专家提醒：要重视直肠癌研究 我国青年人直肠癌发病率已超过西方国家
到目前为止，我国直肠癌的总发病率尽管仍然低于西方发达国家，但是它的发病率在我国恶性肿瘤中呈稳固上升趋势，现已成为第三大常见恶性肿瘤。特别值得注意的是，其中有17%的患者是30岁以下的青年人，而我国直肠癌的发病率在青年人中已超过西方发达国家!日前，记者以直肠癌发病与治疗研究新进展为主题，对天津滨江医院肛肠科吴菲主任医师进行了专访。
吴主任首先告诉记者：“随着分子生物学和基因工程的发展，人们已经发现，直肠癌的发生是一个多基因、多阶段的过程，其中癌基因突变激活和抑制基因失活起主要作用。这是20世纪末肿瘤学的一项重大发现，也是21世纪各国研究的重点。”接着，他就直肠癌的有关问题进行了详细讲解。
直肠癌发病率及相关因素研究近况
关于直肠癌的发病情况及相关因素等问题，吴主任介绍说：我国直肠癌的发病情况呈现“三高特点”，即在东南沿海比西部地区发病率高、城市比农村高、男性比女性高。其发病高峰年龄是41岁至50岁。
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目前，国内外对直肠癌发病因素已有很多非常详细的流行病学调查资料。
从地区和种族区分：北美和西北欧是直肠癌高发区，而在亚洲，以色列人和新加坡华人的直肠癌发病率与西北欧相似。此外，移居美国多年的日本人、华人和非洲人直肠癌发病率尽管低于美国白人，但高于原居住地人。
从饮食因素区分：近一个半世纪以来，欧美等国脂肪的消费量增加了50%；糖的消费增加了两倍；谷物纤维消费量减少了10%。有研究结果肯定这与20世纪大肠癌发病率明显上升有一定关系。对于纤维素的作用，国外有专家调查研究了欧洲与非洲不同人种每日粪便重量和食物在肠道运行的时间，发现直肠癌发病率低的非洲农村人，每天有400克软便，食物在肠道运行35小时；而直肠癌发病率高的西北欧人则每天吃精制食品150克，食物在肠道运行72小时，且经常发生便秘。这说明，食物纤维素能直接影响粪便黏稠度和重量，促进肠蠕动，使致癌物质迅速排出，减少致癌物与肠黏膜接触时间。
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从遗传因素区分，遗传因素在直肠癌发生中占有重要地位。在有直肠癌家族史的人群中，直肠癌发病率比一般人高3～4倍。
从癌前病变调查情况看：炎性肠疾病，特别是溃疡性结肠炎，因慢性炎症刺激、肠道上皮增生和腺瘤性息肉形成，增加了癌变的危险，病程10年以上的患者，癌变发生率是正常人的20～30倍；结直肠腺瘤性息肉，如果给予充分时间任其生长，随着息肉体积的逐渐增大癌变机会增加，直径小于1.0cm者只有0.6%发生癌变，而直径在2.5cm至3.5cm者有12.8%～18.5%发生癌变；绒毛息肉和家族性腺瘤息肉病患者，癌变率高达25%～75%。此外，有调查证实大肠癌死亡率的分布与血吸虫病的死亡呈正相关。
从医源性因素看：宫颈癌放射治疗后，直肠癌的发生率比一般人高4倍，多发生在放射治疗后10～20年；国外有报告，在接受阑尾切除术的病人中，发生结直肠癌的机会明显增加，认为与免疫因素有关。
病理学改变及其特征
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“了解直肠癌的病理改变，特别是认识其病理学特征，对指导根治手术、减少局部复发、提高患者的5年生存率极为重要。”吴菲解释说，直肠癌的自然生长期大约是18～24个月。其从早期到穿透肠壁全层需12～18个月；在出现症状前，病变平均持续时间可达1年。
