治病求本痛风总论
江苏大学附属医院 风湿科 李 晶
痛风(Gout)是由于血尿酸增高导致组织损伤的一组异质性疾病。血尿酸升高主要与长期嘌呤代谢障碍及(或)尿酸排泄减少有关。痛风的临床特点是：高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作、在关节滑液的白细胞内可找到尿酸钠结晶、痛风石形成和痛风石性慢性关节炎，严重者可发生关节畸形和活动障碍，也可发生肾尿酸结石和痛风性肾实质病变。
痛风发作时非常疼痛，是关节炎中疼痛最严重的一种，有时甚至连走路都有困难，但在疾病早期即使不治疗也会在数天内自然痊愈，来去如风，因此人们称之为痛风。
一、痛风历史
1、 对痛风病的认识过程
痛风是历史悠久的疾病，公元前第五世纪医学之父希Hippocrates就有关于痛风的记载。第13世纪时Gout一辞出现，因为不知道痛风是什么原因造成的，所以也没有好的治疗方法，只能尝试用禁欲、针刺、放血、冲凉水或泻剂来治疗。那时候西方人认为痛风是魔鬼咬住了脚，左图是一幅名为痛风的漫画，恶魔正在吞噬演奏家的脚拇指，形象地反映了古代西方老百姓中流传的对痛风的解释。公元1679年荷兰的Leeuwenhoek用显微镜首次观察到尿酸钠的棒状结晶，但当时并不知道它的成分，1776年瑞典化学家Scheele发现了尿酸，1797年Wollaston分析出尿酸钠盐，并尝试解释痛风和尿酸的关系，1848年英国的Garrod医师，测出了血液中有尿酸的存在，1899年德国Freudweiler证实注射尿酸钠结晶会引起急性关节炎，1907年德国Emil
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Fischer提出嘌呤─尿酸的完整代谢途径，1929年Thannhauser提出尿酸的排泄理论，直到1949年Benedict&Sorenson用放射性物质研究体内尿酸的产生与排泄量及每日周转量，更要到1961年McCarty&Hollander可使用偏光显微镜直接观察到痛风石中的尿酸钠盐结晶，从此对痛风与尿酸的关系能有更进一步的了解。
2、 痛风治疗方法的发现过程
(1)秋水仙碱的发现：百合科植物秋水仙﹝Colchicum
autumnale﹞是偶尔发现可用于缓解痛风性关节炎的疼痛。公元六世纪时西方认为痛风是体内有毒素所致，而秋水仙具有导泻作用，通过腹泻可以把体内毒素排掉，但当时无法正确定量，所以经常造成严重副作用，并且有时有止痛效果有时无效，故在很长一段时间内被放弃使用，直到1820年能纯化并定量出其成分─秋水仙碱﹝Colchicine﹞后，秋水仙碱一度成为痛风止痛的标准疗法。至今仍广泛应用于痛风性关节炎的止痛治疗。
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(2)非甾体类抗炎药：非甾体类抗炎药能迅速缓解痛风性关节炎的疼痛，副作用相对较小，所以有逐渐取代秋水仙碱的趋势。尤其是近几十年非甾体类抗炎药发展迅速，品种达数十种之多，且有新品不断推出，例如COX-2选择性抑制剂显著提高了疗效，降低了胃肠道副作用。但不管是非甾体类抗炎药还是秋水仙碱都只能暂时止痛，无法降低血尿酸，所以不能从根本上解决治疗问题。
(3)降尿酸药物的发现：1950年Talbott等发明了第一个真正安全且能够降低尿酸，并可使痛风不再发作的药物是丙磺舒(Probenecid)，1961年Rundles等使用别嘌呤醇(Allopurinol)抑制尿酸合成来降尿酸取得成功，1970年Labaz等发现苯溴马隆(Benzbromarone)具有强烈促进尿酸排泄作用。
近年来，医学研究突飞猛进，各种低副作用的药物陆续出现，对痛风的了解也日益深入，尤其是未来的基因疗法可望能使痛风得到彻底根治。
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3、 历史上痛风的好发阶层
