临床病例讨论——发热、多关节痛、杵状指(趾)
病历摘要
患者男，42岁，因“反复发热、多关节痛1年，杵状指(趾)10个月”入院。患者于2001年10月无诱因发热，达39℃以上，伴寒战、盗汗，双侧大关节疼痛，较剧烈，双腕及双踝肿胀明显，静脉用地塞米松2～3周后症状缓解，改泼尼松30 mg /日口服，以后逐渐减停，其间症状反复。2002年1月于当地医院就诊时发现有杵状指趾表现，诊为“类风湿性关节炎(RA)”，予美洛昔康莫比可及中药治疗无效。2个月后杵状指(趾)明显加重，指(趾)端呈黑紫色，予氯喹 0.25 g和雷公藤多甙 10 mg， 每日3次，美洛昔康15 mg /日治疗2 个月，能控制症状，但是停药1～2 天症状即反复。当时查胸部CT未见异常。2002年6月静点低分子右旋糖酐、复方丹参1个月，杵状指趾及其黑紫减轻，继续治疗并加用地塞米松4.5 mg /日(每10天减0.75 mg至停药)、雷公藤、环孢素A及阿司匹林等治疗，症状无缓解，发热38℃，用非类固醇类抗炎药NSAIDs可控制。2002年10月以“发热、杵状指原因待查”收入我院。
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入院查体 T 37℃，R 18/min，P 76/min，BP 120/70 mmHg。无明显贫血貌，浅表淋巴结不大，唇色略暗但无明显紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无罗音，心界不大，各瓣膜听诊区未闻杂音，腹部无包块，肝脾未触及肿大，杵状指趾明显(图1)，右肘、踝轻微压痛，双下肢不肿。
图1
杵状指趾
诊治经过 入院后查血红蛋白Hb波动于73～110 g/L，WBC、PLT正常；尿、粪常规正常。肝、肾功能正常。血沉103 mm/1h末。激活的部分凝血活酶时间 40.9 s ，激活的部分凝血活酶时间国际比值 1.46R，凝血酶原时间 13.2 s，凝血酶原活动度 88%，凝血活酶原时间国际比值 1.09R，纤维蛋白原 733 mg/dk。前列腺特异性抗原 1.4 ng/mk。狼疮抗凝物 36 s。免疫球蛋白正常。抗链“O” 37 IU/mk。抗核抗体ANAS 180，抗双链DNAdsDNA-抗心磷脂抗体、可溶性核抗原、抗中性粒胞浆抗体、抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体均(-)。肺癌筛查正常。3次静脉血培养(-)。心电图示左室肥厚。腹部B超正常，泌尿系B超：膀胱壁局部增厚，前列腺稍大。胸片正常。手足相(图2)：双手足骨质疏松及桡骨、尺骨、柘骨骨膜增生，不规则，腕关节间隙窄，末节指(趾)增大；骶髂关节像正常；胸CT示左肺尖陈旧结核灶。肺核素灌注显像正常。骨髓涂片正常。入院后予NSAIDs控制体温和止痛。2002年11月超声心动图显示：左房轻度增大，左房实性占位，轻度二尖瓣相对狭窄。经食管超声：左房内实性占位，考虑黏液瘤的可能性大，二尖瓣后叶腱索条状回声，考虑赘生物可能。
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图2
手足相
骨膜增生
病例讨论
病例讨论(1)
一般认为杵状指与肢体末端慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关，多见于呼吸系统疾病，如支气管肺癌、肥大性肺性骨关节病等。在心血管疾病中主要见于发绀型心脏病、亚急性感染性心内膜炎(SBE)等。患者杵状指表现突出，我们首先考虑肺部疾病，但患者无任何上述肺部疾病史，缺乏肺部症状，肺部影像学检查也仅有1个陈旧的结核病灶，肺癌筛查无异常发现，所以肺部疾病引起杵状指的可能不大。
从临床表现上有发热、关节痛、贫血和杵状指应该考虑到SBE，超声心动图发现左房黏液瘤，可能在黏液瘤基础上并发 SBE，但是不好解释的是未听到该患者的心脏杂音，3次血培养(-)。