淋巴转移是直肠癌最重要的蔓延方式。其向上，先侵及直肠后淋巴结，然后沿直肠上血管和肠系膜下血管、淋巴结到乙状结肠系膜根部淋巴结，最后到腹主动脉旁淋巴结；其向两侧，经肛提肌上淋巴结到髂内淋巴结和闭孔淋巴结；其向下，经坐骨直肠窝淋巴结到腹股沟淋巴结。
血行播散时，直肠癌的癌细胞经门脉系统、髂静脉、腹膜后腰静脉分支入体循环，最后转移到肝、肺、骨和脑内。
根据同位素研究显示，每36小时肠上皮就完全获得更新。直肠癌的细胞种植，是癌细胞通过新陈代谢过程，脱落进入肠腔的。正常完整的黏膜是阻挡癌细胞的屏障，癌细胞只能在肠黏膜的粗糙面和创面沉积种植。癌细胞可穿透浆膜，在盆腹膜的腹膜脏层、壁层以及网膜种植，形成许多粟粒状小结节，患者晚期出现血性腹水。
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直肠癌还可延神经鞘蔓延、扩展，累及神经周围。其晚期经闭孔蔓延到坐骨神经鞘，患者会出现坐骨神经痛等症状。
国际统一的直肠癌TNM临床分期：I期(T1)为癌浸润到黏膜下层；Ⅱ期(T2)为癌累及固有肌层；Ⅲ期(T3)为癌穿透到浆膜或无腹膜化结肠周围组织；Ⅳ期(T4)为癌直接累及其它器官或组织。
Dukes改良直肠癌分期：A期为癌局限于肠壁内，尚未穿透肌层；B期为癌已穿透肌层，扩展到肠外组织，无淋巴结转移；C1期为淋巴转移未到结扎血管平面；C2期为结扎血管平面已有淋巴结转移；D期为远处淋巴结和器官有转移、网膜和腹膜有种植，不能治愈。
几种常用的辅助诊断新方法
目前，对于直肠癌的诊断已出现了很多新方法。然而，吴主任在介绍这些新方法以前强调说：尽管直肠指诊是一种沿用了多年的传统检查方法，但是国外有专家报告，有经验的外科医生通过直肠指诊诊断与病理诊断符合率达80%，所以直肠指诊现在依然是诊断直肠癌最简便和最可靠的方法。
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他介绍了以下几种常用的直肠癌辅助诊断新方法。
免疫学检查：血清癌胚抗原，是一种非特异性糖蛋白，对于直肠癌手术是否彻底，术后有无复发和转移有一定意义。P21ras和P53，分别为癌基因ras及抑癌基因P53，是大肠癌相关基因。ras过度表达反映细胞的异常增殖分化，是恶性肿瘤发生的早期标志物；而抑癌基因P53失活则导致细胞突变，促进恶性肿瘤的发生。两者的阳性率分别为71%和54%。
脱落细胞学检查：方法简便，准确性高，与病理切片对比符合率达93%，是近年广泛采用的方法。
直肠腔内三维检查：在20世纪90年代，国外开始用于临床。它能清晰地分辨肠壁的黏膜层、黏膜肌、黏膜下层、固有肌层、浆膜层和周围脂肪组织；还能确定直肠癌浸润肠壁的深度、淋巴结转移的范围以及与邻近器官的关系。其特异性为80%，敏感性为90%，阳性预测率为83%，目前已广泛用于术前分期和术式选择。
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核磁共振：能清晰显示盆腔正常解剖学结构，恶性肿瘤的边界形态、周围脂肪累及和淋巴结转移范围，比CT准确性高。因为CT当前还不具备分辨直肠壁各层次解剖学结构的功能，不能显示恶性肿瘤的侵及范围，对直肠癌诊断还远不如腔内B超。
大便潜血试验新方法：是发现早期大肠癌的主要方法。这是采用近年国外新发明的一种免疫——化学光度计检测粪便中Hb—结合珠蛋白复合物的大便潜血新检测方法。其敏感性达87%，特异性可达54%。其最大优点在于，患者检查时无需控制饮食。
新近采用的几种治疗方法
