中医临床禁忌系列讲座：哮病
哮病是一种突然发作，以呼吸喘促、喉间哮鸣有声为临床特征的疾病。痰浊内伏是哮病的宿根，常因感受外邪或饮食不当而诱发。由于哮必兼喘，所以哮病又称作哮喘。哮病有发作期和缓解期之分。
哮喘作为独立病名，最早出现在《丹溪心法》一书中：“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，并将哮喘的治法，精辟地概括为：“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急。”哮病主要涉及西医学的支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘以及喘息型支气管炎等。
诊断注意事项
1.忌不辨虚实
哮病是一种本虚标实之证，发作期多表现为实证，缓解期多表现为虚证。但由于病邪久留不去，哮喘屡止屡发，往往会使人体正气日耗，由实证渐次向虚证方向转化，而为正虚邪恋或正虚邪实之证。若不辨虚实，则会犯虚虚实实之忌。
2.忌不辨寒热
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哮病在发作期主要表现为实证，但有寒热之分。寒证内外皆寒，谓之冷哮，其症见喉如水鸡声，咳痰清稀，或色白而如泡沫，口不渴，舌质淡，苔白滑，脉象浮紧；热证痰火壅盛，谓之热哮，其症见喉中痰声如曳锯，胸高气粗，咳痰黄稠胶粘，咳吐不利，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉象滑数。
3.忌不辨脏腑
哮病缓解期，表现为虚证，有肺虚、脾虚、肾虚之异。肺气虚者，症见自汗、畏风、少气乏力；脾气虚者，症见食少、便溏、痰多；肾气虚者，症见腰酸耳鸣，动则喘甚。俱当加以辨别，分清主次。
4.忌询问病史不详
哮病大多起于童稚之时，以后因外感、气候变化、疲劳、饮食不当、起居失宜等诱因引动而发作，常数年、数十年反复发作不愈。而心源性哮喘、慢性喘息性支气管炎、支气管扩张等，均有原发病史。有一部分患者表现为咳嗽反复持续发作，如果病程超过8周，且以干咳、冷空气或异味刺激后易发为特征，经常规止咳治疗无效者，应考虑到咳嗽变异性哮喘的可能。这种情况下应对患者进行相关检查(肺功能、支气管激发试验或运动试验、支气管扩张试验、血清嗜酸细胞计数及IgE)，以便早期发现，及时治疗，否则会演变成典型哮喘，增加治疗难度。
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治疗处方禁忌
1.忌只解痉不抗炎
对于支气管哮喘，传统的治疗方法是强调支气管解痉剂的应用。但这种方法不仅没有降低其发病率和死亡率，反而有逐年增多的趋势。近年的研究证实，支气管哮喘发病的根本原因是嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道狭窄。因而，从根本上说，抗炎应是治疗哮喘的首要原则。
2.忌治疗不分期
哮病的发作期和缓解期治疗方向不同，即所谓“急则治其标，缓则治其本”。从中医角度而言，发时以宣肺豁痰为重点，并根据证候寒热之属性，或宣肺散寒，或宣肺清热；缓时从肺、脾、肾着手，区别不同的证候，或补益脾肺、或肺肾双补。
临床上常见有一部分患者忽视缓解期的治疗。这是因为他们对于这种病的性质和严重性缺乏足够的认识，只是抱着“临时抱佛脚”的思想，在发作时用药，病情一缓解就停药。这往往使病情反复发作，原本可逆性的哮喘发展为慢性哮喘直至成为肺气肿、肺心病。患者在缓解期虽无症状，但气道仍存在着炎症及高反应性。这时如接触过敏源和激发因素，便会随时诱发发作。因此，预防这些激发因素和控制气道炎症是缓解期治疗的主要内容。缓解期治疗又称“长期预防性治疗”，可以帮助哮喘症状的持续控制，并预防发作。这是哮喘治疗成败的关键所在。具体用药包括抗炎药和长效支气管扩张剂，吸入型皮质激素(如普米克气雾剂和必可酮气雾剂)是目前最有效的长期预防用药，它可以逆转和预防引起哮病发作的炎症病变。
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3.忌盲目增减药物
