遍认为痛风是一种简单易处理的疾病，但是临床上痛风患者仍不断出现顽固性痛风性关节炎、痛风石和药物并发症，因此痛风远不是人们所想象的可以不受重视的疾病。这里介绍最近有关痛风的几个新观点，希望能帮助临床医师更好地治疗痛风及其并发症。
■避免痛风的危险因素
, 百拇医药
流行病学研究发现，男性高尿酸血症发生率为25.8%，女性为15.0%。而男性高尿酸血症人群中痛风发病率为11.5%，女性为3.0%，因此女性发病率低于男性。
至于痛风的危险因素，目前发现，30～39岁年龄段容易出现高尿酸血症，而在40～59岁年龄段 高尿酸血症易与冠心病相关的一组疾病相伴出现，如高尿酸血症并发高脂血症、高血压、肥胖和糖尿病。此外，中年男性饮酒和女性绝经，也是诱发高尿酸血症的危险因素。因此，50～59岁女性高尿酸血症的发生率比40～49岁女性高2倍以上。而男性血尿酸水平并不随年龄出现较大波动，而呈稳定状态。在大于60岁的老年人中，肾功能损害和使用利尿药是诱发痛风的重要危险因素。普通人群患痛风的危险因素主要有：尿酸水平，饮酒量和肥胖。因此，避免使用利尿药，控制体重和禁酒有助于减少普通人群痛风性关节炎的发病率。
■重新评估患者饮食标准
, 百拇医药 除了上述痛风危险因素外，人们还注意到，胰岛素抵抗也与痛风病因密不可分。研究发现，高尿酸血症与快速出现的高胰岛素水平有关。正常情况下，胰岛素能刺激靶器官阴离子如尿酸的再吸收，因此胰岛素抵抗和高胰岛素血症将使尿酸再吸收增加，从而导致高尿酸血症。目前推荐的痛风饮食包括限制嘌呤、蛋白质和酒精的摄入及减轻体重。但是研究表明，不仅要限制热量和碳水化合物的摄入，而且要增加不饱和脂肪酸摄入量来代替蛋白质和饱和脂肪酸，这样不但对胰岛素抵抗患者有益，而且能降低痛风患者血尿酸和血脂水平。
Dessein等的研究共纳入13例男性痛风患者，对患者的饮食控制措施包括：每日摄取1600卡热量，其中40%来源于碳水化合物，30%由蛋白质提供，另外30%由脂肪提供。结果显示，饮食控制4个月后，所有13例患者的血尿酸水平下降了18%，每月痛风发作次数下降了67%。
研究者认为，应重新评估目前推荐给痛风患者的饮食标准。他们建议，痛风患者应限制碳水化合物的摄入，增加蛋白质以及不饱和脂肪的摄入量，因为这些都能增强胰岛素敏感性，从而促进血尿酸水平下降，当然控制酒精和嘌呤的摄入量仍然很重要。
, http://www.100md.com
■阿司匹林对尿酸水平的影响
研究发现，阿司匹林对肾脏代谢尿酸具有双重作用，大剂量(>3 g/日促进尿酸排泄，而小剂量1～2 g/日则引起尿酸潴留。目前有关微小剂量的阿司匹林(<0.5 g/日对尿酸作用的研究不多。
Caspi等前瞻性研究了微小剂量的阿司匹林75～325 mg/日对老年人肾功能和尿酸的影响。结果显示，第1周服用75mg/日阿司匹林后，患者平均血尿酸水平增加了6.2%，平均尿酸清除率下降了22.8%。在随后的第2周，尽管阿司匹林的用量增加到150mg/日，但是血尿酸浓度和尿酸清除率逐渐回到接近基线水平。到第3周325mg/日，血尿酸浓度和尿酸清除率与基线水平无显著差异。此外还发现，使用利尿药和低蛋白血症似乎能增加肾脏对这些副作用的异感性。
因此，微小剂量阿司匹林能够明显改变患者肾功能和尿酸清除能力，75～325mg/日用量的阿司匹林就能损害老年人肾功能和尿酸清除能力。考虑到微小剂量阿司匹林已被广泛应用，特别是在老年人，因此临床医师应该警惕这些改变对老年人所造成的损害，而不仅仅是对尿酸的影响。
, 百拇医药
■移植受者的痛风治疗
痛风是移植患者的一种常见疾病。心脏移植患者，在接受移植后8年内患痛风的可能性高达31%。
