肾综合征出血热(疫斑热)治法概要
肾综合征出血热在我国原称流行性出血热，根据本病的临床表现，隶属于中医“瘟疫”、“疫斑”、“疫疹”等范畴，故可拟名为“疫斑热”。病因感受瘟邪疫毒致病，进而酿生热毒、瘀毒、水毒，耗伤阴津。“三毒”几乎贯穿病变的整个过程，发热期、低血压休克期以热毒、瘀毒为主，少尿期以瘀毒、水毒为主，多尿、恢复期则为正气亏虚，余毒不净。因此，治疗当以清瘟解毒为基本原则。同时区别各个病期的不同病理特点，辨证采用相应的治疗大法，结合具体病情，有主次地综合应用，配合基础治疗。
治法方药
一、清气凉营法
由于本病卫气营血传变过程极为迅速，在气分甚至卫分阶段，邪热多已波及营分，往往重叠兼夹、两证并见，而气营两燔基本贯穿于发热、低血压休克、少尿三期，表现为“病理中心在气营”。为此，治疗应针对这一病机特点，到气就可气营两清，只要见到身热而面红目赤，肌肤粘膜隐有出血疹点、舌红等热传营分的先兆，即当在清气的同时加入凉营之品，以防止热毒进一步内陷营血。而另一方面必须注意，即使邪热内传入营，亦应在清营药中参以透泄，分消其邪，使营分之热转出气分而解，此即叶天士所谓“入营犹可透热转气”的论点。实践证明，清气凉营法广泛适用于发热、低血压休克、少尿三期，而以发热期为主，若用于发热早期，往往可以阻断病势的发展，使其越期而过。基本方用清气凉营注射液、清瘟口服液。主药为：大青叶、银花、青篙、野菊花、鸭跖草各30g，知母15g，生石膏60g，赤芍15g，大黄10g，白茅根30g。湿热偏盛，内蕴中焦，脘痞呕恶，便溏，脉濡而数，苔腻色黄，去大黄、知母，酌加法半夏10g、藿香10g、厚朴6g、黄连5g。临床所见，发热高低，热程长短，直接影响病情的进展与转归，应用清气凉营法及时控制高热，中止病情传变，是缩短病程、减少转证现象、提高疗效、降低病死率的关键。
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二、开闭固脱法
在本病发展过程中，因热毒过盛，壅遏气血，阳气内郁，不能外达，可见热深厥深的厥证或闭证，进而正虚邪陷，阴伤气耗，内闭外脱，甚则由闭转脱，阴伤及阳，阳虚阴盛，阳不外达，成为寒厥、阳亡重证。同时必须注意厥脱虽证分多岐，但气滞血瘀、正虚欲脱是其重要的病理基础。因热毒里陷，阳气内郁，或阴寒内盛，阳不外达，必致壅遏气血；阳衰气弱，气不运血，或阴虚血少，脉络不充，均可致气病及血，血病及气，而致气滞血瘀。而其病理特点多为因实致虚，虚实夹杂。因此，治疗当以开闭固脱为其主要大法，而开闭实亦寓有宣通气血郁闭之意。在早期热厥闭证阶段，治宜清热宣郁，行气开闭，药用柴胡、大黄、知母、广郁金各10g，连翘心5g，枳实、丹参、鲜石菖蒲各15g。热盛加生石膏60g，黄连5g；表现“窍闭”现象者，配用至宝丹或安宫牛黄丸。若邪热伤阴耗气，势已由厥转脱，则当行气活血开闭，益气养阴固脱，药选青皮、陈皮、枳实、石菖蒲、丹参、赤芍各10g，川芎、红花各5g，以调达气血；西洋参或生晒参、麦冬、山萸肉、玉竹各l0～15g，五味子5g，炙甘草5g，龙骨20g，牡蛎30g，以益气养阴。阴阳俱脱者复入四逆汤意以回阳救逆，加制附子、干姜各6～10g。
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三、泻下通瘀法