哮喘的治疗用药原则是以尽可能少的药物控制病情。而不同的患者病情程度不同，且同一个患者在不同时期病情也不相同。因而必须采取所谓“阶梯式治疗方案”──用药次数和剂量在病情恶化时增加(升级)，在病情控制后减少(降级，但不是停药!)。另外，有些严重发作的患者，以助加速缓解、修复炎症而使用了全身型皮质激素，此时应切忌在病情控制后突然停药，以防引起反跳和急性发作。
避免盲目增减药物而采取阶梯式治疗的具体方法应是：①间歇或偶发的患者，如夜间睡眠不受影响，仅按需吸入β2
激动剂或在暴露于变应原前用药。亦可将吸入型抗胆碱能药物、短效β2
激动剂片剂或短效茶碱作为吸入型短效β2
激动剂的替代药物。若能控制病情则坚持每日一次有规律地使用即可，否则进入下阶段治疗。②如每日超过一次吸入支气管扩张剂仍不能控制病情或夜间出现哮喘症状，应给予吸入皮质激素(儿童可给吸入色甘酸钠)。一般初始剂量为倍氯米松或布地奈德200～500?滋g/日。在此阶段，为尽快缓解症状还可使用短效吸入型β2
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激动剂、口服短效β2
激动剂及短效茶碱作为补充。如症状仍不缓解，则应将吸入型皮质激素的剂量从400～500?滋g/日增加到750～800?滋g/日。如夜间仍有症状，可在睡前加用长效支气管扩张剂。如最大呼气流量(PEF)下降、用药正确而病情仍频繁发作，说明患者已发展为中度哮喘持续，需进入下阶段的治疗。③对于中度持续哮喘的患者，吸入型皮质激素的剂量应增至800～2000?滋g/日，有条件者最好使用喷雾器吸入装置。为控制夜间发作，可加用长效支气管扩张剂(茶碱控释片、β2
激动剂缓释片或长效吸入型β2
激动剂)作为补充。必要时还可考虑给予短程皮质激素片剂以控制发作。如治疗失败则进入下阶段。④对于严重持续的哮喘患者最好能接受住院治疗。这个阶段的治疗目的应是追求出现最轻症状、最低限度使用β2
激动剂、最佳PEF、最小的变化率及最少的药物副作用。药物包括大剂量吸入皮质激素(1000～2000?滋g/日)，同时加用长效支气管扩张剂和吸入型抗胆碱能药物(溴化异丙托品)。长期使用皮质激素片剂或糖浆应尽可能用最小剂量，尽量隔日使用。⑤一旦哮喘被控制且维持3个月后，则进入终级治疗阶段。此阶段的任务是着手减少维持药物量，其原则是逐步进行，具体方法是从减少或停用最后一次剂量或最后添加的药物开始。同时注意严密观察症状、体征和肺功能的情况。
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4.忌进针过深
如采取针灸治疗，在针刺背部腧穴时应严格掌握进针深度。瘦人不超过0.5寸，胖人不超过1寸。以免伤及肺脏，造成气胸。
医嘱禁忌
1.重视健康教育，切忌过分夸大疗效
因哮喘是一个需要长期用药治疗的慢性疾病，所以任何一项治疗措施是否有效都必须以取得患者的理解和配合为前提。因此健康教育至关重要。围绕疾病的病因、病机、诊断、分类及治疗等内容作客观的讲解，使患者能建立起一套完整、科学的自我管理体制(病情的自我评价、自我预防和自我治疗)。尤其应注意的中心内容是，必须向患者强调，哮病是一种难以治愈但可以控制的疾病。既要鼓励患者接受正规治疗、树立信心，又不可过分夸大疗效，导致患者误解和错误选择。
除使患者掌握哮喘防治的基本知识外，正确的用药方法和技术也属健康教育的重要内容。临床发现，许多患者病情控制不满意，并非药物选择或剂量不当，而是用药方法问题。比如，吸入皮质激素是缓解期治疗的主要组成部分，是哮喘治疗成败的关键所在。在采用吸入皮质激素治疗失败的常见原因中，一是方法不当，比如喷入部位表浅，未与呼吸配合，正确的吸入方法应是：摇匀→深吸气→喷药→憋气→缓慢呼气→漱口；二是对“激素”二字心有余悸，实际上局部长期应用激素对多数人来说并无大的影响，只是注意每次喷后漱口就可以了。讲明这些有助于打消患者的顾虑，提高依从性。
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2.忌受寒感冒
哮喘往往因气候突然变化，特别是寒冷空气剌激而诱发。
3.忌活动过量
哮病患者宜作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，减少发病，但操之过急，剧烈过量的运动反而会诱发本病。
4.饮食忌肥甘厚味
如酒、鱼、虾、肥肉等，勿过饮过饱。
5.忌烟尘异味剌激
居住环境的空气宜新鲜。有吸烟嗜好者，应坚决戒烟。