痛风以往都好发于帝王将相和达官显贵。例如圣罗马皇帝查尔斯五世和其子西班牙菲利普二世均患痛风，并因病致残。在法国和英国皇家的历史上，有许多位帝皇患有痛风，其中著名的麦狄西家属中有二位帝皇因严重痛风不能执政或继位数年就死于痛风。所以痛风也有人称之为“帝皇病”。以现代医学解释其原因，可能与生活环境和家族遗传有关。另外，培根、达尔文、马丁路德、牛顿、富兰克林等名人也都曾是痛风患者。总之由于以前豪门贵族，生活富裕的人发生痛风的要多，所以它也素有“富贵病”之称，但随着时代的进步，痛风已不再是富人的专利，而是一种现代人常见的“文明病”。
二、痛风流行病学
1、 发病率
痛风在世界各地均可发病，发病率的高低受环境、饮食习惯、种族、遗传、诊断标准和统计方法等多种因素的影响，所以各国报道差异较大。据现有资料显示，欧美地区高尿酸血症发病率约为2%-18%，痛风的发病率为0.2%-1.7%。日本在二战以后，随着饮食结构的变化，摄入动物蛋白及脂肪的增多，高尿酸血症和痛风的病人有显著增多趋势，推测痛风发病率为0.5%。
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痛风的发病与生活水平密切相关，以往我国人民生活水平较低，饮食中的动物性食品较少，因而痛风的发病率较低，一直被认为是一种少见病。随着人民生活水平的提高，与痛风发病有关食品，主要是各种动物性食品在饮食结构中的比重逐渐增加，使得原来少见的痛风发病率与日俱增，在中老年人群和慢性心血管疾病、糖尿病患者中更容易发病。有资料显示我国20岁以上的人群约2.4%-5.7%以上有血尿酸过高的情况。不同年龄组高尿酸血症的发病率有显著差异，如老年人高尿酸血症发病率高达24%以上。我国台湾地区30岁以上的成年人高尿酸血症的发病率为17.3%。血尿酸过高的患者如果不注意饮食控制和治疗，约5%-12%最终会发展成为痛风，其余可始终没有任何症状。基本上，血中尿酸浓度越高，得到痛风的机会也就越大，见下表。
表 男性血尿酸(umol/L)水平与痛风的发病率关系(%)
血尿酸<357357-410416-470476-529535-589>595
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发病率0.80.94.18.443.270.2
2、 性别与年龄
从年龄上看，痛风发病大部分在30-70岁之间。痛风最高的发病年龄组男性在50～59岁，女性在50岁以后。但目前发病在男性有逐渐年轻化的倾向。我科曾收治一例男性22岁就有严重的痛风发作。从性别上看，痛风“重男轻女”，男女比例为20：1，即95%的痛风患者是男性。这是因为男性喜饮酒、赴宴，喜食富含嘌呤、蛋白质的食物，使体内尿酸增加，排出减少。女性的高发年龄在绝经期后。这是因为女性内体雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而引起细胞反应，女性体内雌激素可使磷脂膜抵抗此种结晶沉淀，雌激素对肾脏排泄尿酸有促进作用，并有抑制关节炎发作的作用，绝经期后体内雌激素水平激剧下降，易发生高尿酸血症与痛风。
3、 种族与遗传
我国高尿酸血症发病率低于西方人，美国1986年统计资料黑人高尿酸血症发病率高于白种人。
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痛风有家属性发病倾向，我院近期收治一例来自北海的46岁女性痛风患者，二年内发展为全身广泛痛风石和肾功能衰竭，其兄弟姐妹中有四人患有痛风。但在世代和家系中，痛风出现是不规则的。发病年龄越小，有家族遗传的比例越高。有人报道，80%的12～19岁病人和50%的25岁病人有家族史。一般认为约10-35%痛风患者有痛风家族史，与痛风患者有直系关系的近亲中15%-25%有高尿酸血症。原发性痛风是常染色体显性遗传，但外显性不完全。很多因素可影响痛风遗传的表现形式，如年龄、性别、饮食及肾功能等。现已明确，使尿酸生成过多引起痛风的先天性酶缺陷，主要有几种嘌呤代谢催化酶。有两种先天性嘌呤代谢异常症是性连锁的遗传。继发性痛风中糖原累积病I型(von
