医临床禁忌系列讲座：喘证
喘即指气喘、喘息，主要表现为气息迫急，是在一些急慢性疾病过程中表现出的一个证候。该证主要涉及西医学的呼吸系统疾病(如急性、慢性支气管炎，肺部感染，肺气肿，肺泡癌，间质性肺病等)、胸廓疾病(如气胸、胸腔积液、胸膜间皮瘤等)、心血管系统疾病(如各种原因所致的急慢性心功能衰竭)及失血等。
诊断注意事项
1.忌不分疾病的轻重缓急与病程长短
喘病是一些危重疾病的一个主要临床表现，判断不及时，可导致病人阴阳离绝而死亡。在危重疾病中，如张力性气胸、肺栓塞、急性心肌梗死、呼吸窘迫综合征、急性心功能衰竭等，喘证出现急、病程短、病情重，所以问诊应多加仔细，同时须考虑检查心肌酶、心肌组织标志量物、心电图、血气分析或肺动脉的造影、X线胸片等。如果病程较长，起病较缓，则主要见于慢性疾病如各种原因所导致的慢性心功能不全、阻塞性肺气肿、慢性支气管炎、胸腔积液、肿瘤等。
, 百拇医药
2.忌忽视起病诱因
中医认为喘证分为内伤及外感两种病因。外感多有受凉史、接触史，临床表现有寒热等表证，在考虑有肺部感染、支气管炎的同时，还应考虑胸膜炎胸腔积液、急性心包炎的可能，查体时须加注意，并进行相关的穿刺检查及实验室检查，如血常规、结核菌素试验、细菌培养、病源学检查等；内伤多由于情志、劳累、饮食等原因引起，常见疾病主要有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性充血性心衰、肿瘤等。所须注意的是：长期卧床后活动所引起的突然发作的喘憋、发绀等症状，应高度考虑肺栓塞，须进行心电图及肺动脉造影等检查；活动、负重所引起的急性喘憋，应考虑有张力性气胸的可能，查体时须注意双肺呼吸音的强弱、肋间隙有无变化、语颤及心肺有无移位，并应做胸部的X线检查；活动、劳累、输液后出现的喘证多见于肺、心功能的不全。
如果无明显的临床诱因而出现喘憋症状应作如下考虑：①病人出现进行性的气喘，动则加重，伴有咳嗽、少痰，临床检查有低氧血症、发绀，呼吸运动减弱，双肺底有细小罗音者，应考虑有肺纤维化的可能，须进行胸片、胸部CT、肺功能、支气管肺泡灌洗、肺活检、核素扫描等检查；②病人出现进行性的气喘、低氧血症、发绀等，中年人则应考虑有肺泡癌的可能性，须进行胸片、胸部CT、脱落细胞、支气管镜、肺活检、核素扫描等检查；③中老年人，或有吸烟史，出现气急喘憋等症状，临床体格检查有一侧呼吸音消失等情况时，应考虑有肺部肿瘤胸腔积液，须进行胸片、胸部CT、脱落细胞、支气管镜、肺活检等检查，并应进行胸腔穿刺，对胸腔积液进行细胞学、酶学、生化学、蛋白含量等检查。如为血性胸腔积液则疑为肺癌。
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3.忌不重视伴发症状和基础疾病
如患者先有恶寒、发热、咳嗽、吐痰等症状后出现喘憋则考虑为肺部感染、支气管炎症等；如果再伴胸痛、心前区疼痛则考虑胸膜炎胸腔积液、急性心包炎、急性心肌炎，须进行血常规、胸片、结核菌素试验、穿刺取液、细菌培养、病源学检查、心电图、心肌酶谱的检查等；如患者既往有冠心病病史，伴有大汗出、四肢厥冷、心前区疼痛，则考虑有急性心肌梗死所致急性心功能衰竭，应检查心肌酶、心肌组织标志物、心电图或冠状动脉造影；合并有双下肢水肿，则应考虑各种原因所致的左心衰的可能；合并有胃肠道症状，纳差、恶心、呕吐等，则应考虑有右心衰的可能；如有风心病史，病人出现喘憋、水肿、吐粉红色泡沫痰，则考虑为左心功能不全。疑有心源性的喘证，应进行心功能、心脏三位像或超声心动图等检查。
4.忌忽视加重因素
临床中常见的喘证主要集中于慢性心肺系统疾病病人，外感、劳累因素常为主要的加重因素。其中慢性心功能不全尤其是左心功能不全的喘憋常与体位有关，即仰卧位时加重，坐起后缓解。
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临床操作禁忌
1.忌查体不细致