热毒由气入营，热与血搏，血热血瘀，瘀热在里，三焦气化失宣，瘀毒、水毒相互为患，是从发热期发展至低血压休克、少尿两期的病理基础。为此，泻下疗法可以较广泛地应用于出血热几个主要病期，发热早期用之可以减轻病情，阻断传变；低休期热厥证用之，通过清泄热毒，邪去则厥自复；少尿期用之，可以通利二便，改善肾脏功能，概言之有下热毒、下瘀毒、下水毒等多种综合作用。通瘀主要是针对“瘀热”里结阳明，下焦血结水阻所采取的措施，而泻下与通瘀的联合应用，治疗少尿期蓄血、蓄水证，其疗效尤为满意。因邪热从腑下泄，下焦壅结的瘀热得到疏通，则肾的气化功能也可相应地改善。药用生大黄、芒硝各l0～15g，枳实、桃仁10g，生地30g，麦冬、猪苓各15g，白茅根30g。瘀热在下加牡丹皮、赤芍、怀牛膝各10g，水邪犯肺加葶苈子、桑白皮各l0g，阴伤明显加玄参15g。
四、凉血散血法
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由于本病重症疫毒极易从营入血，故其病理重点在营血。热毒炽盛则迫血妄行，火热煎熬又可导致血瘀，血热、血瘀、出血三者往往互为因果，贯穿于发热、低血压休克、少尿三期，并见于DIC所致的出血。因此，当取凉血散血法，清血分之毒，散血分之热，化血中之瘀，止妄行之血，通过凉血化瘀，达到活血止血目的。适用于瘀热动血之多腔道出血及发斑、、休期之热厥夹瘀证，少尿期之下焦蓄血证等。药用水牛角片15g，牡丹皮、赤芍、黑山栀各12g，鲜生地60g，丹参10g，紫珠草15g，土大黄10g，煅人中白10g，白茅根30g等。另需结合各期病机特点及主要治法加减配药。
五、滋阴生津法
温病顾阴，早有明训，留得—分津液，即有—分生机。出血热温热火毒炽盛，传变迅速，故尤易灼伤津液、耗损营阴。临证所见患者均有不同程度的口渴、舌干红甚至无津、唇齿枯燥等阴伤表现，故全过程均应重视养阴保津。从三期经过而言，发热期多为气营热盛、肺胃津伤；低血压休克期热厥证多见心肾阴虚，津气耗伤；少尿期多为肾阴耗伤、热郁下焦。为此当分别采用养肺阴、增胃液、滋心营、益肾阴等不同方药以救阴。方如沙参麦冬汤、增液汤。药用西洋参10g，北沙参、麦冬、玉竹、天花粉各12g，金钗石斛15g，鲜芦根、生地各30g，玄参15g，阿胶10g；阴虚风动，加龟板、鳖甲各15～30g等。亦可给予养阴增液等大型输液。本法为治疗出血热不可忽视的大法之一，可以起到重要的辅助支持作用，使阴伤程度较快得到改善，通过助正抗邪，加速病情好转。
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六、补肾固摄法
疫毒伤肾，气化失司，邪少虚多，病从少尿转入多尿者，治应补肾以培元、固摄以保津。在多尿早期阴虚热郁者，滋阴固肾，兼以清利余毒，多尿后期肾气不固者，则当补肾复元，辨其阴阳施治。基本方用固肾缩泉汤，主药为地黄、山药、山萸肉各10g，炙黄芪15g，覆盆子、桑螵蛸各10g，五味子5g，茯苓、牡丹皮各10g，甘草5g。虚中夹实，下焦蕴热酌加黄柏、知母、泽泻各10g；瘀毒不净加赤芍、赤小豆各10g，去桑螵蛸、五味子；肾阴虚甚，酌加阿胶、天冬、玄参各10g；气虚加党参15g，炒白术10g；阳虚加鹿角胶、益智仁、菟丝子各10g。一般而言，多尿期虽已由险转夷，但仍应密切观察，慎加调治，防止发生某些并发症，再次循环障碍，肾实质损伤，导致第二次肾功能衰竭。至于少数病人，病程进入少尿期，尿量虽然正常，但有尿毒症症状者，则应考虑为多尿型尿毒症，当及时检验确诊，不得误认为越入多尿期而延误治疗。