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患者发热、多关节疼痛或肿胀，在外院曾诊断为“类风湿性关节炎”，用激素、免疫抑制剂和NSAIDs治疗可以暂时控制症状，不能除外类风湿性关节炎或其他风湿性疾病。但患者无晨僵，化验检查上看也无支持点，类风湿因子、抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体均阴性，其他自身抗体也无有意义的提示，影像学上有腕关节间隙窄、骨质疏松，这在类风湿性关节炎也可存在，但并无特异性，且患者有突出的骨膜增生，末节指(趾)增大，用RA不能解释。讨论后认为心房黏液瘤在二尖瓣上方，故无心脏杂音，部分黏液瘤脱落造成细小栓塞，引起杵状指；或在心脏黏液瘤基础上并发 SBE。应尽快行手术治疗。
手术结果
入院第10天行心脏直视手术，经右房切口探查，房间隔大部分被肿瘤侵犯，肿瘤侵犯左房顶、左心耳、二尖瓣后瓣后中间交界；手术切除受肿瘤侵犯的房间隔、部分左房顶及部分后瓣，清除左心耳内肿瘤。二尖瓣下可见1.5 cm长灰黄色条索样赘生物，清除赘生物送细菌培养阴性，冲洗心腔，缝合修补。术后病理为左房恶性纤维组织细胞瘤(MFH)(图3)，免疫组化：Vimentin(++)、CD31(-)、Desmin(-)、SA(-)、F8(-)、SMA(+)。手术当日患者关节痛症状完全缓解，术后发热，给予头孢曲松2 g /日 3日后体温完全正常，停用头孢曲松，杵状指趾逐渐减轻，复查手足相正常。
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图3
手术标本
病例讨论(2)
手术证实该病人为心房恶性纤维组织细胞瘤，手术切除后未用抗生素、NSAIDs及激素，发热和关节痛消失，杵状指逐渐减轻，复查手足相正常，说明这些表现是由肿瘤引起。杵状指发生的确切机制尚不太清楚，可能是肿瘤影响血液循环，或是有肺淤血影响氧气交换，或是肿瘤引起的一些免疫反应(白细胞介素-6等)，甚至就是副癌综合征的表现，如果随访有肿瘤复发同时又出现发热、关节痛、杵状指，则更证明症状由肿瘤所致。该患者在院外长期按RA治疗，疗效不佳，当杵状指找不到常见的原发病时，要警惕心脏肿瘤。
心脏原发性肿瘤发病率约0.0017%，其中25%是恶性的，且几乎都是肉瘤。Shah 1978年报告首例MFH。MFH从儿童到老年均可起病，平均年龄47.1岁，国外统计女性较男性为多，而国内有学者认为男女并无差别。 最常受累部位为左房，左房后壁及房间隔近下部较多，心脏其他部位也有报告。病理分型瘤细胞分4型：多形性型、黏液型、炎症型和血管瘤型，病理分型与预后有一定关系。MFH的临床表现多因肿瘤阻塞心脏瓣膜口引起，最常见为呼吸困难、心衰，心律失常(窦性心动过速)，有的表现为咯血、咳嗽，发热、乏力、体重下降等表现并不常见，少数有心包及胸膜的渗出或疼痛，个别表现有肺栓塞、头痛、偏瘫、意识障碍、视野缺损、腹部不适等，可能为血栓或瘤栓远处转移所致。曾有1例表现为多关节炎的心脏恶性纤维组织细胞瘤的报道，但该例没有杵状指的表现。
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心脏MFH查体上无特征性表现，心脏杂音的位置和特点与肿瘤生长位置、大小、可否活动等有关。有的患者会表现为血压下降，肺部罗音常见；肝脾大少见；淋巴结一般不肿大。实验室检查可有贫血，部分患者有血沉或(和)CRP升高。超声心动图是发现心脏肿瘤的可靠方法，但很难鉴别心脏肿瘤的性质，CT及MRI除发现心脏肿瘤外，还可以了解有无转移。
心脏MFH首选手术切除，手术切除应尽量彻底，术中要小心栓子及扩散转移。但是能完全彻底切除的MFH并不多术后多有复发且多是原位复发，患者情况允许可再次手术。术后放、化疗效果不确定，并有副作用。转移部位有脑、肺、肾、肝、脾、皮肤、肢体、动脉壁等，淋巴结转移不常见。MFH预后差，多在数月至2年间死亡。因易原位复发，经食道超声是很好的随访方法。
心脏MFH要和左房良性黏液瘤鉴别，二者均好发于左房，性别分布无差异，症状表现相似，超声检查也很难鉴别。MFH极度恶性，而左房良性黏液瘤手术效果佳。其他部位恶性纤维组织细胞瘤转移到心脏的并不少见，也可以引起相似的症状，建议只要可疑为恶性纤维组织细胞瘤，超声心动图就应作为常规检查。
点评：
这是1例有突出的杵状指(趾)，伴发热、多关节疼痛的病例，入院前近1年按RA治疗未明确诊断。当杵状指不好解释时，应该想到SBE，并进行超声心动图检查。该病例与SBE不相符的表现是未闻及心脏杂音，多次血培养(-)，这时应考虑可能是心脏肿瘤。最后经手术证实是心房罕见的肉瘤——恶性纤维组织细胞瘤。