Wkuka等对200例心脏移植患者随访6年发现，曾有痛风病史的患者，发展成痛风的危险性是54%；而移植前无痛风史的患者，发生痛风的危险性是19%P<0.001。对于心脏移植患者而言，控制痛风的急性发作，主要靠应用秋水仙碱、非类固醇类抗炎药和全身或局部使用皮质激素。而长期缓慢抑制痛风发作则主要依赖于秋水仙碱。此外，心脏移植后因控制痛风而出现严重的药物副作用者较常见。Wkuka等的研究发现，有25%患者因接受别嘌呤醇治疗后出现各类血细胞减少症而需要住院治疗；有轻度肾功能损害的心脏移植患者，短期应用秋水仙碱治疗后16%出现神经肌肉疾病。
■慢性肾功能不全与痛风
, http://www.100md.com
单尿酸盐结晶能与单核细胞、中性粒细胞和内皮细胞相互作用，诱导发生与急性滑膜炎相关的炎症反应。但目前认为，终末期肾病ESRD患者中，迁延不愈的严重高尿酸血症和痛风性关节炎少见。Schreiner等的研究提示，ESRD可诱导出一种临床状态下的免疫抑制，结果导致由单尿酸盐结晶诱导的促炎细胞因子的分泌下降，从而可以解释为什么终末期肾病患者痛风性关节炎发病率低的原因。
反过来，患有痛风的患者出现肾功能不全很常见。老龄、高血压、血管疾病和自身肾脏疾病均参与了痛风患者的肾脏损害。
总之，尽管目前对痛风的研究还远不如对其它风湿类疾病那样深入和细致，但我们已经注意到，痛风发病率正在增加，尤其是在城市居民中。因此不仅有必要加强对痛风的深入研究，而且非常有必要普及与痛风密切相关的一些知识，希望做到防先于治，边防边治。, http://www.100md.com(解放军总医院风湿科 杨春花 黄烽)
◆除限制酒精和嘌呤摄入量外，还应限制碳水化合物的摄入，增加蛋白质以及不饱和脂肪摄入量
◆微小剂量阿司匹林能损害老年人肾功能，降低尿酸清除能力
◆移植患者发生的痛风主要依靠应用秋水仙碱
◆终末期肾病患者痛风性关节炎发病率低，而痛风患者出现肾功能不全很常见
人们普遍认为痛风是一种简单易处理的疾病，但是临床上痛风患者仍不断出现顽固性痛风性关节炎、痛风石和药物并发症，因此痛风远不是人们所想象的可以不受重视的疾病。这里介绍最近有关痛风的几个新观点，希望能帮助临床医师更好地治疗痛风及其并发症。
■避免痛风的危险因素
, 百拇医药
流行病学研究发现，男性高尿酸血症发生率为25.8%，女性为15.0%。而男性高尿酸血症人群中痛风发病率为11.5%，女性为3.0%，因此女性发病率低于男性。
至于痛风的危险因素，目前发现，30～39岁年龄段容易出现高尿酸血症，而在40～59岁年龄段 高尿酸血症易与冠心病相关的一组疾病相伴出现，如高尿酸血症并发高脂血症、高血压、肥胖和糖尿病。此外，中年男性饮酒和女性绝经，也是诱发高尿酸血症的危险因素。因此，50～59岁女性高尿酸血症的发生率比40～49岁女性高2倍以上。而男性血尿酸水平并不随年龄出现较大波动，而呈稳定状态。在大于60岁的老年人中，肾功能损害和使用利尿药是诱发痛风的重要危险因素。普通人群患痛风的危险因素主要有：尿酸水平，饮酒量和肥胖。因此，避免使用利尿药，控制体重和禁酒有助于减少普通人群痛风性关节炎的发病率。
■重新评估患者饮食标准
, 百拇医药 除了上述痛风危险因素外，人们还注意到，胰岛素抵抗也与痛风病因密不可分。研究发现，高尿酸血症与快速出现的高胰岛素水平有关。正常情况下，胰岛素能刺激靶器官阴离子如尿酸的再吸收，因此胰岛素抵抗和高胰岛素血症将使尿酸再吸收增加，从而导致高尿酸血症。目前推荐的痛风饮食包括限制嘌呤、蛋白质和酒精的摄入及减轻体重。但是研究表明，不仅要限制热量和碳水化合物的摄入，而且要增加不饱和脂肪酸摄入量来代替蛋白质和饱和脂肪酸，这样不但对胰岛素抵抗患者有益，而且能降低痛风患者血尿酸和血脂水平。
