对类风湿关节炎发病机制的认识 张华东
类风湿关节炎是一种常见的以关节病变为主的慢性全身性自身免疫疾病，其不仅侵犯与骨骼连接的滑膜、软骨、韧带、肌腱和肌肉等组织，还影响到心、肺、血管等。女性发病多于男性，发作期与缓解期交替，人体消耗大，致残率高。中医学认为类风湿关节炎属于“痹病”范畴，更与古籍中“历节病”、“风湿”、“鹤膝风”等病的描述相似。
中医对类风湿关节炎病因病机的认识最早见于《内经》，《素问·痹论》指出“风、寒、湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”，“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也”，“其食饮居处，为其病本”，认为痹病的产生与外邪、饮食和生活环境有关。《素问》又曰：“风雨寒热，不得虚，不能独伤人”，“不与风寒湿气合，故不为痹”。可见风、寒、湿、热诸邪是类风湿关节炎发生发展的外部条件，而诸虚内存、正气不足才是其发病的内因，正如隋·巢元方所著《诸病源侯论》所云：“风湿痹病之状，或皮肤顽厚，或肌肉酸痛。风寒湿三气杂至，合而成痹，其风湿气多，而寒气少者，为风湿痹也；由血气虚则受风湿，而成此病。久不瘥，入于经络，博于阳经，亦变令身体手足不随。”由此可见类风湿关节炎的发病既有外因，又有内因，外因为标，内因为本，相互联系、作用，使类风湿关节炎表现得纷繁错乱，复杂多变。
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一、外感六淫诸邪是外部因素
风寒湿邪侵犯人体多是由外而内，或由于久居寒冷，或触冒风雨，或劳累后感湿受寒，使风寒湿邪阻滞经络，闭塞血脉，凝滞关节，气血运行不畅而成痹病。风邪为百病之长，善行而数变，易伤阴耗气，为诸邪先锋，所以行痹多表现为关节、肌肉游走性疼痛，痛无定处，恶风汗出。寒为阴邪，其性凝滞收引，易伤阳气，可使气血不通，不通则痛，故寒痹者关节肿胀，冷痛剧烈，屈伸不利，四肢作冷，肌肤麻木，多有晨僵，遇寒加重，得温而减。《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。更有因寒损阳，阳气受损，失于温煦，阴寒内生，加重疼痛。湿为阴邪，其性重着黏滞，感湿日久，气血不和，经脉不畅，留注关节，所谓“湿胜则肿”，因此著痹多表现为关节肿胀，肢体麻木，屈伸不利。湿邪除外感外，亦可湿从中生，病情更为复杂。
风、寒、湿三邪虽可因邪气偏盛分为行痹、痛痹、著痹，但临床上多以两两合病，或三邪并发者多见。如风湿共病者，关节肿胀疼痛，部位不固定，此起彼消，时有恶风，汗出不多，肢体困重，多为风湿之邪侵入肌体，闭阻经络，留注关节，风湿相博所致。寒湿者，关节肿胀，局部作冷，疼痛剧烈，肢冷不温，四肢肌肤麻木，恶寒喜暖，遇寒加重，遇热减轻，晨僵时久，此因寒湿之邪外侵，寒性凝滞，湿性粘着，使气血不和，经脉不畅，伤及阳气，阳失温煦所致。风寒者，可见肢体疼痛剧烈，游走不定，痛无定处，屈伸不利，恶风畏寒，无汗，头身疼痛，遇寒则重，此因寒为阴邪，凝滞收引，风性又善行数变，风寒侵袭肌体，闭阻经络关节，凝滞气血，阻遏经脉，消伐阳气，使气血运行不畅所致。更有风寒湿痹者，临床表现更为繁乱，虽然风、寒、湿三邪共同致病，病机交错复杂，但亦有侧重不同。