刘晓红, 百拇医药(史旭华 陈嘉林)
患者男，42岁，因“反复发热、多关节痛1年，杵状指(趾)10个月”入院。患者于2001年10月无诱因发热，达39℃以上，伴寒战、盗汗，双侧大关节疼痛，较剧烈，双腕及双踝肿胀明显，静脉用地塞米松2～3周后症状缓解，改泼尼松30 mg /日口服，以后逐渐减停，其间症状反复。2002年1月于当地医院就诊时发现有杵状指趾表现，诊为“类风湿性关节炎(RA)”，予美洛昔康莫比可及中药治疗无效。2个月后杵状指(趾)明显加重，指(趾)端呈黑紫色，予氯喹 0.25 g和雷公藤多甙 10 mg， 每日3次，美洛昔康15 mg /日治疗2 个月，能控制症状，但是停药1～2 天症状即反复。当时查胸部CT未见异常。2002年6月静点低分子右旋糖酐、复方丹参1个月，杵状指趾及其黑紫减轻，继续治疗并加用地塞米松4.5 mg /日(每10天减0.75 mg至停药)、雷公藤、环孢素A及阿司匹林等治疗，症状无缓解，发热38℃，用非类固醇类抗炎药NSAIDs可控制。2002年10月以“发热、杵状指原因待查”收入我院。
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入院查体 T 37℃，R 18/min，P 76/min，BP 120/70 mmHg。无明显贫血貌，浅表淋巴结不大，唇色略暗但无明显紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无罗音，心界不大，各瓣膜听诊区未闻杂音，腹部无包块，肝脾未触及肿大，杵状指趾明显(图1)，右肘、踝轻微压痛，双下肢不肿。
图1
杵状指趾
诊治经过 入院后查血红蛋白Hb波动于73～110 g/L，WBC、PLT正常；尿、粪常规正常。肝、肾功能正常。血沉103 mm/1h末。激活的部分凝血活酶时间 40.9 s ，激活的部分凝血活酶时间国际比值 1.46R，凝血酶原时间 13.2 s，凝血酶原活动度 88%，凝血活酶原时间国际比值 1.09R，纤维蛋白原 733 mg/dk。前列腺特异性抗原 1.4 ng/mk。狼疮抗凝物 36 s。免疫球蛋白正常。抗链“O” 37 IU/mk。抗核抗体ANAS 180，抗双链DNAdsDNA-抗心磷脂抗体、可溶性核抗原、抗中性粒胞浆抗体、抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体均(-)。肺癌筛查正常。3次静脉血培养(-)。心电图示左室肥厚。腹部B超正常，泌尿系B超：膀胱壁局部增厚，前列腺稍大。胸片正常。手足相(图2)：双手足骨质疏松及桡骨、尺骨、柘骨骨膜增生，不规则，腕关节间隙窄，末节指(趾)增大；骶髂关节像正常；胸CT示左肺尖陈旧结核灶。肺核素灌注显像正常。骨髓涂片正常。入院后予NSAIDs控制体温和止痛。2002年11月超声心动图显示：左房轻度增大，左房实性占位，轻度二尖瓣相对狭窄。经食管超声：左房内实性占位，考虑黏液瘤的可能性大，二尖瓣后叶腱索条状回声，考虑赘生物可能。
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图2
手足相
骨膜增生
病例讨论
病例讨论(1)
一般认为杵状指与肢体末端慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关，多见于呼吸系统疾病，如支气管肺癌、肥大性肺性骨关节病等。在心血管疾病中主要见于发绀型心脏病、亚急性感染性心内膜炎(SBE)等。患者杵状指表现突出，我们首先考虑肺部疾病，但患者无任何上述肺部疾病史，缺乏肺部症状，肺部影像学检查也仅有1个陈旧的结核病灶，肺癌筛查无异常发现，所以肺部疾病引起杵状指的可能不大。
从临床表现上有发热、关节痛、贫血和杵状指应该考虑到SBE，超声心动图发现左房黏液瘤，可能在黏液瘤基础上并发 SBE，但是不好解释的是未听到该患者的心脏杂音，3次血培养(-)。
