中医临床禁忌系列讲座：肺胀
肺胀是慢性肺系疾病反复发作、迁延不愈、病情逐渐加重，最终导致肺气胀满、不能敛降的一种病证，以咳、喘、痰、肿为主要特征。它主要涉及西医学的慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性呼吸衰竭。
诊断注意事项
1.忌不与哮证、喘证相鉴别
肺胀与哮证、喘证均有咳而上气、咳痰、喘息等症状，症状上有类似之处，且病因上亦有相关之处，临床上将肺胀诊断为喘证者并不少见，但其病情的轻重及转归不同，必须注意加以鉴别。哮喘发作，以咳、痰、喘为主要症状，一般不出或和缓解后，其胸中胀满不舒亦可随之消除，而肺胀咳喘经治疗后虽可缓解，但其胸中胀满、气短不续的症状常常持续存在。
2.忌判断病情轻重不及时
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肺胀为多种慢性肺系疾病反复发作、迁延不愈而成，其病理因素有痰、湿、水、饮、瘀的不同，且多相互影响和转化，病理性质为本虚标实，一般多虚实兼夹，病位在肺，但病变脏腑涉及肺、脾、心、肾。因此，其病情复杂，轻重不一，轻者仅见咳逆喘息、咳痰、胸中胀满等症，危重者可见心慌心悸、唇甲发绀、肢体浮肿、嗜睡昏迷、呕血、便血、抽搐、厥脱等证候。在判断病情的轻重时，还须结合血气分析，有时血气分析存在严重的低氧血症和二氧化碳潴留，但并不一定出现上述多种严重的症状。临床上必须及时判断病情的轻重，并及时向患者和家属交待病情与预后。
3.忌不重视理化检查
肺胀主要涉及慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病及慢性呼吸衰竭。慢性肺源性心脏病最常见者为阻塞性肺气肿性心脏病，即肺心病，我国肺心病人85%左右是由于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿引起，由慢性支气管炎、阻塞性肺气肿所致的慢性呼吸衰竭亦在80%以上，肺气肿严重时亦可并发呼吸衰竭、心力衰竭，从而出现相应的症状，且肺心病、慢性呼吸衰竭常常同时并存。因此，单纯从咳、痰、喘、肿四大症状及病史、体征中作出准确的诊断有时较为困难，必须及时进行相关理化检查，如心电图、X线胸片、血气分析、超声心动图、肺功能测定等，结合检查作出明确诊断。在判断病因时，虽然肺心病、慢性呼吸衰竭主要由慢性支气管炎、阻塞性肺气肿所致，但仍有20%左右的患者是其他病因，如肺间质纤维化、重症肺结核、支气管扩张、肺血管病变等多种因素引起，不能忽视，否则，有可能影响治疗措施的制定而延误病情。
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肺心病虽有典型心电图改变，但要注意临床上常常同时存在的其他疾病的影响，如患者同时合并有高血压性心脏病，由于左右心室均发生肥大，有可能因两侧心室的综合心电向量相互抵消而呈现大致正常的心电图，根据症状、体征疑诊肺心病而心电图不典型时，应结合其他检查来综合判断，而不能仅仅根据心电图草率否认肺心病的诊断。
血气分析不仅对明确呼吸衰竭的性质和程度有帮助，而且对指导治疗及疗效评估也有意义。对于肺胀患者，不能忽视血气分析的检查。关于诊断呼吸衰竭的血气指标，应注意以下几点：①PE值下降、氧分压降低、二氧化碳分压升高等并不一定要同时存在；②一般将氧分压低于60mmHg、二氧化碳分压高于50mmHg作为诊断标准，但对于慢性呼吸衰竭患者，由于机体存在代偿机制，血气指标可适当放宽，可将氧分压低于55~50mmHg、二氧化碳分压高于55 mmHg 作为诊断指标。
4.忌不注意与冠心病、风湿性心脏病相鉴别
, http://www.100md.com 肺心病和冠心病均多见于老年患者，均可出现心脏扩大、心律失常、心功能不全，少数肺心病患者急性发作期心电图上I、avL和胸导联可出现类似陈旧性心肌梗死的Q波，与冠心病容易混淆，而且肺心病合并冠心病的发生率亦较高，因此，对于肺心病患者，应注意与冠心病相鉴别或判断是否同时合并有冠心病，不注意鉴别会影响病情的判断及治疗用药。一般冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的临床表现，多合并有高血压、糖尿病、高脂血症病史，如症状不典型时，心电图可见到ST-T波改变或动态变化；而肺心病多有慢性支气管炎、哮喘、肺气肿等病史，心电图ST-T改变不明显，且肺心病急性发作期和右心衰竭得到控制后，类似陈旧性心肌梗死的心电图表现可很快消失。动态心电图、超声心动图、X线胸片检查亦有助于鉴别。