此外，恢复期证见气阴两伤，脾虚湿蕴，肾阴亏虚者，当分别辨证施治。(未完待续)
(南京中医药大学教授，博士生导师 周仲瑛), 百拇医药
治法方药
一、清气凉营法
由于本病卫气营血传变过程极为迅速，在气分甚至卫分阶段，邪热多已波及营分，往往重叠兼夹、两证并见，而气营两燔基本贯穿于发热、低血压休克、少尿三期，表现为“病理中心在气营”。为此，治疗应针对这一病机特点，到气就可气营两清，只要见到身热而面红目赤，肌肤粘膜隐有出血疹点、舌红等热传营分的先兆，即当在清气的同时加入凉营之品，以防止热毒进一步内陷营血。而另一方面必须注意，即使邪热内传入营，亦应在清营药中参以透泄，分消其邪，使营分之热转出气分而解，此即叶天士所谓“入营犹可透热转气”的论点。实践证明，清气凉营法广泛适用于发热、低血压休克、少尿三期，而以发热期为主，若用于发热早期，往往可以阻断病势的发展，使其越期而过。基本方用清气凉营注射液、清瘟口服液。主药为：大青叶、银花、青篙、野菊花、鸭跖草各30g，知母15g，生石膏60g，赤芍15g，大黄10g，白茅根30g。湿热偏盛，内蕴中焦，脘痞呕恶，便溏，脉濡而数，苔腻色黄，去大黄、知母，酌加法半夏10g、藿香10g、厚朴6g、黄连5g。临床所见，发热高低，热程长短，直接影响病情的进展与转归，应用清气凉营法及时控制高热，中止病情传变，是缩短病程、减少转证现象、提高疗效、降低病死率的关键。
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二、开闭固脱法
在本病发展过程中，因热毒过盛，壅遏气血，阳气内郁，不能外达，可见热深厥深的厥证或闭证，进而正虚邪陷，阴伤气耗，内闭外脱，甚则由闭转脱，阴伤及阳，阳虚阴盛，阳不外达，成为寒厥、阳亡重证。同时必须注意厥脱虽证分多岐，但气滞血瘀、正虚欲脱是其重要的病理基础。因热毒里陷，阳气内郁，或阴寒内盛，阳不外达，必致壅遏气血；阳衰气弱，气不运血，或阴虚血少，脉络不充，均可致气病及血，血病及气，而致气滞血瘀。而其病理特点多为因实致虚，虚实夹杂。因此，治疗当以开闭固脱为其主要大法，而开闭实亦寓有宣通气血郁闭之意。在早期热厥闭证阶段，治宜清热宣郁，行气开闭，药用柴胡、大黄、知母、广郁金各10g，连翘心5g，枳实、丹参、鲜石菖蒲各15g。热盛加生石膏60g，黄连5g；表现“窍闭”现象者，配用至宝丹或安宫牛黄丸。若邪热伤阴耗气，势已由厥转脱，则当行气活血开闭，益气养阴固脱，药选青皮、陈皮、枳实、石菖蒲、丹参、赤芍各10g，川芎、红花各5g，以调达气血；西洋参或生晒参、麦冬、山萸肉、玉竹各l0～15g，五味子5g，炙甘草5g，龙骨20g，牡蛎30g，以益气养阴。阴阳俱脱者复入四逆汤意以回阳救逆，加制附子、干姜各6～10g。
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三、泻下通瘀法