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患者发热、多关节疼痛或肿胀，在外院曾诊断为“类风湿性关节炎”，用激素、免疫抑制剂和NSAIDs治疗可以暂时控制症状，不能除外类风湿性关节炎或其他风湿性疾病。但患者无晨僵，化验检查上看也无支持点，类风湿因子、抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体均阴性，其他自身抗体也无有意义的提示，影像学上有腕关节间隙窄、骨质疏松，这在类风湿性关节炎也可存在，但并无特异性，且患者有突出的骨膜增生，末节指(趾)增大，用RA不能解释。讨论后认为心房黏液瘤在二尖瓣上方，故无心脏杂音，部分黏液瘤脱落造成细小栓塞，引起杵状指；或在心脏黏液瘤基础上并发 SBE。应尽快行手术治疗。
手术结果
入院第10天行心脏直视手术，经右房切口探查，房间隔大部分被肿瘤侵犯，肿瘤侵犯左房顶、左心耳、二尖瓣后瓣后中间交界；手术切除受肿瘤侵犯的房间隔、部分左房顶及部分后瓣，清除左心耳内肿瘤。二尖瓣下可见1.5 cm长灰黄色条索样赘生物，清除赘生物送细菌培养阴性，冲洗心腔，缝合修补。术后病理为左房恶性纤维组织细胞瘤(MFH)(图3)，免疫组化：Vimentin(++)、CD31(-)、Desmin(-)、SA(-)、F8(-)、SMA(+)。手术当日患者关节痛症状完全缓解，术后发热，给予头孢曲松2 g /日 3日后体温完全正常，停用头孢曲松，杵状指趾逐渐减轻，复查手足相正常。
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手术标本
病例讨论(2)
手术证实该病人为心房恶性纤维组织细胞瘤，手术切除后未用抗生素、NSAIDs及激素，发热和关节痛消失，杵状指逐渐减轻，复查手足相正常，说明这些表现是由肿瘤引起。杵状指发生的确切机制尚不太清楚，可能是肿瘤影响血液循环，或是有肺淤血影响氧气交换，或是肿瘤引起的一些免疫反应(白细胞介素-6等)，甚至就是副癌综合征的表现，如果随访有肿瘤复发同时又出现发热、关节痛、杵状指，则更证明症状由肿瘤所致。该患者在院外长期按RA治疗，疗效不佳，当杵状指找不到常见的原发病时，要警惕心脏肿瘤。
心脏原发性肿瘤发病率约0.0017%，其中25%是恶性的，且几乎都是肉瘤。Shah 1978年报告首例MFH。MFH从儿童到老年均可起病，平均年龄47.1岁，国外统计女性较男性为多，而国内有学者认为男女并无差别。 最常受累部位为左房，左房后壁及房间隔近下部较多，心脏其他部位也有报告。病理分型瘤细胞分4型：多形性型、黏液型、炎症型和血管瘤型，病理分型与预后有一定关系。MFH的临床表现多因肿瘤阻塞心脏瓣膜口引起，最常见为呼吸困难、心衰，心律失常(窦性心动过速)，有的表现为咯血、咳嗽，发热、乏力、体重下降等表现并不常见，少数有心包及胸膜的渗出或疼痛，个别表现有肺栓塞、头痛、偏瘫、意识障碍、视野缺损、腹部不适等，可能为血栓或瘤栓远处转移所致。曾有1例表现为多关节炎的心脏恶性纤维组织细胞瘤的报道，但该例没有杵状指的表现。
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心脏MFH查体上无特征性表现，心脏杂音的位置和特点与肿瘤生长位置、大小、可否活动等有关。有的患者会表现为血压下降，肺部罗音常见；肝脾大少见；淋巴结一般不肿大。实验室检查可有贫血，部分患者有血沉或(和)CRP升高。超声心动图是发现心脏肿瘤的可靠方法，但很难鉴别心脏肿瘤的性质，CT及MRI除发现心脏肿瘤外，还可以了解有无转移。
心脏MFH首选手术切除，手术切除应尽量彻底，术中要小心栓子及扩散转移。但是能完全彻底切除的MFH并不多术后多有复发且多是原位复发，患者情况允许可再次手术。术后放、化疗效果不确定，并有副作用。转移部位有脑、肺、肾、肝、脾、皮肤、肢体、动脉壁等，淋巴结转移不常见。MFH预后差，多在数月至2年间死亡。因易原位复发，经食道超声是很好的随访方法。
心脏MFH要和左房良性黏液瘤鉴别，二者均好发于左房，性别分布无差异，症状表现相似，超声检查也很难鉴别。MFH极度恶性，而左房良性黏液瘤手术效果佳。其他部位恶性纤维组织细胞瘤转移到心脏的并不少见，也可以引起相似的症状，建议只要可疑为恶性纤维组织细胞瘤，超声心动图就应作为常规检查。
点评：
这是1例有突出的杵状指(趾)，伴发热、多关节疼痛的病例，入院前近1年按RA治疗未明确诊断。当杵状指不好解释时，应该想到SBE，并进行超声心动图检查。该病例与SBE不相符的表现是未闻及心脏杂音，多次血培养(-)，这时应考虑可能是心脏肿瘤。最后经手术证实是心房罕见的肉瘤——恶性纤维组织细胞瘤。
刘晓红, 百拇医药(史旭华 陈嘉林)