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湿热痹证，其病因或是感受风湿之邪入里化热，或为风寒湿痹经久不愈，蕴而化热，或为湿热之邪直中入里，病人多素体阳气偏盛，或喜食辛辣肥甘，内有蕴热。临床上可见关节肌肤欣红肿胀，疼痛重着，抚之有热感，或久触而灼，口干不欲饮，心烦不安，溲黄便干，面赤，皮肌红斑，身热咽痛，或自觉发热等。辨证多以局部关节、皮肤触之热与不热为鉴别要点。
二、正气不足是根本原因
类风湿关节炎发病的基础，首先是禀赋不足，气血亏虚，肌肤失养，使腠理空虚，卫外不固，外邪侵犯，阻塞气血经络，留注于经络、关节、肌肉而致本病；本病也可因房劳过度，内伤肾气，精气日衰，则邪易妄入；又因过逸之人，缺少锻炼，正气渐虚，筋骨脆弱，久致肝肾虚损，气虚血亏，稍有外感，邪易乘虚而入，使邪气痹阻，经络不畅，瘀痰内生，留注关节；还有既病之后，无力趋邪外出，以至风、寒、湿、热之邪得以逐渐深入，留连于筋骨血脉，使气血不畅而成痹病。由此可见正虚于内是发病的根本因素，其症状除与所感外邪的性质有关外，还与其阴阳所偏、五脏归属不同有关。
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三、瘀血、痰浊使本病缠绵难愈
瘀血、痰浊可以是诱发类风湿关节炎的病因，也是诸病邪作用人体后的病理性产物。一方面，本病多正气不足，脏腑、气血、阴阳失调会产生瘀血、痰饮；另一方面，类风湿关节炎是一种慢性病变，缠绵日久，正虚加上风、寒、湿、热邪侵犯，又可以加重瘀血和痰浊。如清·董西园所言：“痹非三气，患在痰瘀”。痰瘀互结，胶着于关节，痹阻经络血脉，并使关节、皮肤、肌肉、筋骨失于濡养，造成关节肿大变形，疼痛剧烈，皮下结节，肢体僵硬，麻木不仁。此时疾病顽固难愈，又称其为顽痹。
综上所述，正气不足，使人体易感受六淫之邪，形成瘀血痰浊，发为本病；而外感六淫之邪及瘀血、痰浊又可伤及正气，加重病情。由于类风湿关节炎发病机制复杂，临床表现纷繁缭乱，病程缠绵日久，所以应当全面地认识其病因病机，采取扶正祛邪、疏风散寒、清热利湿、活血通络、化痰祛浊等综合疗法进行治疗。(中国中医研究院广安门医院风湿免疫科), 百拇医药
中医对类风湿关节炎病因病机的认识最早见于《内经》，《素问·痹论》指出“风、寒、湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”，“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也”，“其食饮居处，为其病本”，认为痹病的产生与外邪、饮食和生活环境有关。《素问》又曰：“风雨寒热，不得虚，不能独伤人”，“不与风寒湿气合，故不为痹”。可见风、寒、湿、热诸邪是类风湿关节炎发生发展的外部条件，而诸虚内存、正气不足才是其发病的内因，正如隋·巢元方所著《诸病源侯论》所云：“风湿痹病之状，或皮肤顽厚，或肌肉酸痛。风寒湿三气杂至，合而成痹，其风湿气多，而寒气少者，为风湿痹也；由血气虚则受风湿，而成此病。久不瘥，入于经络，博于阳经，亦变令身体手足不随。”由此可见类风湿关节炎的发病既有外因，又有内因，外因为标，内因为本，相互联系、作用，使类风湿关节炎表现得纷繁错乱，复杂多变。
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一、外感六淫诸邪是外部因素