对于直肠癌的治疗，吴主任说：“目前，国内外对于直肠癌的治疗，仍然是以手术治疗为主，放疗、化疗、免疫治疗和传统医学治疗为辅的格局。当然，在这一格局下，新理论、新技术的问世，明显促进了直肠癌手术学的发展。手术死亡率已从最初的80%下降到2%～5%；手术切除率从66.0%上升到80.1%；辅助放疗从24.0%增加到40%；早期癌发现的比例从17.7%上升到30.6%。”
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他还介绍了下例新近用于临床的手术形式和其他治疗方法。
一是腹会阴切除动力性股薄肌移植括约肌成形术。这是国外专家在近年，专门为紧靠肛管的T4，GⅢ直肠癌患者而设计的手术形式。它是避免患者腹部永久性结肠造瘘的一项新技术。其方法为，在腹会阴切除术的基础上，将剩余的结肠沿骶骨凹拉到会阴伤口造瘘；又取患者一侧或双侧股薄肌，通过皮下隧道按顺时针方向，围绕会阴造瘘再通过皮下隧道固定到对侧坐骨结节筋膜；同时在股薄肌神经分叉平面植入电极，向上通过皮下隧道与左肋缘下植入的电脉冲发生器相连，进行间歇性电刺激和生物反馈。术后训练患者逐渐学会收缩肌肉，建立控制排粪功能，以提高其生活质量。
二是直肠癌放疗的改进。目前，直肠癌的放疗有手术前、术中和术后三种。近年来，盛行一种综合治疗方案：“三明治”式放疗与手术结合方案，即手术前放疗加根治手术再加放疗。其方法为，术前1次照射5Gy，术后5周再照射45Gy。对DukesC期直肠癌患者采用这种治疗方案，可提高生存率。
三是直肠癌的免疫治疗。目前临床常用的免疫制剂有白细胞介素2和LAK细胞联合静脉滴入，对晚期直肠癌有一定效果。但缺点是，用量大、价格昂贵，有个别患者还会出现过敏性休克，甚至死亡，宜慎用。干扰素具有抗肿瘤增殖、抑制癌基因表达和调节机体对癌细胞杀伤力的作用，与化疗药物5-FU合用可使5-FU的细胞毒性提高100倍。但干扰素也有一定的毒副作用，主要是骨髓抑制、发烧、皮疹等，个别患者可出现过敏性休克，用前宜作过敏试验。
最后，吴主任说：最近，人们通过研究初步确定，有规律地服用阿司匹林，能减少直肠癌的发生，特别是服用10年或更长时间以后，发生直肠癌的危险性较低。, http://www.100md.com(胥晓琦)
吴主任首先告诉记者：“随着分子生物学和基因工程的发展，人们已经发现，直肠癌的发生是一个多基因、多阶段的过程，其中癌基因突变激活和抑制基因失活起主要作用。这是20世纪末肿瘤学的一项重大发现，也是21世纪各国研究的重点。”接着，他就直肠癌的有关问题进行了详细讲解。
直肠癌发病率及相关因素研究近况
关于直肠癌的发病情况及相关因素等问题，吴主任介绍说：我国直肠癌的发病情况呈现“三高特点”，即在东南沿海比西部地区发病率高、城市比农村高、男性比女性高。其发病高峰年龄是41岁至50岁。
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目前，国内外对直肠癌发病因素已有很多非常详细的流行病学调查资料。
从地区和种族区分：北美和西北欧是直肠癌高发区，而在亚洲，以色列人和新加坡华人的直肠癌发病率与西北欧相似。此外，移居美国多年的日本人、华人和非洲人直肠癌发病率尽管低于美国白人，但高于原居住地人。
从饮食因素区分：近一个半世纪以来，欧美等国脂肪的消费量增加了50%；糖的消费增加了两倍；谷物纤维消费量减少了10%。有研究结果肯定这与20世纪大肠癌发病率明显上升有一定关系。对于纤维素的作用，国外有专家调查研究了欧洲与非洲不同人种每日粪便重量和食物在肠道运行的时间，发现直肠癌发病率低的非洲农村人，每天有400克软便，食物在肠道运行35小时；而直肠癌发病率高的西北欧人则每天吃精制食品150克，食物在肠道运行72小时，且经常发生便秘。这说明，食物纤维素能直接影响粪便黏稠度和重量，促进肠蠕动，使致癌物质迅速排出，减少致癌物与肠黏膜接触时间。