Gierke病)是常染色体隐性遗传。高尿酸血症的遗传情况变异极大，可能是多基因性的。
4、 饮食
高嘌呤饮食可使尿酸的合成增加，血尿酸浓度升高，反之低嘌呤饮食可使血尿酸浓度降低。控制饮食后，正常人血尿酸可降35.7umol/L(0.6mg/dl)，痛风患者也可降低59.48umol/L(1.0mg/dl)。含嘌呤量较高的食物有：酒、海产品、动物内脏等。
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酒类以啤酒尤其明显。酒精影响血尿酸水平的解释是饮酒常伴食含丰富嘌呤的食物，乙醇代谢可以使血乳酸浓度升高，乳酸可以抑制肾脏对尿酸的排泄。血酮症和肾脏受损造成血清尿酸的增高。乙醇能促进腺嘌呤核苷酸转化而使尿酸增多。其次有人认为饮用象威士忌类含铅的酒，使痛风的发病的危险性增加了3倍。
饥饿也与痛风发作有关，饥饿时诱发痛风与血浆乙酰乙酸和β羟丁酸水平增加有关。
豆制品与痛风的关系存在一些误解，根据我国及日本学者测试各种豆类的嘌呤含量不太高，因此可以推翻民间或中医误传痛风禁食豆类的说法。另一个间接证据是，常吃豆制品的出家人也很少有痛风。所以豆制品可以少量食用。
5、 体重
肥胖的人易发生高尿酸血症和痛风，体重与高尿酸血症呈明显相关。有研究显示，男性病人其肥胖发生率为9.1-16.3%，青年时期体重增加是临床痛风发生的危险因素。肥胖引起高尿酸血症可能与体内内分泌系统紊乱如雄激素和促肾上腺皮质激素(ACTH)水平下降或酮生成过多抑制尿酸排泄有关，而并非是肥胖本身直接造成的。高尿酸血症中有消瘦者占仅2.6%。
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6、 职业
从职业上看，多见于脑力劳动者。痛风常被认为是较高社会阶层的和经济富裕阶层的疾病。
7、 易感疾病
有高尿酸血症者较血尿酸正常者易发生高血压等心脑血管病、肥胖症、高血脂和糖尿病。有资料显示，高尿酸血症患者高血压发生率为8.1-13.6%、糖尿病为5.1%-15.74%、高脂血症32%-66.5%、冠心病均为3.2%-6.3%、脑梗塞为0.46%。痛风患者合并高血压者为27.9%、糖尿病及糖耐量减低22.1%、高脂血症27.5%、冠心病22.1%、脑梗塞0.68%、肥胖16.1%。反之，高血压等心脑血管病、糖尿病、高脂血症和肥胖也是高尿酸血症和痛风的危险因素。我科统计高血压、冠心病发生高尿酸血症者分别占23.53%和18.18%。
8、 地区与环境
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不同国家和不同地区的痛风患病率不同，例如新西兰的Maori族和库克岛的Pukapukans族的患病率最高，分别为10.4%及5.3%。个别生活方式接近西方的中国人血尿酸水平较高，甚至可高于白人。印尼爪畦农村的患病率为1.7%，接近白人水平。印尼80%的痛风病患者居住在农村。移居新西兰Tokelau岛的移民痛风患病率明显高于居住原岛的居民，发病相对危险是非移民的9倍。Tokelau移民在饮食方面变化表现是肉类摄入增加、大量饮含嘌呤高的啤酒。诺鲁(Nauru)的密克罗尼西亚(Micronesians)男性64%有高尿酸血症。造成地区差异的主要原因可能与膳食结构和生活方式不同有关。
高原缺氧地区：高原缺氧可引起痛风性关节炎，是因为高山缺氧红细胞增多，红细胞内次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶(HGPRT)、磷酸核糖焦磷激酸合成酶(PRPP)及APRT(腺苷酸磷酸核苷酸转移酶)等功能紊乱，导致内源性嘌呤产生过多，引起血尿酸水平升高。此外，缺氧血中乳酸增多，使血液偏酸性，也促使尿酸在组织中的沉积。, 百拇医药