肺心病患者三尖瓣区可听到吹风样收缩期杂音，在肺动脉瓣区可闻及吹风样舒张期杂音，并有心脏肥大、肺动脉高压等表现，感染后容易出现心功能不全，与风湿性心脏病容易混淆，需进一步通过询问病史、体格检查，结合X线胸片、超声心动图、心电图，对二者进行鉴别。
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临床操作禁忌
1.忌体格检查不全面细致
肺心病、呼吸衰竭除原发疾病的体征外，还可引起多脏器功能紊乱，慢性阻塞性肺气肿在严重时亦可发生心力衰竭、呼吸衰竭，因此，体格检查时，不能只注意心肺检查，而忽视其他系统的检查。全面细致的查体，能及时发现有无心力衰竭、肺性脑病的发生及其他系统并发症的发生，有助于判断病情的轻重预后。查体时应从以下方面加以注意。
(1)明确有无肺气肿的体征：望触叩听必须到位，肺动脉瓣区第二心音亢进、上腹部剑突下有明显心脏搏动是病变累及心脏的表现，应仔细检查。心律失常是常见的并发症，应反复仔细听诊。
(2)明确有无肺部感染的体征：肺部感染是三种疾病发作或加重的主要诱因，查体时要注意肺部有无干湿性罗音。由于肺心病、呼吸衰竭患者活动受限或困难，查体时常常习惯于前胸、侧胸部的听诊，而忽视后背部的听诊，这样容易漏诊。另外，由于病程长及反复发作，或并发细支气管扩张，肺底部的分泌物不能及时排出，即使在感染得到控制后，肺底部仍可闻及湿性罗音，此时应注意观察罗音的变化，并结合症状、理化检查来判断有无感染存在。
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(3)发绀：发绀是缺氧的典型表现，一般在血氧饱和度低于85%时，就可出现唇甲发绀，但在患者合并有贫血时，则发绀不明显或不出现。因此，不能仅凭有无发绀及其程度来判断缺氧的情况，还必须通过血气分析来明确掌握缺氧的程度。
(4)呼吸困难及其类型：主要观察患者呼吸频率及节律方面的改变。慢性阻塞性肺部疾病引起的呼吸困难，主要是由原来的慢而较深的呼吸变为浅而快或不规则呼吸。但应注意，对于严重肺心病患者，有时可发生二氧化碳麻醉而无呼吸困难表现，此时病情更重，切不可忽视。
(5)右心衰：典型的右心衰体征不难判断，如心率加快、颈静脉怒张、肝颈反流征阳性、肝肿大及压痛、下肢水肿或腹水等。在右心衰竭不重时，有时仅有下肢水肿，此时应结合症状及其他体征、理化检查，与老年人因下肢静脉血栓或静脉瓣功能障碍引起的下肢水肿及低蛋白血症引起的下肢水肿相鉴别。
(6)肺性脑病：除有精神障碍的症状外，应严密观察患者有无抽搐、震颤及神志改变，如淡漠、嗜睡、昏迷等。
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2.忌不及时进行必要的辅助检查
(1)由于感染是慢性阻塞性肺气肿、肺心病、呼吸衰竭发作及加重的主要诱因，且大多数患者有反复发作及经常使用抗生素的特点，使致病菌更为复杂，且易耐药，因此，必须及时进行痰培养及药敏试验，同时应注意正确的留取痰液标本的方法。
(2)心电图、X线胸片是必须的最基本的物理检查，它既有助于诊断，又可观察治疗前后的对比变化。如患者病情危重，在搬动、检查过程中可能使病情加重或发生危险者，应考虑及时行床旁X线胸片及心电图检查。
(3)血气分析：有无血气异常及其程度，可以判断肺部气体交换的病理生理改变及机体的酸碱平衡状态，对判断病情、指导治疗及观察疗效变化具有重要意义，血气分析与心电图、X线胸片被作为临床处理危重病人所必须的“三大常规”检查。对慢性阻塞性肺气肿、肺心病、呼吸衰竭更为重要。血气分析的抽血方法必须熟练正确，以确保是动脉血气。同时，对血气分析应注意以下两点：①血气的多个指标须相互印证、对照，全面评价；②要结合临床，不能只局限于实验数据而忽视临床状态、病史及所采取的治疗措施等。
(4)肺功能测定：可以判断患者通气、换气功能障碍的程度，但在心肺功能衰竭期不要进行肺功能检查，一般在症状缓解期进行。
(5)超声心动图、胸部CT、右心导管检查等宜根据病情酌情考虑。