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从遗传因素区分，遗传因素在直肠癌发生中占有重要地位。在有直肠癌家族史的人群中，直肠癌发病率比一般人高3～4倍。
从癌前病变调查情况看：炎性肠疾病，特别是溃疡性结肠炎，因慢性炎症刺激、肠道上皮增生和腺瘤性息肉形成，增加了癌变的危险，病程10年以上的患者，癌变发生率是正常人的20～30倍；结直肠腺瘤性息肉，如果给予充分时间任其生长，随着息肉体积的逐渐增大癌变机会增加，直径小于1.0cm者只有0.6%发生癌变，而直径在2.5cm至3.5cm者有12.8%～18.5%发生癌变；绒毛息肉和家族性腺瘤息肉病患者，癌变率高达25%～75%。此外，有调查证实大肠癌死亡率的分布与血吸虫病的死亡呈正相关。
从医源性因素看：宫颈癌放射治疗后，直肠癌的发生率比一般人高4倍，多发生在放射治疗后10～20年；国外有报告，在接受阑尾切除术的病人中，发生结直肠癌的机会明显增加，认为与免疫因素有关。
病理学改变及其特征
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“了解直肠癌的病理改变，特别是认识其病理学特征，对指导根治手术、减少局部复发、提高患者的5年生存率极为重要。”吴菲解释说，直肠癌的自然生长期大约是18～24个月。其从早期到穿透肠壁全层需12～18个月；在出现症状前，病变平均持续时间可达1年。
淋巴转移是直肠癌最重要的蔓延方式。其向上，先侵及直肠后淋巴结，然后沿直肠上血管和肠系膜下血管、淋巴结到乙状结肠系膜根部淋巴结，最后到腹主动脉旁淋巴结；其向两侧，经肛提肌上淋巴结到髂内淋巴结和闭孔淋巴结；其向下，经坐骨直肠窝淋巴结到腹股沟淋巴结。
血行播散时，直肠癌的癌细胞经门脉系统、髂静脉、腹膜后腰静脉分支入体循环，最后转移到肝、肺、骨和脑内。
根据同位素研究显示，每36小时肠上皮就完全获得更新。直肠癌的细胞种植，是癌细胞通过新陈代谢过程，脱落进入肠腔的。正常完整的黏膜是阻挡癌细胞的屏障，癌细胞只能在肠黏膜的粗糙面和创面沉积种植。癌细胞可穿透浆膜，在盆腹膜的腹膜脏层、壁层以及网膜种植，形成许多粟粒状小结节，患者晚期出现血性腹水。
, http://www.100md.com
直肠癌还可延神经鞘蔓延、扩展，累及神经周围。其晚期经闭孔蔓延到坐骨神经鞘，患者会出现坐骨神经痛等症状。
国际统一的直肠癌TNM临床分期：I期(T1)为癌浸润到黏膜下层；Ⅱ期(T2)为癌累及固有肌层；Ⅲ期(T3)为癌穿透到浆膜或无腹膜化结肠周围组织；Ⅳ期(T4)为癌直接累及其它器官或组织。
Dukes改良直肠癌分期：A期为癌局限于肠壁内，尚未穿透肌层；B期为癌已穿透肌层，扩展到肠外组织，无淋巴结转移；C1期为淋巴转移未到结扎血管平面；C2期为结扎血管平面已有淋巴结转移；D期为远处淋巴结和器官有转移、网膜和腹膜有种植，不能治愈。
几种常用的辅助诊断新方法
目前，对于直肠癌的诊断已出现了很多新方法。然而，吴主任在介绍这些新方法以前强调说：尽管直肠指诊是一种沿用了多年的传统检查方法，但是国外有专家报告，有经验的外科医生通过直肠指诊诊断与病理诊断符合率达80%，所以直肠指诊现在依然是诊断直肠癌最简便和最可靠的方法。
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他介绍了以下几种常用的直肠癌辅助诊断新方法。