查体时应注意观察呼吸状态，初步判断呼吸困难的类型是呼气性、吸气性还是混合性的呼吸困难。呼气性呼吸困难多见于肺泡、细小支气管的病变；吸气性的呼吸困难多见于大气管的病变。注意罗音的部位及性质，这有助于判断心源性喘证及肺部、气管部位的病变。双侧肺底的细小水泡音多见于心衰及支气管肺炎，双侧满布的罗音多见于严重的肺部感染。胸部的叩诊、触诊、语颤检查则有助于直接判断疾病，作出气胸、胸腔积液的诊断；心界的叩诊则有助于心包炎、心包积液的诊断。肝脾肿大多与右心衰有关，双下肢水肿应考虑左心衰。
2.忌创伤性检查的不规范操作
在进行有创性的检查时，如胸穿、心包穿刺、胸膜活检、支气管镜检查，须事先进行B超检查，对积液进行定位，探测并了解其量的多少，向患者交代可能出现的并发症，教会病人如何进行配合。操作时须认真定位，严格按规范进行，随时注意病人的不适反应，避免并发症的出现。术后须仔细观察有无并发症的出现，注意血压、心率、病人主诉。
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治疗禁忌
1.忌不辨病因，固守治疗
有些喘病在明确了病因后应及时转专科进行针对性治疗，而不应简单对症处理，否则会贻误患者。如气胸所致的喘病属于外科病，应及时转至胸外科诊治。急性心肌梗死所致的急性心衰应转至CCU进行救治。
2.忌中药治疗不辨虚实
(1)实证喘病属外感者忌壅塞：①风寒束肺型多见于冬季，主要症状为表实无汗、恶寒重、苔白、脉紧、痰稀，体质强者可予麻黄汤加减，体质弱者予参苏饮加减，高龄气虚明显者禁用麻黄、桂枝。②外寒内饮证型主要症状为发热、恶寒、无汗、形寒肢冷、痰多而稀、苔白、脉紧等症，应予小青龙汤加减治疗，饮邪化热者，可加生石膏等治疗，此型病人忌久用辛散温化之品，五味子忌用大量。表证解除，喘证缓解后应从脾肾角度予以调整。③风热犯肺型者多见于春季，主要症状为有汗、口渴、痰粘、脉数、苔黄等热象，可用桑菊饮、麻杏石甘汤加味治疗。此型病人忌用辛温之品。④燥热伤肺型多见于秋季，辨证要点主要在于津伤明显，除外感症状外，还可见口鼻干燥、大便干燥、痰少而粘、脉数、苔黄等。临床多用清燥救肺汤、桑杏汤加减治疗，忌用辛燥药物。⑤外寒里热型的辨证要点主要在于恶寒无汗或少汗、喘急烦闷、痰黄、舌红、脉数，临床多用定喘汤、大青龙汤、越婢加半夏汤加减治疗。此型病人忌用单纯的辛温解表或单纯的清热平喘药物治疗。
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(2)实证喘病属痰浊塞肺者忌酸涩、滋腻：本型患者多表现为痰多粘腻、胸闷、苔白腻、脉滑，可用三子养亲汤、二陈汤加减治疗。湿邪盛者可合用平胃散加减。
(3)虚证喘病属肺虚者忌辛散、沉降：肺虚型包括气虚及阴虚。气虚主要症状有气短、乏力、自汗、恶风，阴虚主要症状有面红、口干、盗汗等。临床应用方剂主要有生脉饮、补中益气汤、补肺汤、百合固金汤加减等。此型病人多为久病，虚实夹杂，治疗时在补益基础上须注意祛邪，并须注意兼证。但喘证欲脱者，急需峻补，忌用平喘、降气、化痰等药物。
(4)虚证喘病属肾虚者忌辛散、苦寒：肾虚型包括肾阴虚及肾阳虚。肾阴虚主要有动则气喘加重、耳鸣、腰酸、口干、手足心热、盗汗、脉细等症状，肾阳虚主要症状有动则气喘加重、汗出神疲、尿多、脉虚、肢冷等。临床治疗方剂可选用金匮肾气丸、七味都气丸加减治疗。此型病人应以补益肾脏为主，忌用平喘、化痰等药物。
医嘱禁忌
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1.忌氧疗不分浓度
患喘病者基本上都存在程度不同的缺氧，因而吸氧是一个重要的治疗内容。但氧疗的浓度应依疾病及病情的不同而相应调整。慢性呼吸衰竭的病人合并有CO2储留的病人应予以持续低流量的吸氧；单纯缺氧的病人可以给予较高浓度的氧气；急性呼吸衰竭的病人应给予较大量的吸氧；急性呼吸窘迫综合征的病人应给予高流量的正压给氧；呼吸衰竭的病人在必要时应采取呼吸机治疗；急性的心功能衰竭应给予加压吸氧。
2.忌轻视排痰
存在呼吸道感染的病人在给予抗感染、化痰药的同时，必须重视排痰措施的应用，把它上升到与药物相同甚至更为重要的高度加以强调。吸痰、拍背、体位引流等各种排痰措施应酌情运用。
3.忌不注意生活调摄
