关于预防绝经后妇女骨质减少的意见
问：对于过着正常生活，并在服用钙和Vit D的无症状骨质减少的绝经后妇女，应如何预防骨质丢失？是否需要服用二膦酸盐或其他抗骨质吸收药？如果需要，用什么剂量？
答：你提出的问题非常重要。首先，要明确我们要预防什么？我们是要让绝经后妇女不再丢失骨质或恢复其已经丢失的骨质吗？都不是。我们要预防的是骨折，更准确地说，是要预防骨折引起的并发症和死亡，并降低治疗骨折的费用。对这一问题有了明确的认识后，才能了解为什么要进行预防，谁需要药物预防，用什么药预防，什么时候开始预防性服药，以及预防治疗需进行多长时间等问题。
既然大多数骨折发生在65岁以上的妇女，而大多数股骨颈骨折发生在75岁以上的妇女，为什么要在50岁就开始给妇女抗骨质吸收药或骨合成代谢药呢？既然我们知道大多数妇女在10～15年内不会发生骨折，是否还要在50岁就开始治疗所有有骨质减少的妇女？既然不给治疗大多数妇女也不会发生骨折，我们还要让那么多妇女服药，花医疗费、忍受麻烦和不良反应吗？也就是说，绝大多数服药的人要冒发生副作用的风险，要付医药费，但得不到任何好处。
决定是否要进行预防治疗，并不完全取决于发生骨折的相对危险与骨矿物质密度(BMD)正常的人相比；而取决于发生骨折的绝对危险。假如每年发生骨折的绝对危险为2人/1000名妇女(2‰)，药物预防的效果是50%，即可将骨折危险降至1‰。如果今年我们治疗了1000名妇女，可使1名妇女免于发生骨折，而998名妇女即使不给予预防治疗也不会发生骨折，1名妇女尽管接受了治疗也会发生骨折。这样，999名妇女服了药但没有得到任何好处，受益的只有1名妇女。
如果我们治疗得晚一点，比如说等到60岁以后才给预防治疗。此时骨折年发病危险已增加了10倍，达到2%。如果我们治疗了100名骨质减少妇女，年骨折发病危险从2%降至1%，我们也只能使1人免于发生骨折，但这次服药人数只有100名。我们获得了相同的好处(预防1例骨折)，但大大降低了医药开支。
这就是预防医学的特点：为了预防少数人发病，我们需要给很多人服药。这也是为什么我们要确保所用的预防药必须非常安全的理由。因为大多数服药者并未得到好处，即使副作用发生率不高，也会使纯好处变成纯伤害。
人们可能认为，每位接受预防治疗的人都会获得预期的预防效果；但事实上并非如此，我们只是降低了发病危险。如果发病危险本来就非常低，找出高危人群非常重要，这样我们就可以只治疗受益最大的人。
因此，我的意见是宁可晚一点开始预防，而不早开始预防。这听起来似乎与直觉相左，但决定谁需要预防，什么时候开始预防的是，所预防事件(例如骨折)的发生频率和预防的效果，而不是我们了解的生理学概念——如果不进行预防，骨质丢失仍将进行下去。预防的目的不是防止骨质丢失或恢复已经丢失的骨质，而是预防骨折和骨折引起的并发症和死亡。, http://www.100md.com(蒋鸿鑫 译)
答：你提出的问题非常重要。首先，要明确我们要预防什么？我们是要让绝经后妇女不再丢失骨质或恢复其已经丢失的骨质吗？都不是。我们要预防的是骨折，更准确地说，是要预防骨折引起的并发症和死亡，并降低治疗骨折的费用。对这一问题有了明确的认识后，才能了解为什么要进行预防，谁需要药物预防，用什么药预防，什么时候开始预防性服药，以及预防治疗需进行多长时间等问题。
既然大多数骨折发生在65岁以上的妇女，而大多数股骨颈骨折发生在75岁以上的妇女，为什么要在50岁就开始给妇女抗骨质吸收药或骨合成代谢药呢？既然我们知道大多数妇女在10～15年内不会发生骨折，是否还要在50岁就开始治疗所有有骨质减少的妇女？既然不给治疗大多数妇女也不会发生骨折，我们还要让那么多妇女服药，花医疗费、忍受麻烦和不良反应吗？也就是说，绝大多数服药的人要冒发生副作用的风险，要付医药费，但得不到任何好处。
决定是否要进行预防治疗，并不完全取决于发生骨折的相对危险与骨矿物质密度(BMD)正常的人相比；而取决于发生骨折的绝对危险。假如每年发生骨折的绝对危险为2人/1000名妇女(2‰)，药物预防的效果是50%，即可将骨折危险降至1‰。如果今年我们治疗了1000名妇女，可使1名妇女免于发生骨折，而998名妇女即使不给予预防治疗也不会发生骨折，1名妇女尽管接受了治疗也会发生骨折。这样，999名妇女服了药但没有得到任何好处，受益的只有1名妇女。
如果我们治疗得晚一点，比如说等到60岁以后才给预防治疗。此时骨折年发病危险已增加了10倍，达到2%。如果我们治疗了100名骨质减少妇女，年骨折发病危险从2%降至1%，我们也只能使1人免于发生骨折，但这次服药人数只有100名。我们获得了相同的好处(预防1例骨折)，但大大降低了医药开支。
这就是预防医学的特点：为了预防少数人发病，我们需要给很多人服药。这也是为什么我们要确保所用的预防药必须非常安全的理由。因为大多数服药者并未得到好处，即使副作用发生率不高，也会使纯好处变成纯伤害。
人们可能认为，每位接受预防治疗的人都会获得预期的预防效果；但事实上并非如此，我们只是降低了发病危险。如果发病危险本来就非常低，找出高危人群非常重要，这样我们就可以只治疗受益最大的人。
因此，我的意见是宁可晚一点开始预防，而不早开始预防。这听起来似乎与直觉相左，但决定谁需要预防，什么时候开始预防的是，所预防事件(例如骨折)的发生频率和预防的效果，而不是我们了解的生理学概念——如果不进行预防，骨质丢失仍将进行下去。预防的目的不是防止骨质丢失或恢复已经丢失的骨质，而是预防骨折和骨折引起的并发症和死亡。, http://www.100md.com(蒋鸿鑫 译)