2002年临床医学进展回顾——心血管病内科学
2002年本报曾对世界心脏联盟(WCC)大会、美国心脏病学会(ACC)年会、欧洲心脏病学会(ESC)年会等国际心血管领域会议的主要内容进行了报道，在此不再赘述。本文主要就2002年11月美国心脏学会(AHA)年会上报道的主要临床试验进行归纳和评论，供同行借鉴和思考。
一、心房颤动：控制心率还是心律？
房颤是老年患者常见的心律失常。临床治疗主要包括两个方面：控制房颤的心室率；纠正房颤并维持窦律。前者容易做到但后者较难，特别是长期(>1 年)维持窦律更难。何者为好？本次大会上宣布结束的大规模临床试验AFFIRM对这一问题给出了引人注目的结果。现将AFFIRM试验设计及结果予以归纳并评述。
AFFIRM试验有4060例无充血性心衰的老年房颤患者入选，平均年龄69.7岁，随机分组。控制心率组应用以下3种基本药物：地高辛(51%)、β受体阻滞剂(49%)或钙离子通道拮抗剂(41%)；纠正心律失常组应用胺碘酮(39%)、索他洛尔(33%)和普罗帕酮(10%)。消融和起搏在需要时应用。控制心率组有85%～95%患者应用华法林，纠正心律失常组约70%应用。心律失常纠正后，恢复窦律并维持1个月者可停用抗凝药。
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平均随访5年发现，随时间延长，窦律者逐渐减少。纠正心律失常组60%有窦律，控制心率组为40%。控制心率组80%以上患者在5年内成功控制室率。AFFIRM研究的主要终点是所有原因引起的死亡。控制心率组死亡率为25.9%；纠正心律失常组为26%HR＝1.15P＝0.08。在1.5～2年后，死亡率曲线开始分离。两组缺血事件发生率无显著差异(5.5%对7.12%，P＝0.79)。次要终点(功能状态及生活质量)两组间无统计学差异(32.7%对32%，P＝3.3)。纠正心律失常组住院率略高。
AFFIRM试验结论是，在老年房颤患者中纠正房颤并未带来生存率的提高。老年患者控制心率似乎是首选治疗方针。我们对此有不同看法，主要有以下几点：
1.AFFIRM试验入选对象是>65岁的患者，其结论不宜扩展移用到<65岁的房颤患者，引用时必须注意这点；
2.AFFIRM试验中对不能耐受房颤所致的心悸、胸闷、疲劳、乏力、出汗等症状的患者没有入选；
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3.两组用药大不相同。控制心率组的主要药物是地高辛、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂，而后两个是当前心血管病老年患者涉及病理生理治疗的一组不可缺少的药物；纠正心律失常组主要用药是抗心律失常药，其中索他洛尔不是控制房颤发作的经典药，但在此研究中有33%的患者应用，我们不能不对此提出疑问；
4.在控制心率组中还应用了消融和起搏治疗，而这些治疗必须住院，这就影响了次要终点住院率的评价。
我们认为房颤治疗的个体化是极其重要的。在基础疾病得到有效治疗条件下，对心功能正常、首次发生房颤的>65岁的患者仍应积极纠正心律。理由如下：
1.窦性心律患者的生活质量优于房颤状态患者；
2.恢复窦性心律的患者不需要长期用华法林抗凝，避免了监测抗凝指标的人力、财力支出及出血合并症发生；
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3.临床研究必然会促进药学及房颤机制研究等，而不治疗房颤的观点与当前心血管疾病研究所获得的令人瞩目的成绩相比不相适宜。
二、对闭经后女性激素替代治疗的再评价
激素替代治疗(HRT)的价值在心血管界始终未得到明确解释。近年来，多个临床试验没有得出一致结论，使心内科医师颇感困惑。而妇产科医师似乎对HRT的热情有增无减，认为HRT对心血管病防治有益。
2002年的大型临床试验WHI结果显示，HRT的总风险弊大于利。