痛风(Gout)是由于血尿酸增高导致组织损伤的一组异质性疾病。血尿酸升高主要与长期嘌呤代谢障碍及(或)尿酸排泄减少有关。痛风的临床特点是：高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作、在关节滑液的白细胞内可找到尿酸钠结晶、痛风石形成和痛风石性慢性关节炎，严重者可发生关节畸形和活动障碍，也可发生肾尿酸结石和痛风性肾实质病变。
痛风发作时非常疼痛，是关节炎中疼痛最严重的一种，有时甚至连走路都有困难，但在疾病早期即使不治疗也会在数天内自然痊愈，来去如风，因此人们称之为痛风。
一、痛风历史
1、 对痛风病的认识过程
痛风是历史悠久的疾病，公元前第五世纪医学之父希Hippocrates就有关于痛风的记载。第13世纪时Gout一辞出现，因为不知道痛风是什么原因造成的，所以也没有好的治疗方法，只能尝试用禁欲、针刺、放血、冲凉水或泻剂来治疗。那时候西方人认为痛风是魔鬼咬住了脚，左图是一幅名为痛风的漫画，恶魔正在吞噬演奏家的脚拇指，形象地反映了古代西方老百姓中流传的对痛风的解释。公元1679年荷兰的Leeuwenhoek用显微镜首次观察到尿酸钠的棒状结晶，但当时并不知道它的成分，1776年瑞典化学家Scheele发现了尿酸，1797年Wollaston分析出尿酸钠盐，并尝试解释痛风和尿酸的关系，1848年英国的Garrod医师，测出了血液中有尿酸的存在，1899年德国Freudweiler证实注射尿酸钠结晶会引起急性关节炎，1907年德国Emil
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Fischer提出嘌呤─尿酸的完整代谢途径，1929年Thannhauser提出尿酸的排泄理论，直到1949年Benedict&Sorenson用放射性物质研究体内尿酸的产生与排泄量及每日周转量，更要到1961年McCarty&Hollander可使用偏光显微镜直接观察到痛风石中的尿酸钠盐结晶，从此对痛风与尿酸的关系能有更进一步的了解。
2、 痛风治疗方法的发现过程
(1)秋水仙碱的发现：百合科植物秋水仙﹝Colchicum
autumnale﹞是偶尔发现可用于缓解痛风性关节炎的疼痛。公元六世纪时西方认为痛风是体内有毒素所致，而秋水仙具有导泻作用，通过腹泻可以把体内毒素排掉，但当时无法正确定量，所以经常造成严重副作用，并且有时有止痛效果有时无效，故在很长一段时间内被放弃使用，直到1820年能纯化并定量出其成分─秋水仙碱﹝Colchicine﹞后，秋水仙碱一度成为痛风止痛的标准疗法。至今仍广泛应用于痛风性关节炎的止痛治疗。
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(2)非甾体类抗炎药：非甾体类抗炎药能迅速缓解痛风性关节炎的疼痛，副作用相对较小，所以有逐渐取代秋水仙碱的趋势。尤其是近几十年非甾体类抗炎药发展迅速，品种达数十种之多，且有新品不断推出，例如COX-2选择性抑制剂显著提高了疗效，降低了胃肠道副作用。但不管是非甾体类抗炎药还是秋水仙碱都只能暂时止痛，无法降低血尿酸，所以不能从根本上解决治疗问题。
(3)降尿酸药物的发现：1950年Talbott等发明了第一个真正安全且能够降低尿酸，并可使痛风不再发作的药物是丙磺舒(Probenecid)，1961年Rundles等使用别嘌呤醇(Allopurinol)抑制尿酸合成来降尿酸取得成功，1970年Labaz等发现苯溴马隆(Benzbromarone)具有强烈促进尿酸排泄作用。
近年来，医学研究突飞猛进，各种低副作用的药物陆续出现，对痛风的了解也日益深入，尤其是未来的基因疗法可望能使痛风得到彻底根治。
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3、 历史上痛风的好发阶层
