治病求本要重视老年人失眠症治疗 顾良军 徐允盛
失眠症是导致老年人发病率显著上升的病因之一。据估计，到2020年60岁以上的老年人将占世界总人口的75%。对于医生来说，更有必要重视以失眠症为主的老年人睡眠障碍。
与年龄增长相关的睡眠改变
人的老龄化，伴有多器官、系统生理储备下降。这种改变也可出现在维持睡眠的系统中。随着年龄的增加，以下因素可使保持高质量睡眠的生理储备减少：活动量小、光照不足、唤醒阈降低、自主神经活动能力改变、昼夜节律改变等。此外，由于老年人发生各种疾病或问题的频率增加，也能降低老年人对睡眠质量的主观评估。生理储备降低、疾病负荷增加，两者结合更使老年人睡眠质量不佳的发生率较高。
与疾病相关的睡眠障碍
继发性睡眠障碍的内科因素：有许多内科病症都可导致失眠。疼痛是最好的例子。在老年人中，风湿性关节炎、腰背痛、滑囊炎、纤维性肌痛尤其容易导致睡眠中断；缺血性胸痛、呼吸困难、夜尿和感觉受损也是导致老年人发生睡眠障碍的常见原因。
, 百拇医药
特异性睡眠障碍：在老年人中，特异性睡眠障碍的发病率增加，其中常见有睡眠呼吸暂停、多动腿综合征和周期性四肢移动障碍。这些障碍本身即可引起明显的睡眠失调，通常伴有日间睡眠过度。
精神障碍和认知损害：多项研究显示，抑郁症是与老龄化睡眠障碍相关最大的一个因素，其影响程度之大甚至超过总体健康状况。抑郁症可影响睡眠状况的主观和客观衡量。它通常伴有入睡困难或过早醒，但也可能引起日间睡眠过度。有些抑郁症患者也可出现情绪激越，导致入睡困难。据专家估计，在老年人群中，抑郁症状的发生率可高达30%。其他与失眠症相关的精神问题主要是焦虑，常导致入睡困难和夜间频繁醒来。在老年人中，这种情况的发生通常与抑郁症有关。痴呆症患者常有显著的睡眠——觉醒周期紊乱，其中包括睡眠——觉醒周期的中断或出现多个周期，夜间觉醒事件可能较常见并伴有梦游，其紊乱程度与痴呆症的严重程度相当。
药物作用：药效和药代动力学随年龄的增大而改变，再加上多种药物共用，导致老年人药物不良反应的发生率非常高。引起老年人失眠症的药物有拟交感神经药、类固醇、甲状腺素、精神安定剂、抗抑郁药物尤其是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、β受体阻断剂和甲基多巴。另外，酒精、咖啡因和尼古丁也是导致失眠症的重要因素。此外，使用镇静剂，可产生日间遗留效应，导致日间睡意增加，并进一步破坏正常的睡眠类型，突然停药又可产生撤药后的反弹性失眠症。
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睡眠障碍的治疗
行为疗法：单用行为疗法或与药物疗法联合使用，是慢性心理——生理性失眠患者最合适的治疗方案。这一方法旨在改善那些使失眠长期存在的因素，其中既包括睡眠训练和睡眠卫生建议，也包括放松技术和睡眠限制疗法。不当的睡眠卫生，指的是患者的日常行为使之不能维持高质量睡眠，且不能保持全天警醒状态。因此，在治疗慢性睡眠障碍患者时，医生有必要向他们强调睡眠卫生的重要性，让他们理解维持良好睡眠习惯的重要性，纠正那些可能会损害睡眠质量或数量的行为。如果患者的失眠系由焦虑所致，行为干预可采用放松训练和应激处理等手段。近年来，这些治疗方法已与认知疗法联合应用到失眠治疗中。认知疗法旨在改变患者对睡眠的一些不现实的和不合理的看法与担忧。这种非药物疗法是非常重要的，尤其是在那些使用药物后会出现潜在问题的老年患者中，即使当药物的使用不可避免时，使用行为疗法也可减少所用药物的剂量。认知受损的患者在接受治疗时会有特殊问题，因其不能理解或配合行为疗法。对于那些极其狂躁的患者来说，最好在有人保护的情况下进行安全的夜间睡眠，而不是使用镇静剂或抗精神病药物。此外，日间增加体力活动可增加夜间睡意。
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基础性内科治疗的选择：治疗老年人失眠时，应优化所有慢性内科病症的治疗，尽量减少药物的使用；务必查明在最终导致失眠的共同途径中各种病症和综合征的交汇点；如可疑有抑郁症，则应积极探查并治疗。