免疫学检查：血清癌胚抗原，是一种非特异性糖蛋白，对于直肠癌手术是否彻底，术后有无复发和转移有一定意义。P21ras和P53，分别为癌基因ras及抑癌基因P53，是大肠癌相关基因。ras过度表达反映细胞的异常增殖分化，是恶性肿瘤发生的早期标志物；而抑癌基因P53失活则导致细胞突变，促进恶性肿瘤的发生。两者的阳性率分别为71%和54%。
脱落细胞学检查：方法简便，准确性高，与病理切片对比符合率达93%，是近年广泛采用的方法。
直肠腔内三维检查：在20世纪90年代，国外开始用于临床。它能清晰地分辨肠壁的黏膜层、黏膜肌、黏膜下层、固有肌层、浆膜层和周围脂肪组织；还能确定直肠癌浸润肠壁的深度、淋巴结转移的范围以及与邻近器官的关系。其特异性为80%，敏感性为90%，阳性预测率为83%，目前已广泛用于术前分期和术式选择。
, 百拇医药
核磁共振：能清晰显示盆腔正常解剖学结构，恶性肿瘤的边界形态、周围脂肪累及和淋巴结转移范围，比CT准确性高。因为CT当前还不具备分辨直肠壁各层次解剖学结构的功能，不能显示恶性肿瘤的侵及范围，对直肠癌诊断还远不如腔内B超。
大便潜血试验新方法：是发现早期大肠癌的主要方法。这是采用近年国外新发明的一种免疫——化学光度计检测粪便中Hb—结合珠蛋白复合物的大便潜血新检测方法。其敏感性达87%，特异性可达54%。其最大优点在于，患者检查时无需控制饮食。
新近采用的几种治疗方法
对于直肠癌的治疗，吴主任说：“目前，国内外对于直肠癌的治疗，仍然是以手术治疗为主，放疗、化疗、免疫治疗和传统医学治疗为辅的格局。当然，在这一格局下，新理论、新技术的问世，明显促进了直肠癌手术学的发展。手术死亡率已从最初的80%下降到2%～5%；手术切除率从66.0%上升到80.1%；辅助放疗从24.0%增加到40%；早期癌发现的比例从17.7%上升到30.6%。”
, 百拇医药
他还介绍了下例新近用于临床的手术形式和其他治疗方法。
一是腹会阴切除动力性股薄肌移植括约肌成形术。这是国外专家在近年，专门为紧靠肛管的T4，GⅢ直肠癌患者而设计的手术形式。它是避免患者腹部永久性结肠造瘘的一项新技术。其方法为，在腹会阴切除术的基础上，将剩余的结肠沿骶骨凹拉到会阴伤口造瘘；又取患者一侧或双侧股薄肌，通过皮下隧道按顺时针方向，围绕会阴造瘘再通过皮下隧道固定到对侧坐骨结节筋膜；同时在股薄肌神经分叉平面植入电极，向上通过皮下隧道与左肋缘下植入的电脉冲发生器相连，进行间歇性电刺激和生物反馈。术后训练患者逐渐学会收缩肌肉，建立控制排粪功能，以提高其生活质量。
二是直肠癌放疗的改进。目前，直肠癌的放疗有手术前、术中和术后三种。近年来，盛行一种综合治疗方案：“三明治”式放疗与手术结合方案，即手术前放疗加根治手术再加放疗。其方法为，术前1次照射5Gy，术后5周再照射45Gy。对DukesC期直肠癌患者采用这种治疗方案，可提高生存率。
三是直肠癌的免疫治疗。目前临床常用的免疫制剂有白细胞介素2和LAK细胞联合静脉滴入，对晚期直肠癌有一定效果。但缺点是，用量大、价格昂贵，有个别患者还会出现过敏性休克，甚至死亡，宜慎用。干扰素具有抗肿瘤增殖、抑制癌基因表达和调节机体对癌细胞杀伤力的作用，与化疗药物5-FU合用可使5-FU的细胞毒性提高100倍。但干扰素也有一定的毒副作用，主要是骨髓抑制、发烧、皮疹等，个别患者可出现过敏性休克，用前宜作过敏试验。
最后，吴主任说：最近，人们通过研究初步确定，有规律地服用阿司匹林，能减少直肠癌的发生，特别是服用10年或更长时间以后，发生直肠癌的危险性较低。, http://www.100md.com(胥晓琦)
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