痛风以往都好发于帝王将相和达官显贵。例如圣罗马皇帝查尔斯五世和其子西班牙菲利普二世均患痛风，并因病致残。在法国和英国皇家的历史上，有许多位帝皇患有痛风，其中著名的麦狄西家属中有二位帝皇因严重痛风不能执政或继位数年就死于痛风。所以痛风也有人称之为“帝皇病”。以现代医学解释其原因，可能与生活环境和家族遗传有关。另外，培根、达尔文、马丁路德、牛顿、富兰克林等名人也都曾是痛风患者。总之由于以前豪门贵族，生活富裕的人发生痛风的要多，所以它也素有“富贵病”之称，但随着时代的进步，痛风已不再是富人的专利，而是一种现代人常见的“文明病”。
二、痛风流行病学
1、 发病率
痛风在世界各地均可发病，发病率的高低受环境、饮食习惯、种族、遗传、诊断标准和统计方法等多种因素的影响，所以各国报道差异较大。据现有资料显示，欧美地区高尿酸血症发病率约为2%-18%，痛风的发病率为0.2%-1.7%。日本在二战以后，随着饮食结构的变化，摄入动物蛋白及脂肪的增多，高尿酸血症和痛风的病人有显著增多趋势，推测痛风发病率为0.5%。
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痛风的发病与生活水平密切相关，以往我国人民生活水平较低，饮食中的动物性食品较少，因而痛风的发病率较低，一直被认为是一种少见病。随着人民生活水平的提高，与痛风发病有关食品，主要是各种动物性食品在饮食结构中的比重逐渐增加，使得原来少见的痛风发病率与日俱增，在中老年人群和慢性心血管疾病、糖尿病患者中更容易发病。有资料显示我国20岁以上的人群约2.4%-5.7%以上有血尿酸过高的情况。不同年龄组高尿酸血症的发病率有显著差异，如老年人高尿酸血症发病率高达24%以上。我国台湾地区30岁以上的成年人高尿酸血症的发病率为17.3%。血尿酸过高的患者如果不注意饮食控制和治疗，约5%-12%最终会发展成为痛风，其余可始终没有任何症状。基本上，血中尿酸浓度越高，得到痛风的机会也就越大，见下表。
表 男性血尿酸(umol/L)水平与痛风的发病率关系(%)
血尿酸<357357-410416-470476-529535-589>595
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发病率0.80.94.18.443.270.2
2、 性别与年龄
从年龄上看，痛风发病大部分在30-70岁之间。痛风最高的发病年龄组男性在50～59岁，女性在50岁以后。但目前发病在男性有逐渐年轻化的倾向。我科曾收治一例男性22岁就有严重的痛风发作。从性别上看，痛风“重男轻女”，男女比例为20：1，即95%的痛风患者是男性。这是因为男性喜饮酒、赴宴，喜食富含嘌呤、蛋白质的食物，使体内尿酸增加，排出减少。女性的高发年龄在绝经期后。这是因为女性内体雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而引起细胞反应，女性体内雌激素可使磷脂膜抵抗此种结晶沉淀，雌激素对肾脏排泄尿酸有促进作用，并有抑制关节炎发作的作用，绝经期后体内雌激素水平激剧下降，易发生高尿酸血症与痛风。
3、 种族与遗传
我国高尿酸血症发病率低于西方人，美国1986年统计资料黑人高尿酸血症发病率高于白种人。
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痛风有家属性发病倾向，我院近期收治一例来自北海的46岁女性痛风患者，二年内发展为全身广泛痛风石和肾功能衰竭，其兄弟姐妹中有四人患有痛风。但在世代和家系中，痛风出现是不规则的。发病年龄越小，有家族遗传的比例越高。有人报道，80%的12～19岁病人和50%的25岁病人有家族史。一般认为约10-35%痛风患者有痛风家族史，与痛风患者有直系关系的近亲中15%-25%有高尿酸血症。原发性痛风是常染色体显性遗传，但外显性不完全。很多因素可影响痛风遗传的表现形式，如年龄、性别、饮食及肾功能等。现已明确，使尿酸生成过多引起痛风的先天性酶缺陷，主要有几种嘌呤代谢催化酶。有两种先天性嘌呤代谢异常症是性连锁的遗传。继发性痛风中糖原累积病I型(von