(6)根据可能出现的并发症进行相关检查：电解质紊乱在发作期及治疗过程中最易出现，应定期检查；肝肾功能损害、上消化道出血等也经常发生，应注意查肝肾功能及血、大便常规。<未完待续>, 百拇医药(张纾难)
诊断注意事项
1.忌不与哮证、喘证相鉴别
肺胀与哮证、喘证均有咳而上气、咳痰、喘息等症状，症状上有类似之处，且病因上亦有相关之处，临床上将肺胀诊断为喘证者并不少见，但其病情的轻重及转归不同，必须注意加以鉴别。哮喘发作，以咳、痰、喘为主要症状，一般不出或和缓解后，其胸中胀满不舒亦可随之消除，而肺胀咳喘经治疗后虽可缓解，但其胸中胀满、气短不续的症状常常持续存在。
2.忌判断病情轻重不及时
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肺胀为多种慢性肺系疾病反复发作、迁延不愈而成，其病理因素有痰、湿、水、饮、瘀的不同，且多相互影响和转化，病理性质为本虚标实，一般多虚实兼夹，病位在肺，但病变脏腑涉及肺、脾、心、肾。因此，其病情复杂，轻重不一，轻者仅见咳逆喘息、咳痰、胸中胀满等症，危重者可见心慌心悸、唇甲发绀、肢体浮肿、嗜睡昏迷、呕血、便血、抽搐、厥脱等证候。在判断病情的轻重时，还须结合血气分析，有时血气分析存在严重的低氧血症和二氧化碳潴留，但并不一定出现上述多种严重的症状。临床上必须及时判断病情的轻重，并及时向患者和家属交待病情与预后。
3.忌不重视理化检查
肺胀主要涉及慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病及慢性呼吸衰竭。慢性肺源性心脏病最常见者为阻塞性肺气肿性心脏病，即肺心病，我国肺心病人85%左右是由于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿引起，由慢性支气管炎、阻塞性肺气肿所致的慢性呼吸衰竭亦在80%以上，肺气肿严重时亦可并发呼吸衰竭、心力衰竭，从而出现相应的症状，且肺心病、慢性呼吸衰竭常常同时并存。因此，单纯从咳、痰、喘、肿四大症状及病史、体征中作出准确的诊断有时较为困难，必须及时进行相关理化检查，如心电图、X线胸片、血气分析、超声心动图、肺功能测定等，结合检查作出明确诊断。在判断病因时，虽然肺心病、慢性呼吸衰竭主要由慢性支气管炎、阻塞性肺气肿所致，但仍有20%左右的患者是其他病因，如肺间质纤维化、重症肺结核、支气管扩张、肺血管病变等多种因素引起，不能忽视，否则，有可能影响治疗措施的制定而延误病情。
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肺心病虽有典型心电图改变，但要注意临床上常常同时存在的其他疾病的影响，如患者同时合并有高血压性心脏病，由于左右心室均发生肥大，有可能因两侧心室的综合心电向量相互抵消而呈现大致正常的心电图，根据症状、体征疑诊肺心病而心电图不典型时，应结合其他检查来综合判断，而不能仅仅根据心电图草率否认肺心病的诊断。
血气分析不仅对明确呼吸衰竭的性质和程度有帮助，而且对指导治疗及疗效评估也有意义。对于肺胀患者，不能忽视血气分析的检查。关于诊断呼吸衰竭的血气指标，应注意以下几点：①PE值下降、氧分压降低、二氧化碳分压升高等并不一定要同时存在；②一般将氧分压低于60mmHg、二氧化碳分压高于50mmHg作为诊断标准，但对于慢性呼吸衰竭患者，由于机体存在代偿机制，血气指标可适当放宽，可将氧分压低于55~50mmHg、二氧化碳分压高于55 mmHg 作为诊断指标。
4.忌不注意与冠心病、风湿性心脏病相鉴别
, http://www.100md.com 肺心病和冠心病均多见于老年患者，均可出现心脏扩大、心律失常、心功能不全，少数肺心病患者急性发作期心电图上I、avL和胸导联可出现类似陈旧性心肌梗死的Q波，与冠心病容易混淆，而且肺心病合并冠心病的发生率亦较高，因此，对于肺心病患者，应注意与冠心病相鉴别或判断是否同时合并有冠心病，不注意鉴别会影响病情的判断及治疗用药。一般冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的临床表现，多合并有高血压、糖尿病、高脂血症病史，如症状不典型时，心电图可见到ST-T波改变或动态变化；而肺心病多有慢性支气管炎、哮喘、肺气肿等病史，心电图ST-T改变不明显，且肺心病急性发作期和右心衰竭得到控制后，类似陈旧性心肌梗死的心电图表现可很快消失。动态心电图、超声心动图、X线胸片检查亦有助于鉴别。