Dessein等的研究共纳入13例男性痛风患者，对患者的饮食控制措施包括：每日摄取1600卡热量，其中40%来源于碳水化合物，30%由蛋白质提供，另外30%由脂肪提供。结果显示，饮食控制4个月后，所有13例患者的血尿酸水平下降了18%，每月痛风发作次数下降了67%。
研究者认为，应重新评估目前推荐给痛风患者的饮食标准。他们建议，痛风患者应限制碳水化合物的摄入，增加蛋白质以及不饱和脂肪的摄入量，因为这些都能增强胰岛素敏感性，从而促进血尿酸水平下降，当然控制酒精和嘌呤的摄入量仍然很重要。
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■阿司匹林对尿酸水平的影响
研究发现，阿司匹林对肾脏代谢尿酸具有双重作用，大剂量(>3 g/日促进尿酸排泄，而小剂量1～2 g/日则引起尿酸潴留。目前有关微小剂量的阿司匹林(<0.5 g/日对尿酸作用的研究不多。
Caspi等前瞻性研究了微小剂量的阿司匹林75～325 mg/日对老年人肾功能和尿酸的影响。结果显示，第1周服用75mg/日阿司匹林后，患者平均血尿酸水平增加了6.2%，平均尿酸清除率下降了22.8%。在随后的第2周，尽管阿司匹林的用量增加到150mg/日，但是血尿酸浓度和尿酸清除率逐渐回到接近基线水平。到第3周325mg/日，血尿酸浓度和尿酸清除率与基线水平无显著差异。此外还发现，使用利尿药和低蛋白血症似乎能增加肾脏对这些副作用的异感性。
因此，微小剂量阿司匹林能够明显改变患者肾功能和尿酸清除能力，75～325mg/日用量的阿司匹林就能损害老年人肾功能和尿酸清除能力。考虑到微小剂量阿司匹林已被广泛应用，特别是在老年人，因此临床医师应该警惕这些改变对老年人所造成的损害，而不仅仅是对尿酸的影响。
, 百拇医药
■移植受者的痛风治疗
痛风是移植患者的一种常见疾病。心脏移植患者，在接受移植后8年内患痛风的可能性高达31%。
Wkuka等对200例心脏移植患者随访6年发现，曾有痛风病史的患者，发展成痛风的危险性是54%；而移植前无痛风史的患者，发生痛风的危险性是19%P<0.001。对于心脏移植患者而言，控制痛风的急性发作，主要靠应用秋水仙碱、非类固醇类抗炎药和全身或局部使用皮质激素。而长期缓慢抑制痛风发作则主要依赖于秋水仙碱。此外，心脏移植后因控制痛风而出现严重的药物副作用者较常见。Wkuka等的研究发现，有25%患者因接受别嘌呤醇治疗后出现各类血细胞减少症而需要住院治疗；有轻度肾功能损害的心脏移植患者，短期应用秋水仙碱治疗后16%出现神经肌肉疾病。
■慢性肾功能不全与痛风
, http://www.100md.com
单尿酸盐结晶能与单核细胞、中性粒细胞和内皮细胞相互作用，诱导发生与急性滑膜炎相关的炎症反应。但目前认为，终末期肾病ESRD患者中，迁延不愈的严重高尿酸血症和痛风性关节炎少见。Schreiner等的研究提示，ESRD可诱导出一种临床状态下的免疫抑制，结果导致由单尿酸盐结晶诱导的促炎细胞因子的分泌下降，从而可以解释为什么终末期肾病患者痛风性关节炎发病率低的原因。
反过来，患有痛风的患者出现肾功能不全很常见。老龄、高血压、血管疾病和自身肾脏疾病均参与了痛风患者的肾脏损害。
总之，尽管目前对痛风的研究还远不如对其它风湿类疾病那样深入和细致，但我们已经注意到，痛风发病率正在增加，尤其是在城市居民中。因此不仅有必要加强对痛风的深入研究，而且非常有必要普及与痛风密切相关的一些知识，希望做到防先于治，边防边治。, http://www.100md.com(解放军总医院风湿科 杨春花 黄烽)