Gierke病)是常染色体隐性遗传。高尿酸血症的遗传情况变异极大，可能是多基因性的。
4、 饮食
高嘌呤饮食可使尿酸的合成增加，血尿酸浓度升高，反之低嘌呤饮食可使血尿酸浓度降低。控制饮食后，正常人血尿酸可降35.7umol/L(0.6mg/dl)，痛风患者也可降低59.48umol/L(1.0mg/dl)。含嘌呤量较高的食物有：酒、海产品、动物内脏等。
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酒类以啤酒尤其明显。酒精影响血尿酸水平的解释是饮酒常伴食含丰富嘌呤的食物，乙醇代谢可以使血乳酸浓度升高，乳酸可以抑制肾脏对尿酸的排泄。血酮症和肾脏受损造成血清尿酸的增高。乙醇能促进腺嘌呤核苷酸转化而使尿酸增多。其次有人认为饮用象威士忌类含铅的酒，使痛风的发病的危险性增加了3倍。
饥饿也与痛风发作有关，饥饿时诱发痛风与血浆乙酰乙酸和β羟丁酸水平增加有关。
豆制品与痛风的关系存在一些误解，根据我国及日本学者测试各种豆类的嘌呤含量不太高，因此可以推翻民间或中医误传痛风禁食豆类的说法。另一个间接证据是，常吃豆制品的出家人也很少有痛风。所以豆制品可以少量食用。
5、 体重
肥胖的人易发生高尿酸血症和痛风，体重与高尿酸血症呈明显相关。有研究显示，男性病人其肥胖发生率为9.1-16.3%，青年时期体重增加是临床痛风发生的危险因素。肥胖引起高尿酸血症可能与体内内分泌系统紊乱如雄激素和促肾上腺皮质激素(ACTH)水平下降或酮生成过多抑制尿酸排泄有关，而并非是肥胖本身直接造成的。高尿酸血症中有消瘦者占仅2.6%。
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6、 职业
从职业上看，多见于脑力劳动者。痛风常被认为是较高社会阶层的和经济富裕阶层的疾病。
7、 易感疾病
有高尿酸血症者较血尿酸正常者易发生高血压等心脑血管病、肥胖症、高血脂和糖尿病。有资料显示，高尿酸血症患者高血压发生率为8.1-13.6%、糖尿病为5.1%-15.74%、高脂血症32%-66.5%、冠心病均为3.2%-6.3%、脑梗塞为0.46%。痛风患者合并高血压者为27.9%、糖尿病及糖耐量减低22.1%、高脂血症27.5%、冠心病22.1%、脑梗塞0.68%、肥胖16.1%。反之，高血压等心脑血管病、糖尿病、高脂血症和肥胖也是高尿酸血症和痛风的危险因素。我科统计高血压、冠心病发生高尿酸血症者分别占23.53%和18.18%。
8、 地区与环境
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不同国家和不同地区的痛风患病率不同，例如新西兰的Maori族和库克岛的Pukapukans族的患病率最高，分别为10.4%及5.3%。个别生活方式接近西方的中国人血尿酸水平较高，甚至可高于白人。印尼爪畦农村的患病率为1.7%，接近白人水平。印尼80%的痛风病患者居住在农村。移居新西兰Tokelau岛的移民痛风患病率明显高于居住原岛的居民，发病相对危险是非移民的9倍。Tokelau移民在饮食方面变化表现是肉类摄入增加、大量饮含嘌呤高的啤酒。诺鲁(Nauru)的密克罗尼西亚(Micronesians)男性64%有高尿酸血症。造成地区差异的主要原因可能与膳食结构和生活方式不同有关。
高原缺氧地区：高原缺氧可引起痛风性关节炎，是因为高山缺氧红细胞增多，红细胞内次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶(HGPRT)、磷酸核糖焦磷激酸合成酶(PRPP)及APRT(腺苷酸磷酸核苷酸转移酶)等功能紊乱，导致内源性嘌呤产生过多，引起血尿酸水平升高。此外，缺氧血中乳酸增多，使血液偏酸性，也促使尿酸在组织中的沉积。, 百拇医药