6.忌房事过度
已婚者，当节欲，尽量减少房事。, http://www.100md.com(张纾难)
哮喘作为独立病名，最早出现在《丹溪心法》一书中：“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，并将哮喘的治法，精辟地概括为：“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急。”哮病主要涉及西医学的支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘以及喘息型支气管炎等。
诊断注意事项
1.忌不辨虚实
哮病是一种本虚标实之证，发作期多表现为实证，缓解期多表现为虚证。但由于病邪久留不去，哮喘屡止屡发，往往会使人体正气日耗，由实证渐次向虚证方向转化，而为正虚邪恋或正虚邪实之证。若不辨虚实，则会犯虚虚实实之忌。
2.忌不辨寒热
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哮病在发作期主要表现为实证，但有寒热之分。寒证内外皆寒，谓之冷哮，其症见喉如水鸡声，咳痰清稀，或色白而如泡沫，口不渴，舌质淡，苔白滑，脉象浮紧；热证痰火壅盛，谓之热哮，其症见喉中痰声如曳锯，胸高气粗，咳痰黄稠胶粘，咳吐不利，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉象滑数。
3.忌不辨脏腑
哮病缓解期，表现为虚证，有肺虚、脾虚、肾虚之异。肺气虚者，症见自汗、畏风、少气乏力；脾气虚者，症见食少、便溏、痰多；肾气虚者，症见腰酸耳鸣，动则喘甚。俱当加以辨别，分清主次。
4.忌询问病史不详
哮病大多起于童稚之时，以后因外感、气候变化、疲劳、饮食不当、起居失宜等诱因引动而发作，常数年、数十年反复发作不愈。而心源性哮喘、慢性喘息性支气管炎、支气管扩张等，均有原发病史。有一部分患者表现为咳嗽反复持续发作，如果病程超过8周，且以干咳、冷空气或异味刺激后易发为特征，经常规止咳治疗无效者，应考虑到咳嗽变异性哮喘的可能。这种情况下应对患者进行相关检查(肺功能、支气管激发试验或运动试验、支气管扩张试验、血清嗜酸细胞计数及IgE)，以便早期发现，及时治疗，否则会演变成典型哮喘，增加治疗难度。
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治疗处方禁忌
1.忌只解痉不抗炎
对于支气管哮喘，传统的治疗方法是强调支气管解痉剂的应用。但这种方法不仅没有降低其发病率和死亡率，反而有逐年增多的趋势。近年的研究证实，支气管哮喘发病的根本原因是嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道狭窄。因而，从根本上说，抗炎应是治疗哮喘的首要原则。
2.忌治疗不分期
哮病的发作期和缓解期治疗方向不同，即所谓“急则治其标，缓则治其本”。从中医角度而言，发时以宣肺豁痰为重点，并根据证候寒热之属性，或宣肺散寒，或宣肺清热；缓时从肺、脾、肾着手，区别不同的证候，或补益脾肺、或肺肾双补。
临床上常见有一部分患者忽视缓解期的治疗。这是因为他们对于这种病的性质和严重性缺乏足够的认识，只是抱着“临时抱佛脚”的思想，在发作时用药，病情一缓解就停药。这往往使病情反复发作，原本可逆性的哮喘发展为慢性哮喘直至成为肺气肿、肺心病。患者在缓解期虽无症状，但气道仍存在着炎症及高反应性。这时如接触过敏源和激发因素，便会随时诱发发作。因此，预防这些激发因素和控制气道炎症是缓解期治疗的主要内容。缓解期治疗又称“长期预防性治疗”，可以帮助哮喘症状的持续控制，并预防发作。这是哮喘治疗成败的关键所在。具体用药包括抗炎药和长效支气管扩张剂，吸入型皮质激素(如普米克气雾剂和必可酮气雾剂)是目前最有效的长期预防用药，它可以逆转和预防引起哮病发作的炎症病变。
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3.忌盲目增减药物
哮喘的治疗用药原则是以尽可能少的药物控制病情。而不同的患者病情程度不同，且同一个患者在不同时期病情也不相同。因而必须采取所谓“阶梯式治疗方案”──用药次数和剂量在病情恶化时增加(升级)，在病情控制后减少(降级，但不是停药!)。另外，有些严重发作的患者，以助加速缓解、修复炎症而使用了全身型皮质激素，此时应切忌在病情控制后突然停药，以防引起反跳和急性发作。