2002年还公布了另一试验MORE的研究结果。这是一项对选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬(rakoxifene)在绝经后妇女中预防骨质疏松性骨折的疗效观察，同时也观察心血管事件的发生情况。结果显示，治疗组冠脉及脑血管事件未见明显减少。然而，将入组时已具有心血管危险因素的妇女进行分析，治疗组与对照组相比，心血管事件的危险率明显降低。其中心脏病的危险率降低40%，卒中危险率降低62%。也没有根据认为雷洛昔芬增加早期心血管事件发生危险。这一研究还发现，治疗组乳腺癌的危险率下降达70%。但是，本试验没有将一级终点心血管事件的后果列入目标。
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AHA会上报告了WAVE试验结果，经冠脉造影证实至少有1支病变的423例绝经后妇女分雌激素用药组和安慰剂组，平均随访2.8年。结果发现，接受HRT的妇女中并未见到心血管的有益效果，且临床事件(死亡、心肌梗死)更多。
可见，HRT对心血管病的利与弊在不同研究中结论截然不同，这就造成在临床实践中实施HRT十分困难。我们的主要观点归纳如下：
1. 如果确能在减少卒中方面获益，则有卒中危险的妇女可能会接受HRT；
2. 选择性雌激素调节剂可能有益，但还需要经过以心血管事件为第一终点的新的临床试验证实；
3. 绝经后10年之内的妇女，可能因雌激素不足而出现血压不稳、心律失常等症状，经妇产科检查排除潜在的子宫及乳腺肿瘤危险之后，可加用HRT，时间1～2年，不宜长期应用HRT。
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三、颈动脉狭窄的处理，需要跨学科合作
颈动脉狭窄的传统处理方法是行颈动脉内膜剥脱术。经导管支架术治疗也是一种替代方法。但上述两种方法均存在一定的局限性，特别是术中和术后导致的脑动脉栓塞是一个核心问题。近来，介入手术中颈动脉远端保护装置(Distak Protected Device)的应用，使血栓栓塞的风险明显减少。
目前的问题是对内膜剥脱术高危患者，是采用具有远端保护装置的支架术还是外科治疗，何者为好？AHA公布的SAPPHIRE试验是对高危患者进行了上述两种处理方法对比研究的近期结果。该试验入选723例患者，其中309例随机分入支架/外科治疗组，409例直接选入支架组，7例因不适合支架治疗而直接进入外科治疗组。一级终点：30天死亡、脑卒中和心肌梗死发生率及1年死亡、脑卒中发生率。
结果，在随机分组的病人中，支架组30天一级终点发生率显著降低(5.8%对12.6%，P＝0.047)。该试验证实在高危患者中使用具有远端保护装置的支架术(Angiogard)较外科手术更安全。上述两种方法对低危患者疗效的对比研究正在进行中，包括CREST和CARESS两个试验。
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随着远端保护装置技术应用和改进，颈动脉支架术可能成为治疗颈动脉狭窄更安全有效的方法。
四、测定CRP，在冠心病一级预防中是否有应用价值﹖
AHA会上，Ridker博士报告了在健康妇女中比较超敏C反应蛋白 HS-CRP水平和总胆固醇、HDL-C水平的研究结果。共有27939名无心血管疾病的健康妇女入选试验组，随访8年。结果显示，基线CRP水平比LDL-C更能预测未来心血管事件发生率。这些健康妇女中25%有高CRP和低LDL-C水平。这群人比那些高LDL-C、低CRP的人群有更高的危险因素和未来心血管事件发生率。
目前还没有证据证实低CRP水平可以直接降低心血管危险性。一项新的名为JUPITER的预防研究已经开始，15000名高CRP和低LDL-C水平的健康者入选，给予他汀类药物或安慰剂。希望通过这项研究证实，药物干预是否能降低CRP水平，进而降低心梗、卒中、不稳定型心绞痛发生和降低冠脉搭桥等介入率及降低心血管事件死亡率等。Ridker认为，在心血管危险因子中炎症因子至少与脂质有同样的重要性。