肺心病患者三尖瓣区可听到吹风样收缩期杂音，在肺动脉瓣区可闻及吹风样舒张期杂音，并有心脏肥大、肺动脉高压等表现，感染后容易出现心功能不全，与风湿性心脏病容易混淆，需进一步通过询问病史、体格检查，结合X线胸片、超声心动图、心电图，对二者进行鉴别。
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临床操作禁忌
1.忌体格检查不全面细致
肺心病、呼吸衰竭除原发疾病的体征外，还可引起多脏器功能紊乱，慢性阻塞性肺气肿在严重时亦可发生心力衰竭、呼吸衰竭，因此，体格检查时，不能只注意心肺检查，而忽视其他系统的检查。全面细致的查体，能及时发现有无心力衰竭、肺性脑病的发生及其他系统并发症的发生，有助于判断病情的轻重预后。查体时应从以下方面加以注意。
(1)明确有无肺气肿的体征：望触叩听必须到位，肺动脉瓣区第二心音亢进、上腹部剑突下有明显心脏搏动是病变累及心脏的表现，应仔细检查。心律失常是常见的并发症，应反复仔细听诊。
(2)明确有无肺部感染的体征：肺部感染是三种疾病发作或加重的主要诱因，查体时要注意肺部有无干湿性罗音。由于肺心病、呼吸衰竭患者活动受限或困难，查体时常常习惯于前胸、侧胸部的听诊，而忽视后背部的听诊，这样容易漏诊。另外，由于病程长及反复发作，或并发细支气管扩张，肺底部的分泌物不能及时排出，即使在感染得到控制后，肺底部仍可闻及湿性罗音，此时应注意观察罗音的变化，并结合症状、理化检查来判断有无感染存在。
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(3)发绀：发绀是缺氧的典型表现，一般在血氧饱和度低于85%时，就可出现唇甲发绀，但在患者合并有贫血时，则发绀不明显或不出现。因此，不能仅凭有无发绀及其程度来判断缺氧的情况，还必须通过血气分析来明确掌握缺氧的程度。
(4)呼吸困难及其类型：主要观察患者呼吸频率及节律方面的改变。慢性阻塞性肺部疾病引起的呼吸困难，主要是由原来的慢而较深的呼吸变为浅而快或不规则呼吸。但应注意，对于严重肺心病患者，有时可发生二氧化碳麻醉而无呼吸困难表现，此时病情更重，切不可忽视。
(5)右心衰：典型的右心衰体征不难判断，如心率加快、颈静脉怒张、肝颈反流征阳性、肝肿大及压痛、下肢水肿或腹水等。在右心衰竭不重时，有时仅有下肢水肿，此时应结合症状及其他体征、理化检查，与老年人因下肢静脉血栓或静脉瓣功能障碍引起的下肢水肿及低蛋白血症引起的下肢水肿相鉴别。
(6)肺性脑病：除有精神障碍的症状外，应严密观察患者有无抽搐、震颤及神志改变，如淡漠、嗜睡、昏迷等。
, http://www.100md.com
2.忌不及时进行必要的辅助检查
(1)由于感染是慢性阻塞性肺气肿、肺心病、呼吸衰竭发作及加重的主要诱因，且大多数患者有反复发作及经常使用抗生素的特点，使致病菌更为复杂，且易耐药，因此，必须及时进行痰培养及药敏试验，同时应注意正确的留取痰液标本的方法。
(2)心电图、X线胸片是必须的最基本的物理检查，它既有助于诊断，又可观察治疗前后的对比变化。如患者病情危重，在搬动、检查过程中可能使病情加重或发生危险者，应考虑及时行床旁X线胸片及心电图检查。
(3)血气分析：有无血气异常及其程度，可以判断肺部气体交换的病理生理改变及机体的酸碱平衡状态，对判断病情、指导治疗及观察疗效变化具有重要意义，血气分析与心电图、X线胸片被作为临床处理危重病人所必须的“三大常规”检查。对慢性阻塞性肺气肿、肺心病、呼吸衰竭更为重要。血气分析的抽血方法必须熟练正确，以确保是动脉血气。同时，对血气分析应注意以下两点：①血气的多个指标须相互印证、对照，全面评价；②要结合临床，不能只局限于实验数据而忽视临床状态、病史及所采取的治疗措施等。
(4)肺功能测定：可以判断患者通气、换气功能障碍的程度，但在心肺功能衰竭期不要进行肺功能检查，一般在症状缓解期进行。
(5)超声心动图、胸部CT、右心导管检查等宜根据病情酌情考虑。
(6)根据可能出现的并发症进行相关检查：电解质紊乱在发作期及治疗过程中最易出现，应定期检查；肝肾功能损害、上消化道出血等也经常发生，应注意查肝肾功能及血、大便常规。<未完待续>, 百拇医药(张纾难)