避免盲目增减药物而采取阶梯式治疗的具体方法应是：①间歇或偶发的患者，如夜间睡眠不受影响，仅按需吸入β2
激动剂或在暴露于变应原前用药。亦可将吸入型抗胆碱能药物、短效β2
激动剂片剂或短效茶碱作为吸入型短效β2
激动剂的替代药物。若能控制病情则坚持每日一次有规律地使用即可，否则进入下阶段治疗。②如每日超过一次吸入支气管扩张剂仍不能控制病情或夜间出现哮喘症状，应给予吸入皮质激素(儿童可给吸入色甘酸钠)。一般初始剂量为倍氯米松或布地奈德200～500?滋g/日。在此阶段，为尽快缓解症状还可使用短效吸入型β2
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激动剂、口服短效β2
激动剂及短效茶碱作为补充。如症状仍不缓解，则应将吸入型皮质激素的剂量从400～500?滋g/日增加到750～800?滋g/日。如夜间仍有症状，可在睡前加用长效支气管扩张剂。如最大呼气流量(PEF)下降、用药正确而病情仍频繁发作，说明患者已发展为中度哮喘持续，需进入下阶段的治疗。③对于中度持续哮喘的患者，吸入型皮质激素的剂量应增至800～2000?滋g/日，有条件者最好使用喷雾器吸入装置。为控制夜间发作，可加用长效支气管扩张剂(茶碱控释片、β2
激动剂缓释片或长效吸入型β2
激动剂)作为补充。必要时还可考虑给予短程皮质激素片剂以控制发作。如治疗失败则进入下阶段。④对于严重持续的哮喘患者最好能接受住院治疗。这个阶段的治疗目的应是追求出现最轻症状、最低限度使用β2
激动剂、最佳PEF、最小的变化率及最少的药物副作用。药物包括大剂量吸入皮质激素(1000～2000?滋g/日)，同时加用长效支气管扩张剂和吸入型抗胆碱能药物(溴化异丙托品)。长期使用皮质激素片剂或糖浆应尽可能用最小剂量，尽量隔日使用。⑤一旦哮喘被控制且维持3个月后，则进入终级治疗阶段。此阶段的任务是着手减少维持药物量，其原则是逐步进行，具体方法是从减少或停用最后一次剂量或最后添加的药物开始。同时注意严密观察症状、体征和肺功能的情况。
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4.忌进针过深
如采取针灸治疗，在针刺背部腧穴时应严格掌握进针深度。瘦人不超过0.5寸，胖人不超过1寸。以免伤及肺脏，造成气胸。
医嘱禁忌
1.重视健康教育，切忌过分夸大疗效
因哮喘是一个需要长期用药治疗的慢性疾病，所以任何一项治疗措施是否有效都必须以取得患者的理解和配合为前提。因此健康教育至关重要。围绕疾病的病因、病机、诊断、分类及治疗等内容作客观的讲解，使患者能建立起一套完整、科学的自我管理体制(病情的自我评价、自我预防和自我治疗)。尤其应注意的中心内容是，必须向患者强调，哮病是一种难以治愈但可以控制的疾病。既要鼓励患者接受正规治疗、树立信心，又不可过分夸大疗效，导致患者误解和错误选择。
除使患者掌握哮喘防治的基本知识外，正确的用药方法和技术也属健康教育的重要内容。临床发现，许多患者病情控制不满意，并非药物选择或剂量不当，而是用药方法问题。比如，吸入皮质激素是缓解期治疗的主要组成部分，是哮喘治疗成败的关键所在。在采用吸入皮质激素治疗失败的常见原因中，一是方法不当，比如喷入部位表浅，未与呼吸配合，正确的吸入方法应是：摇匀→深吸气→喷药→憋气→缓慢呼气→漱口；二是对“激素”二字心有余悸，实际上局部长期应用激素对多数人来说并无大的影响，只是注意每次喷后漱口就可以了。讲明这些有助于打消患者的顾虑，提高依从性。
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2.忌受寒感冒
哮喘往往因气候突然变化，特别是寒冷空气剌激而诱发。
3.忌活动过量
哮病患者宜作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，减少发病，但操之过急，剧烈过量的运动反而会诱发本病。
4.饮食忌肥甘厚味
如酒、鱼、虾、肥肉等，勿过饮过饱。
5.忌烟尘异味剌激
居住环境的空气宜新鲜。有吸烟嗜好者，应坚决戒烟。
6.忌房事过度
已婚者，当节欲，尽量减少房事。, http://www.100md.com(张纾难)