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目前，国内不少医院已将HS-CRP指标纳入常规生化检查项目，但我们认为，有些问题如，在哪些个体中测定CRP更有意义？在急性冠脉综合征中CRP是否可作为重要危险因子？申请者能应用这一指标做出何种判断？仍需要进一步评价。
五、对服用鱼油制剂降低心血管疾病危险的看法
近年的研究表明，摄入鱼油及ω-3脂肪酸对保持心血管系统健康有益。
一项“临床医师健康”流行病研究发现，血ω-3脂肪酸基线水平与无心血管疾病人群猝死发生危险性呈负相关。GISSI预防研究中，11000名冠心病患者随机分组，随访35年的结果显示，接受高浓度鱼油胶囊1 g/d组与对照组相比，总死亡率的危险性下降20%，猝死发生率的危险下降45%。
根据以上资料，2002年11月AHA营养委员会提出鱼油应用指南。AHA营养委员会建议：
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1. 有冠心病证据的患者每天至少摄入1 g含ω-3脂肪酸的鱼油制品并在医师指导下增减剂量；
2. 需降低甘油三酯的患者，需在医师指导下每天摄入2～4 g 含ω-3脂肪酸的鱼油。鱼油对降低甘油三酯有益，而他汀类可降低LDL-C水平，二者联用是一种有效的方法。
我们的评价如下：
1.ω-3脂肪酸对某一类个体防治心血管病可能有益，但还缺乏设计规范、严格的临床试验证实；
2.数年前曾出现的“吃鱼油”热潮，似乎百利而无一害的现象不宜再次出现；
3.鱼油制品的质量十分重要，不仅要保证ω-3脂肪酸的确切含量，还要注意过氧化物的含量；
4.虽然是保健品，但也必须在医师指导下使用包括适应证、剂量、疗程、副作用观察等。
六、无症状人群是否需做运动试验？
2002年12月2日，ACC/AHA对1997年制定的运动试验指南中关于“无症状人群做运动试验”的内容作了修改。
显然，将运动试验盲目应用于无症状人群是不明智的。在无症状人群中，第一步是通过体检及其它预试验方法评估冠心病的危险因素。高危人群可以作为运动试验的候选人，即使他们既往无症状。高危人群包括糖尿病、血管疾病或终末期肾病患者，男性>45岁，女性>55岁。有心脏病史而目前无症状者也可考虑作运动试验。一些特殊职业者如飞行员、火车/货车或巴士驾驶员、消防员、法律执行官员等也适合做运动试验。, 百拇医药
一、心房颤动：控制心率还是心律？
房颤是老年患者常见的心律失常。临床治疗主要包括两个方面：控制房颤的心室率；纠正房颤并维持窦律。前者容易做到但后者较难，特别是长期(>1 年)维持窦律更难。何者为好？本次大会上宣布结束的大规模临床试验AFFIRM对这一问题给出了引人注目的结果。现将AFFIRM试验设计及结果予以归纳并评述。
AFFIRM试验有4060例无充血性心衰的老年房颤患者入选，平均年龄69.7岁，随机分组。控制心率组应用以下3种基本药物：地高辛(51%)、β受体阻滞剂(49%)或钙离子通道拮抗剂(41%)；纠正心律失常组应用胺碘酮(39%)、索他洛尔(33%)和普罗帕酮(10%)。消融和起搏在需要时应用。控制心率组有85%～95%患者应用华法林，纠正心律失常组约70%应用。心律失常纠正后，恢复窦律并维持1个月者可停用抗凝药。
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平均随访5年发现，随时间延长，窦律者逐渐减少。纠正心律失常组60%有窦律，控制心率组为40%。控制心率组80%以上患者在5年内成功控制室率。AFFIRM研究的主要终点是所有原因引起的死亡。控制心率组死亡率为25.9%；纠正心律失常组为26%HR＝1.15P＝0.08。在1.5～2年后，死亡率曲线开始分离。两组缺血事件发生率无显著差异(5.5%对7.12%，P＝0.79)。次要终点(功能状态及生活质量)两组间无统计学差异(32.7%对32%，P＝3.3)。纠正心律失常组住院率略高。
AFFIRM试验结论是，在老年房颤患者中纠正房颤并未带来生存率的提高。老年患者控制心率似乎是首选治疗方针。我们对此有不同看法，主要有以下几点：