热毒由气入营，热与血搏，血热血瘀，瘀热在里，三焦气化失宣，瘀毒、水毒相互为患，是从发热期发展至低血压休克、少尿两期的病理基础。为此，泻下疗法可以较广泛地应用于出血热几个主要病期，发热早期用之可以减轻病情，阻断传变；低休期热厥证用之，通过清泄热毒，邪去则厥自复；少尿期用之，可以通利二便，改善肾脏功能，概言之有下热毒、下瘀毒、下水毒等多种综合作用。通瘀主要是针对“瘀热”里结阳明，下焦血结水阻所采取的措施，而泻下与通瘀的联合应用，治疗少尿期蓄血、蓄水证，其疗效尤为满意。因邪热从腑下泄，下焦壅结的瘀热得到疏通，则肾的气化功能也可相应地改善。药用生大黄、芒硝各l0～15g，枳实、桃仁10g，生地30g，麦冬、猪苓各15g，白茅根30g。瘀热在下加牡丹皮、赤芍、怀牛膝各10g，水邪犯肺加葶苈子、桑白皮各l0g，阴伤明显加玄参15g。
四、凉血散血法
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由于本病重症疫毒极易从营入血，故其病理重点在营血。热毒炽盛则迫血妄行，火热煎熬又可导致血瘀，血热、血瘀、出血三者往往互为因果，贯穿于发热、低血压休克、少尿三期，并见于DIC所致的出血。因此，当取凉血散血法，清血分之毒，散血分之热，化血中之瘀，止妄行之血，通过凉血化瘀，达到活血止血目的。适用于瘀热动血之多腔道出血及发斑、、休期之热厥夹瘀证，少尿期之下焦蓄血证等。药用水牛角片15g，牡丹皮、赤芍、黑山栀各12g，鲜生地60g，丹参10g，紫珠草15g，土大黄10g，煅人中白10g，白茅根30g等。另需结合各期病机特点及主要治法加减配药。
五、滋阴生津法
温病顾阴，早有明训，留得—分津液，即有—分生机。出血热温热火毒炽盛，传变迅速，故尤易灼伤津液、耗损营阴。临证所见患者均有不同程度的口渴、舌干红甚至无津、唇齿枯燥等阴伤表现，故全过程均应重视养阴保津。从三期经过而言，发热期多为气营热盛、肺胃津伤；低血压休克期热厥证多见心肾阴虚，津气耗伤；少尿期多为肾阴耗伤、热郁下焦。为此当分别采用养肺阴、增胃液、滋心营、益肾阴等不同方药以救阴。方如沙参麦冬汤、增液汤。药用西洋参10g，北沙参、麦冬、玉竹、天花粉各12g，金钗石斛15g，鲜芦根、生地各30g，玄参15g，阿胶10g；阴虚风动，加龟板、鳖甲各15～30g等。亦可给予养阴增液等大型输液。本法为治疗出血热不可忽视的大法之一，可以起到重要的辅助支持作用，使阴伤程度较快得到改善，通过助正抗邪，加速病情好转。
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六、补肾固摄法
疫毒伤肾，气化失司，邪少虚多，病从少尿转入多尿者，治应补肾以培元、固摄以保津。在多尿早期阴虚热郁者，滋阴固肾，兼以清利余毒，多尿后期肾气不固者，则当补肾复元，辨其阴阳施治。基本方用固肾缩泉汤，主药为地黄、山药、山萸肉各10g，炙黄芪15g，覆盆子、桑螵蛸各10g，五味子5g，茯苓、牡丹皮各10g，甘草5g。虚中夹实，下焦蕴热酌加黄柏、知母、泽泻各10g；瘀毒不净加赤芍、赤小豆各10g，去桑螵蛸、五味子；肾阴虚甚，酌加阿胶、天冬、玄参各10g；气虚加党参15g，炒白术10g；阳虚加鹿角胶、益智仁、菟丝子各10g。一般而言，多尿期虽已由险转夷，但仍应密切观察，慎加调治，防止发生某些并发症，再次循环障碍，肾实质损伤，导致第二次肾功能衰竭。至于少数病人，病程进入少尿期，尿量虽然正常，但有尿毒症症状者，则应考虑为多尿型尿毒症，当及时检验确诊，不得误认为越入多尿期而延误治疗。
此外，恢复期证见气阴两伤，脾虚湿蕴，肾阴亏虚者，当分别辨证施治。(未完待续)
(南京中医药大学教授，博士生导师 周仲瑛), 百拇医药