失眠症的药物治疗及其问题：近期针对药物治疗慢性失眠症远期效应的研究提示，药物的效果要好于安慰剂，但不如认知——行为疗法。在我们的社会中，长期地、不适当地使用镇静剂已成为一个很大的问题，而在老年人中使用镇静剂和安眠剂危险尤大。联合使用药物和认知——行为疗法的好处是，药物能迅速见效，而行为疗法则可远期改善患者的睡眠。羟基安定等速效安眠药物，是短期治疗失眠症的优选药物。而长效安眠药物可致老年人跌倒和髋骨骨折的风险增加，应避免使用。抗组胺药能导致精神混乱、激越，直立位低血压，心律失常和尿潴留等副作，不宜作为安眠药物。许多三环类抗抑郁药具有镇静作用，对于那些伴发抑郁症的患者有明确的疗效，但有导致便秘、直立位低血压、尿潴留、精神混乱和心律失常等副作用，也不应作为安眠药使用。巴比妥酸盐、水合氯醛用于治疗失眠症也是不适宜的。
, http://www.100md.com
特异性睡眠障碍的治疗：对于多动腿综合征和周期性四肢移动障碍的治疗，左旋多巴因其副作用较低而成为老年人的理想选择。氯硝安定因其在老年人体内半衰期过长，最好仅限于在那些难治性病例中使用。
光照疗法：光线是昼夜节律重要的调节因素。早晨光照，可使人较早入睡和醒来；傍晚光照，可使人较晚入睡和醒来。在日间采用室内光照疗法有助于改善昼夜休息——活动节律紊乱，能改善老年人失眠症患者的睡眠效率。
褪黑激素：在老年人中，褪黑激素生成减少与睡眠障碍的发生有关联。有研究提示，在确诊为褪黑激素缺乏的老年人中使用褪黑激素治疗失眠症是有效的。但使用褪黑激素的效益和安全如何尚有待于进一步的研究。
运动锻炼：有证据表明有氧运动和无氧运动对于改善老年人睡眠都是有效的。运动方式的选择取决于场所、个人爱好及伴发疾病。要达到锻炼效果，一般为每周4次，每次30～40分钟，达到心率储备的60%～75%，即中等强度锻炼。有研究发现，就寝前定时进行锻炼可以显著减少入睡所需时间。理想的锻炼时间是就寝前4～8小时。 B27, 百拇医药
与年龄增长相关的睡眠改变
人的老龄化，伴有多器官、系统生理储备下降。这种改变也可出现在维持睡眠的系统中。随着年龄的增加，以下因素可使保持高质量睡眠的生理储备减少：活动量小、光照不足、唤醒阈降低、自主神经活动能力改变、昼夜节律改变等。此外，由于老年人发生各种疾病或问题的频率增加，也能降低老年人对睡眠质量的主观评估。生理储备降低、疾病负荷增加，两者结合更使老年人睡眠质量不佳的发生率较高。
与疾病相关的睡眠障碍
继发性睡眠障碍的内科因素：有许多内科病症都可导致失眠。疼痛是最好的例子。在老年人中，风湿性关节炎、腰背痛、滑囊炎、纤维性肌痛尤其容易导致睡眠中断；缺血性胸痛、呼吸困难、夜尿和感觉受损也是导致老年人发生睡眠障碍的常见原因。
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特异性睡眠障碍：在老年人中，特异性睡眠障碍的发病率增加，其中常见有睡眠呼吸暂停、多动腿综合征和周期性四肢移动障碍。这些障碍本身即可引起明显的睡眠失调，通常伴有日间睡眠过度。
精神障碍和认知损害：多项研究显示，抑郁症是与老龄化睡眠障碍相关最大的一个因素，其影响程度之大甚至超过总体健康状况。抑郁症可影响睡眠状况的主观和客观衡量。它通常伴有入睡困难或过早醒，但也可能引起日间睡眠过度。有些抑郁症患者也可出现情绪激越，导致入睡困难。据专家估计，在老年人群中，抑郁症状的发生率可高达30%。其他与失眠症相关的精神问题主要是焦虑，常导致入睡困难和夜间频繁醒来。在老年人中，这种情况的发生通常与抑郁症有关。痴呆症患者常有显著的睡眠——觉醒周期紊乱，其中包括睡眠——觉醒周期的中断或出现多个周期，夜间觉醒事件可能较常见并伴有梦游，其紊乱程度与痴呆症的严重程度相当。