心功能不全的病人应注意限制盐的摄入量。平素注意生活起居，避免受凉引起呼吸道感染。, 百拇医药(张纾难)
诊断注意事项
1.忌不分疾病的轻重缓急与病程长短
喘病是一些危重疾病的一个主要临床表现，判断不及时，可导致病人阴阳离绝而死亡。在危重疾病中，如张力性气胸、肺栓塞、急性心肌梗死、呼吸窘迫综合征、急性心功能衰竭等，喘证出现急、病程短、病情重，所以问诊应多加仔细，同时须考虑检查心肌酶、心肌组织标志量物、心电图、血气分析或肺动脉的造影、X线胸片等。如果病程较长，起病较缓，则主要见于慢性疾病如各种原因所导致的慢性心功能不全、阻塞性肺气肿、慢性支气管炎、胸腔积液、肿瘤等。
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2.忌忽视起病诱因
中医认为喘证分为内伤及外感两种病因。外感多有受凉史、接触史，临床表现有寒热等表证，在考虑有肺部感染、支气管炎的同时，还应考虑胸膜炎胸腔积液、急性心包炎的可能，查体时须加注意，并进行相关的穿刺检查及实验室检查，如血常规、结核菌素试验、细菌培养、病源学检查等；内伤多由于情志、劳累、饮食等原因引起，常见疾病主要有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性充血性心衰、肿瘤等。所须注意的是：长期卧床后活动所引起的突然发作的喘憋、发绀等症状，应高度考虑肺栓塞，须进行心电图及肺动脉造影等检查；活动、负重所引起的急性喘憋，应考虑有张力性气胸的可能，查体时须注意双肺呼吸音的强弱、肋间隙有无变化、语颤及心肺有无移位，并应做胸部的X线检查；活动、劳累、输液后出现的喘证多见于肺、心功能的不全。
如果无明显的临床诱因而出现喘憋症状应作如下考虑：①病人出现进行性的气喘，动则加重，伴有咳嗽、少痰，临床检查有低氧血症、发绀，呼吸运动减弱，双肺底有细小罗音者，应考虑有肺纤维化的可能，须进行胸片、胸部CT、肺功能、支气管肺泡灌洗、肺活检、核素扫描等检查；②病人出现进行性的气喘、低氧血症、发绀等，中年人则应考虑有肺泡癌的可能性，须进行胸片、胸部CT、脱落细胞、支气管镜、肺活检、核素扫描等检查；③中老年人，或有吸烟史，出现气急喘憋等症状，临床体格检查有一侧呼吸音消失等情况时，应考虑有肺部肿瘤胸腔积液，须进行胸片、胸部CT、脱落细胞、支气管镜、肺活检等检查，并应进行胸腔穿刺，对胸腔积液进行细胞学、酶学、生化学、蛋白含量等检查。如为血性胸腔积液则疑为肺癌。
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3.忌不重视伴发症状和基础疾病
如患者先有恶寒、发热、咳嗽、吐痰等症状后出现喘憋则考虑为肺部感染、支气管炎症等；如果再伴胸痛、心前区疼痛则考虑胸膜炎胸腔积液、急性心包炎、急性心肌炎，须进行血常规、胸片、结核菌素试验、穿刺取液、细菌培养、病源学检查、心电图、心肌酶谱的检查等；如患者既往有冠心病病史，伴有大汗出、四肢厥冷、心前区疼痛，则考虑有急性心肌梗死所致急性心功能衰竭，应检查心肌酶、心肌组织标志物、心电图或冠状动脉造影；合并有双下肢水肿，则应考虑各种原因所致的左心衰的可能；合并有胃肠道症状，纳差、恶心、呕吐等，则应考虑有右心衰的可能；如有风心病史，病人出现喘憋、水肿、吐粉红色泡沫痰，则考虑为左心功能不全。疑有心源性的喘证，应进行心功能、心脏三位像或超声心动图等检查。
4.忌忽视加重因素
临床中常见的喘证主要集中于慢性心肺系统疾病病人，外感、劳累因素常为主要的加重因素。其中慢性心功能不全尤其是左心功能不全的喘憋常与体位有关，即仰卧位时加重，坐起后缓解。
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临床操作禁忌
1.忌查体不细致
查体时应注意观察呼吸状态，初步判断呼吸困难的类型是呼气性、吸气性还是混合性的呼吸困难。呼气性呼吸困难多见于肺泡、细小支气管的病变；吸气性的呼吸困难多见于大气管的病变。注意罗音的部位及性质，这有助于判断心源性喘证及肺部、气管部位的病变。双侧肺底的细小水泡音多见于心衰及支气管肺炎，双侧满布的罗音多见于严重的肺部感染。胸部的叩诊、触诊、语颤检查则有助于直接判断疾病，作出气胸、胸腔积液的诊断；心界的叩诊则有助于心包炎、心包积液的诊断。肝脾肿大多与右心衰有关，双下肢水肿应考虑左心衰。