风寒湿邪侵犯人体多是由外而内，或由于久居寒冷，或触冒风雨，或劳累后感湿受寒，使风寒湿邪阻滞经络，闭塞血脉，凝滞关节，气血运行不畅而成痹病。风邪为百病之长，善行而数变，易伤阴耗气，为诸邪先锋，所以行痹多表现为关节、肌肉游走性疼痛，痛无定处，恶风汗出。寒为阴邪，其性凝滞收引，易伤阳气，可使气血不通，不通则痛，故寒痹者关节肿胀，冷痛剧烈，屈伸不利，四肢作冷，肌肤麻木，多有晨僵，遇寒加重，得温而减。《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。更有因寒损阳，阳气受损，失于温煦，阴寒内生，加重疼痛。湿为阴邪，其性重着黏滞，感湿日久，气血不和，经脉不畅，留注关节，所谓“湿胜则肿”，因此著痹多表现为关节肿胀，肢体麻木，屈伸不利。湿邪除外感外，亦可湿从中生，病情更为复杂。
风、寒、湿三邪虽可因邪气偏盛分为行痹、痛痹、著痹，但临床上多以两两合病，或三邪并发者多见。如风湿共病者，关节肿胀疼痛，部位不固定，此起彼消，时有恶风，汗出不多，肢体困重，多为风湿之邪侵入肌体，闭阻经络，留注关节，风湿相博所致。寒湿者，关节肿胀，局部作冷，疼痛剧烈，肢冷不温，四肢肌肤麻木，恶寒喜暖，遇寒加重，遇热减轻，晨僵时久，此因寒湿之邪外侵，寒性凝滞，湿性粘着，使气血不和，经脉不畅，伤及阳气，阳失温煦所致。风寒者，可见肢体疼痛剧烈，游走不定，痛无定处，屈伸不利，恶风畏寒，无汗，头身疼痛，遇寒则重，此因寒为阴邪，凝滞收引，风性又善行数变，风寒侵袭肌体，闭阻经络关节，凝滞气血，阻遏经脉，消伐阳气，使气血运行不畅所致。更有风寒湿痹者，临床表现更为繁乱，虽然风、寒、湿三邪共同致病，病机交错复杂，但亦有侧重不同。
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湿热痹证，其病因或是感受风湿之邪入里化热，或为风寒湿痹经久不愈，蕴而化热，或为湿热之邪直中入里，病人多素体阳气偏盛，或喜食辛辣肥甘，内有蕴热。临床上可见关节肌肤欣红肿胀，疼痛重着，抚之有热感，或久触而灼，口干不欲饮，心烦不安，溲黄便干，面赤，皮肌红斑，身热咽痛，或自觉发热等。辨证多以局部关节、皮肤触之热与不热为鉴别要点。
二、正气不足是根本原因
类风湿关节炎发病的基础，首先是禀赋不足，气血亏虚，肌肤失养，使腠理空虚，卫外不固，外邪侵犯，阻塞气血经络，留注于经络、关节、肌肉而致本病；本病也可因房劳过度，内伤肾气，精气日衰，则邪易妄入；又因过逸之人，缺少锻炼，正气渐虚，筋骨脆弱，久致肝肾虚损，气虚血亏，稍有外感，邪易乘虚而入，使邪气痹阻，经络不畅，瘀痰内生，留注关节；还有既病之后，无力趋邪外出，以至风、寒、湿、热之邪得以逐渐深入，留连于筋骨血脉，使气血不畅而成痹病。由此可见正虚于内是发病的根本因素，其症状除与所感外邪的性质有关外，还与其阴阳所偏、五脏归属不同有关。
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三、瘀血、痰浊使本病缠绵难愈
瘀血、痰浊可以是诱发类风湿关节炎的病因，也是诸病邪作用人体后的病理性产物。一方面，本病多正气不足，脏腑、气血、阴阳失调会产生瘀血、痰饮；另一方面，类风湿关节炎是一种慢性病变，缠绵日久，正虚加上风、寒、湿、热邪侵犯，又可以加重瘀血和痰浊。如清·董西园所言：“痹非三气，患在痰瘀”。痰瘀互结，胶着于关节，痹阻经络血脉，并使关节、皮肤、肌肉、筋骨失于濡养，造成关节肿大变形，疼痛剧烈，皮下结节，肢体僵硬，麻木不仁。此时疾病顽固难愈，又称其为顽痹。
综上所述，正气不足，使人体易感受六淫之邪，形成瘀血痰浊，发为本病；而外感六淫之邪及瘀血、痰浊又可伤及正气，加重病情。由于类风湿关节炎发病机制复杂，临床表现纷繁缭乱，病程缠绵日久，所以应当全面地认识其病因病机，采取扶正祛邪、疏风散寒、清热利湿、活血通络、化痰祛浊等综合疗法进行治疗。(中国中医研究院广安门医院风湿免疫科), 百拇医药