药物作用：药效和药代动力学随年龄的增大而改变，再加上多种药物共用，导致老年人药物不良反应的发生率非常高。引起老年人失眠症的药物有拟交感神经药、类固醇、甲状腺素、精神安定剂、抗抑郁药物尤其是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、β受体阻断剂和甲基多巴。另外，酒精、咖啡因和尼古丁也是导致失眠症的重要因素。此外，使用镇静剂，可产生日间遗留效应，导致日间睡意增加，并进一步破坏正常的睡眠类型，突然停药又可产生撤药后的反弹性失眠症。
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睡眠障碍的治疗
行为疗法：单用行为疗法或与药物疗法联合使用，是慢性心理——生理性失眠患者最合适的治疗方案。这一方法旨在改善那些使失眠长期存在的因素，其中既包括睡眠训练和睡眠卫生建议，也包括放松技术和睡眠限制疗法。不当的睡眠卫生，指的是患者的日常行为使之不能维持高质量睡眠，且不能保持全天警醒状态。因此，在治疗慢性睡眠障碍患者时，医生有必要向他们强调睡眠卫生的重要性，让他们理解维持良好睡眠习惯的重要性，纠正那些可能会损害睡眠质量或数量的行为。如果患者的失眠系由焦虑所致，行为干预可采用放松训练和应激处理等手段。近年来，这些治疗方法已与认知疗法联合应用到失眠治疗中。认知疗法旨在改变患者对睡眠的一些不现实的和不合理的看法与担忧。这种非药物疗法是非常重要的，尤其是在那些使用药物后会出现潜在问题的老年患者中，即使当药物的使用不可避免时，使用行为疗法也可减少所用药物的剂量。认知受损的患者在接受治疗时会有特殊问题，因其不能理解或配合行为疗法。对于那些极其狂躁的患者来说，最好在有人保护的情况下进行安全的夜间睡眠，而不是使用镇静剂或抗精神病药物。此外，日间增加体力活动可增加夜间睡意。
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基础性内科治疗的选择：治疗老年人失眠时，应优化所有慢性内科病症的治疗，尽量减少药物的使用；务必查明在最终导致失眠的共同途径中各种病症和综合征的交汇点；如可疑有抑郁症，则应积极探查并治疗。
失眠症的药物治疗及其问题：近期针对药物治疗慢性失眠症远期效应的研究提示，药物的效果要好于安慰剂，但不如认知——行为疗法。在我们的社会中，长期地、不适当地使用镇静剂已成为一个很大的问题，而在老年人中使用镇静剂和安眠剂危险尤大。联合使用药物和认知——行为疗法的好处是，药物能迅速见效，而行为疗法则可远期改善患者的睡眠。羟基安定等速效安眠药物，是短期治疗失眠症的优选药物。而长效安眠药物可致老年人跌倒和髋骨骨折的风险增加，应避免使用。抗组胺药能导致精神混乱、激越，直立位低血压，心律失常和尿潴留等副作，不宜作为安眠药物。许多三环类抗抑郁药具有镇静作用，对于那些伴发抑郁症的患者有明确的疗效，但有导致便秘、直立位低血压、尿潴留、精神混乱和心律失常等副作用，也不应作为安眠药使用。巴比妥酸盐、水合氯醛用于治疗失眠症也是不适宜的。
, http://www.100md.com
特异性睡眠障碍的治疗：对于多动腿综合征和周期性四肢移动障碍的治疗，左旋多巴因其副作用较低而成为老年人的理想选择。氯硝安定因其在老年人体内半衰期过长，最好仅限于在那些难治性病例中使用。
光照疗法：光线是昼夜节律重要的调节因素。早晨光照，可使人较早入睡和醒来；傍晚光照，可使人较晚入睡和醒来。在日间采用室内光照疗法有助于改善昼夜休息——活动节律紊乱，能改善老年人失眠症患者的睡眠效率。
褪黑激素：在老年人中，褪黑激素生成减少与睡眠障碍的发生有关联。有研究提示，在确诊为褪黑激素缺乏的老年人中使用褪黑激素治疗失眠症是有效的。但使用褪黑激素的效益和安全如何尚有待于进一步的研究。
运动锻炼：有证据表明有氧运动和无氧运动对于改善老年人睡眠都是有效的。运动方式的选择取决于场所、个人爱好及伴发疾病。要达到锻炼效果，一般为每周4次，每次30～40分钟，达到心率储备的60%～75%，即中等强度锻炼。有研究发现，就寝前定时进行锻炼可以显著减少入睡所需时间。理想的锻炼时间是就寝前4～8小时。 B27, 百拇医药