2.忌创伤性检查的不规范操作
在进行有创性的检查时，如胸穿、心包穿刺、胸膜活检、支气管镜检查，须事先进行B超检查，对积液进行定位，探测并了解其量的多少，向患者交代可能出现的并发症，教会病人如何进行配合。操作时须认真定位，严格按规范进行，随时注意病人的不适反应，避免并发症的出现。术后须仔细观察有无并发症的出现，注意血压、心率、病人主诉。
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治疗禁忌
1.忌不辨病因，固守治疗
有些喘病在明确了病因后应及时转专科进行针对性治疗，而不应简单对症处理，否则会贻误患者。如气胸所致的喘病属于外科病，应及时转至胸外科诊治。急性心肌梗死所致的急性心衰应转至CCU进行救治。
2.忌中药治疗不辨虚实
(1)实证喘病属外感者忌壅塞：①风寒束肺型多见于冬季，主要症状为表实无汗、恶寒重、苔白、脉紧、痰稀，体质强者可予麻黄汤加减，体质弱者予参苏饮加减，高龄气虚明显者禁用麻黄、桂枝。②外寒内饮证型主要症状为发热、恶寒、无汗、形寒肢冷、痰多而稀、苔白、脉紧等症，应予小青龙汤加减治疗，饮邪化热者，可加生石膏等治疗，此型病人忌久用辛散温化之品，五味子忌用大量。表证解除，喘证缓解后应从脾肾角度予以调整。③风热犯肺型者多见于春季，主要症状为有汗、口渴、痰粘、脉数、苔黄等热象，可用桑菊饮、麻杏石甘汤加味治疗。此型病人忌用辛温之品。④燥热伤肺型多见于秋季，辨证要点主要在于津伤明显，除外感症状外，还可见口鼻干燥、大便干燥、痰少而粘、脉数、苔黄等。临床多用清燥救肺汤、桑杏汤加减治疗，忌用辛燥药物。⑤外寒里热型的辨证要点主要在于恶寒无汗或少汗、喘急烦闷、痰黄、舌红、脉数，临床多用定喘汤、大青龙汤、越婢加半夏汤加减治疗。此型病人忌用单纯的辛温解表或单纯的清热平喘药物治疗。
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(2)实证喘病属痰浊塞肺者忌酸涩、滋腻：本型患者多表现为痰多粘腻、胸闷、苔白腻、脉滑，可用三子养亲汤、二陈汤加减治疗。湿邪盛者可合用平胃散加减。
(3)虚证喘病属肺虚者忌辛散、沉降：肺虚型包括气虚及阴虚。气虚主要症状有气短、乏力、自汗、恶风，阴虚主要症状有面红、口干、盗汗等。临床应用方剂主要有生脉饮、补中益气汤、补肺汤、百合固金汤加减等。此型病人多为久病，虚实夹杂，治疗时在补益基础上须注意祛邪，并须注意兼证。但喘证欲脱者，急需峻补，忌用平喘、降气、化痰等药物。
(4)虚证喘病属肾虚者忌辛散、苦寒：肾虚型包括肾阴虚及肾阳虚。肾阴虚主要有动则气喘加重、耳鸣、腰酸、口干、手足心热、盗汗、脉细等症状，肾阳虚主要症状有动则气喘加重、汗出神疲、尿多、脉虚、肢冷等。临床治疗方剂可选用金匮肾气丸、七味都气丸加减治疗。此型病人应以补益肾脏为主，忌用平喘、化痰等药物。
医嘱禁忌
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1.忌氧疗不分浓度
患喘病者基本上都存在程度不同的缺氧，因而吸氧是一个重要的治疗内容。但氧疗的浓度应依疾病及病情的不同而相应调整。慢性呼吸衰竭的病人合并有CO2储留的病人应予以持续低流量的吸氧；单纯缺氧的病人可以给予较高浓度的氧气；急性呼吸衰竭的病人应给予较大量的吸氧；急性呼吸窘迫综合征的病人应给予高流量的正压给氧；呼吸衰竭的病人在必要时应采取呼吸机治疗；急性的心功能衰竭应给予加压吸氧。
2.忌轻视排痰
存在呼吸道感染的病人在给予抗感染、化痰药的同时，必须重视排痰措施的应用，把它上升到与药物相同甚至更为重要的高度加以强调。吸痰、拍背、体位引流等各种排痰措施应酌情运用。
3.忌不注意生活调摄
心功能不全的病人应注意限制盐的摄入量。平素注意生活起居，避免受凉引起呼吸道感染。, 百拇医药(张纾难)