1.AFFIRM试验入选对象是>65岁的患者，其结论不宜扩展移用到<65岁的房颤患者，引用时必须注意这点；
2.AFFIRM试验中对不能耐受房颤所致的心悸、胸闷、疲劳、乏力、出汗等症状的患者没有入选；
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3.两组用药大不相同。控制心率组的主要药物是地高辛、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂，而后两个是当前心血管病老年患者涉及病理生理治疗的一组不可缺少的药物；纠正心律失常组主要用药是抗心律失常药，其中索他洛尔不是控制房颤发作的经典药，但在此研究中有33%的患者应用，我们不能不对此提出疑问；
4.在控制心率组中还应用了消融和起搏治疗，而这些治疗必须住院，这就影响了次要终点住院率的评价。
我们认为房颤治疗的个体化是极其重要的。在基础疾病得到有效治疗条件下，对心功能正常、首次发生房颤的>65岁的患者仍应积极纠正心律。理由如下：
1.窦性心律患者的生活质量优于房颤状态患者；
2.恢复窦性心律的患者不需要长期用华法林抗凝，避免了监测抗凝指标的人力、财力支出及出血合并症发生；
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3.临床研究必然会促进药学及房颤机制研究等，而不治疗房颤的观点与当前心血管疾病研究所获得的令人瞩目的成绩相比不相适宜。
二、对闭经后女性激素替代治疗的再评价
激素替代治疗(HRT)的价值在心血管界始终未得到明确解释。近年来，多个临床试验没有得出一致结论，使心内科医师颇感困惑。而妇产科医师似乎对HRT的热情有增无减，认为HRT对心血管病防治有益。
2002年的大型临床试验WHI结果显示，HRT的总风险弊大于利。
2002年还公布了另一试验MORE的研究结果。这是一项对选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬(rakoxifene)在绝经后妇女中预防骨质疏松性骨折的疗效观察，同时也观察心血管事件的发生情况。结果显示，治疗组冠脉及脑血管事件未见明显减少。然而，将入组时已具有心血管危险因素的妇女进行分析，治疗组与对照组相比，心血管事件的危险率明显降低。其中心脏病的危险率降低40%，卒中危险率降低62%。也没有根据认为雷洛昔芬增加早期心血管事件发生危险。这一研究还发现，治疗组乳腺癌的危险率下降达70%。但是，本试验没有将一级终点心血管事件的后果列入目标。
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AHA会上报告了WAVE试验结果，经冠脉造影证实至少有1支病变的423例绝经后妇女分雌激素用药组和安慰剂组，平均随访2.8年。结果发现，接受HRT的妇女中并未见到心血管的有益效果，且临床事件(死亡、心肌梗死)更多。
可见，HRT对心血管病的利与弊在不同研究中结论截然不同，这就造成在临床实践中实施HRT十分困难。我们的主要观点归纳如下：
1. 如果确能在减少卒中方面获益，则有卒中危险的妇女可能会接受HRT；
2. 选择性雌激素调节剂可能有益，但还需要经过以心血管事件为第一终点的新的临床试验证实；
3. 绝经后10年之内的妇女，可能因雌激素不足而出现血压不稳、心律失常等症状，经妇产科检查排除潜在的子宫及乳腺肿瘤危险之后，可加用HRT，时间1～2年，不宜长期应用HRT。
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三、颈动脉狭窄的处理，需要跨学科合作
颈动脉狭窄的传统处理方法是行颈动脉内膜剥脱术。经导管支架术治疗也是一种替代方法。但上述两种方法均存在一定的局限性，特别是术中和术后导致的脑动脉栓塞是一个核心问题。近来，介入手术中颈动脉远端保护装置(Distak Protected Device)的应用，使血栓栓塞的风险明显减少。
目前的问题是对内膜剥脱术高危患者，是采用具有远端保护装置的支架术还是外科治疗，何者为好？AHA公布的SAPPHIRE试验是对高危患者进行了上述两种处理方法对比研究的近期结果。该试验入选723例患者，其中309例随机分入支架/外科治疗组，409例直接选入支架组，7例因不适合支架治疗而直接进入外科治疗组。一级终点：30天死亡、脑卒中和心肌梗死发生率及1年死亡、脑卒中发生率。
结果，在随机分组的病人中，支架组30天一级终点发生率显著降低(5.8%对12.6%，P＝0.047)。该试验证实在高危患者中使用具有远端保护装置的支架术(Angiogard)较外科手术更安全。上述两种方法对低危患者疗效的对比研究正在进行中，包括CREST和CARESS两个试验。
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随着远端保护装置技术应用和改进，颈动脉支架术可能成为治疗颈动脉狭窄更安全有效的方法。
四、测定CRP，在冠心病一级预防中是否有应用价值﹖
AHA会上，Ridker博士报告了在健康妇女中比较超敏C反应蛋白 HS-CRP水平和总胆固醇、HDL-C水平的研究结果。共有27939名无心血管疾病的健康妇女入选试验组，随访8年。结果显示，基线CRP水平比LDL-C更能预测未来心血管事件发生率。这些健康妇女中25%有高CRP和低LDL-C水平。这群人比那些高LDL-C、低CRP的人群有更高的危险因素和未来心血管事件发生率。
目前还没有证据证实低CRP水平可以直接降低心血管危险性。一项新的名为JUPITER的预防研究已经开始，15000名高CRP和低LDL-C水平的健康者入选，给予他汀类药物或安慰剂。希望通过这项研究证实，药物干预是否能降低CRP水平，进而降低心梗、卒中、不稳定型心绞痛发生和降低冠脉搭桥等介入率及降低心血管事件死亡率等。Ridker认为，在心血管危险因子中炎症因子至少与脂质有同样的重要性。
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五、对服用鱼油制剂降低心血管疾病危险的看法
近年的研究表明，摄入鱼油及ω-3脂肪酸对保持心血管系统健康有益。
一项“临床医师健康”流行病研究发现，血ω-3脂肪酸基线水平与无心血管疾病人群猝死发生危险性呈负相关。GISSI预防研究中，11000名冠心病患者随机分组，随访35年的结果显示，接受高浓度鱼油胶囊1 g/d组与对照组相比，总死亡率的危险性下降20%，猝死发生率的危险下降45%。
根据以上资料，2002年11月AHA营养委员会提出鱼油应用指南。AHA营养委员会建议：
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1. 有冠心病证据的患者每天至少摄入1 g含ω-3脂肪酸的鱼油制品并在医师指导下增减剂量；
2. 需降低甘油三酯的患者，需在医师指导下每天摄入2～4 g 含ω-3脂肪酸的鱼油。鱼油对降低甘油三酯有益，而他汀类可降低LDL-C水平，二者联用是一种有效的方法。
我们的评价如下：
1.ω-3脂肪酸对某一类个体防治心血管病可能有益，但还缺乏设计规范、严格的临床试验证实；
2.数年前曾出现的“吃鱼油”热潮，似乎百利而无一害的现象不宜再次出现；
3.鱼油制品的质量十分重要，不仅要保证ω-3脂肪酸的确切含量，还要注意过氧化物的含量；
4.虽然是保健品，但也必须在医师指导下使用包括适应证、剂量、疗程、副作用观察等。
六、无症状人群是否需做运动试验？
2002年12月2日，ACC/AHA对1997年制定的运动试验指南中关于“无症状人群做运动试验”的内容作了修改。
显然，将运动试验盲目应用于无症状人群是不明智的。在无症状人群中，第一步是通过体检及其它预试验方法评估冠心病的危险因素。高危人群可以作为运动试验的候选人，即使他们既往无症状。高危人群包括糖尿病、血管疾病或终末期肾病患者，男性>45岁，女性>55岁。有心脏病史而目前无症状者也可考虑作运动试验。一些特殊职业者如飞行员、火车/货车或巴士驾驶员、消防员、法律执行官员等也适合做运动试验。, 百拇医药