中西医结合诊治慢性重型肝炎⑥
内毒素血症的治疗：对内毒素血症目前尚无特效治疗措施，笔者采用中西医结合方法，取得了显著效果，具体方案为：对于有高热、中毒症状重者，静脉输入人血白蛋白，白蛋白可与血中内毒素物理性结合，暂时缓解中毒症状，降低体温；口服非吸收性抗菌素，如黄连素，若不能口服，可保留灌肠，以抑制大肠杆菌，减少内毒素的产生；适当使用泻剂，以减少肠道内毒素的吸收，主要是用中药调理。
内毒素血症的中医辨证为虚实夹杂。常见证型有血瘀脾虚、热毒炽盛、阴虚潮热等，部分病例有阳明热盛。
临床应用时结合其作用机制和证型可选用以下药物：补气药中的人参、黄芪、香菇、灵芝，养阴药中的丹参，活血药中的川芎，均可增强机体免疫力，促进内毒素灭活；清热解毒药物，如穿心莲、金银花、蒲公英、板蓝根、山豆根、黄连、败酱草、鱼腥草等有破坏内毒素作用，还有保护线粒体结构、呼吸功能和活力的作用，并可防止内毒素所引起的过氧化作用；大黄、丹参、栀子、金银花、连翘、公英、地丁、黄连、黄芩等可抑制肠道革兰氏阴性细菌生长，达到调整肠道菌群，减少内毒素产生的目的；通里攻下药中的大黄、元明粉等可以排除胃肠积滞，实则为减少内毒素吸收。
, http://www.100md.com
病案举隅：内毒素血症虽然是慢性重症瘀胆肝炎演变为重肝的主要原因，但临床较难作出准确判断，故举例较详细地介绍其诊疗情况。
患者邱某某，男，55岁，军人。1995年12月6日转入我科。
主诉：间断性乏力、肝功能异常8年，不规则发烧、黄疸月余。
现病史：患者于1985年查体发现HBsAg阳性，肝功能正常。2年后自觉乏力、腹胀，查丙氨酸转氨酶(ALT)轻度升高，虽然住院治疗后ALT复常，但其后反复波动。1995年10月全身症状加重，尿黄，并逐渐出现皮肤、巩膜黄染。1995年11月5日住某院。当时查血：总/直接胆红素(T/DbiL)186/127?滋mol/L，ALT431U/L，总蛋白及白/球比(T/A)73/31g/L，凝血酶原时间/活动度(PT/PA)20.5sec/32%。诊断为病毒性肝炎(乙型慢性重型)。经用6912(为清热解毒中药，含茵陈、山栀、大黄、黄连等)、丹参注射液、强力宁注射液、人血白蛋白、鲜血、先锋霉素V、氧氟沙星、甲硝唑等药物静脉点滴，口服抗生素、辨证用中药方(主药有黄芩、龙胆草、知母、山栀、茵陈、丹皮、生地、川芎、金钱草、葛根、柴胡、生大黄)等治疗，因病情加重于1995年12月26日转入我科。既往史及家族史无特殊。
, 百拇医药
查体：体温36.8～38.7℃(午后发热)，面色晦暗，形体肥胖，指(趾)甲青紫，皮肤、巩膜明显黄染，咽微红，舌质紫暗、有瘀点瘀斑，舌下静脉增粗延长，无舌苔。心肺未发现异常体征，腹部膨胀，移动性浊音阳性(中等量腹水)，但无压痛、反跳痛。神经系统检查深浅反射正常。
化验检查：周围血象白细胞4.1×109/L，红细胞2.41×1012/L，血红蛋白95g/L。ALT正常，谷草转氨酶(AST)87U/L，T/DBiL496/332?滋mol/L。PT/PA36.7sec/18.8%。蛋白电泳中白/γ球蛋白43/28.2%。血清钾4.1mmol/L、钠134.4mmol/L、氯104mmol/L、钙2.8 mmol/L。尿素氮12.43mmol/L，肌酐52.5mmol/L，二氧化碳结合力12.16 mmol/L，血氨47?滋mol/L。HBsAg4.4，抗—HBe2.5，抗—HBc抑制率97%，HBV—DNA(-)。抗—HAVIgM(-)。抗—HCV(+)，HCVRNA(PCR)(-)。抗—HEVIgG(-)。梅毒试验阴性。尿胆红素定性(++++)，定量100?滋mol/L。血培养无致病菌生长。
, http://www.100md.com
西医诊断：乙型非肝实质坏死型慢性重型肝炎。中医辨证：血瘀血热，脾虚。治则：凉血活血，益气健脾。方药：赤芍(重用)、丹参、金银花、穿心莲、桃仁、红花、三棱、莪术、黄芪、当归、葛根、丹皮。西药：人血白蛋白10g/日静点，体温正常后改为隔日1次；促肝细胞生长素200mg/日静点，维生素K110mg/日静点。
病情分析：本例发现HBsAg阳性12年，肝功能反复异常8年，故可诊断为病毒性肝炎、乙型、慢性。入院时TBiL186?滋mol/L，现在为496?滋mol/L；入院时PA为32%，现在为18.8%；有中等量腹水。根据以上特点，可确诊为慢性乙型重型肝炎晚期。但是症状不重，病情发展不快，因此属于非肝实质坏死性重型肝炎。慢性瘀胆型肝炎发展为重型肝炎有很多诱发因素，内毒素血症是重要因素。该患者有长期午后发热，周围血象正常，各种检查未找到感染灶，其发烧原因系内毒素血症所致。黄疸进行性加深，TBiL中以结合性为主，DBiL占TBiL的66.94%，尿胆红素(++++)；因此本例黄疸持久不退，属于胆红素排泄障碍。入院后经用多种中西药治疗，未能控制病情发展，是针对性不强。常用的西药难以解决内毒素血症和胆红素代谢障碍。因此适当静脉输入血白蛋白及促肝细胞生长素外，主要用中药治疗。
, 百拇医药
患者症状、体征及化验结果，有4个突出的问题：午后潮热、血瘀、黄疸、腹水。这4个方面孰为因？孰为果？值得认真探讨。关于潮热，本例患者主要为午后发热，《伤寒论》中称之为“日晡潮热”，后世医家又称“午后潮热”。其病因病机很复杂。因系慢性肝炎，故可排除阳明腑实潮热；冬季发病，不考虑暑热伤阴潮热；虽有腹水，但不象脾气虚之潮热；阴虚症状不明显，又非伤阴潮热。患者血瘀证明显，瘀血内停，久成干血，积而化热，所谓“血滞而成瘀，瘀血内郁而化热”。所以潮热系血瘀所致。患者有腹水，“诸湿胀满，皆属于脾”，故有脾虚。至于黄疸，本例病程日久，无明显湿热表现，况且用清利之品无效，无舌苔，故可排除湿热发黄；无明显寒湿现象，不属寒湿发黄(阴黄)；所以本例发黄之病因病机，系血凝成瘀，瘀热相搏。《诸病源候论》中明示，“血瘀在内，则时时体热而发黄”。《素问》云：“肝气热则胆泻，汁满而溢于外，以渐渗透入经络，则身目俱黄”。脾气虚，气不行，血不行，《临证指南》中指出：“气血不行则发黄”。
综上所述，本例患者系因血瘀日久，暗伤营血，阴血亏损而化热。瘀热相搏是黄疸持久不退和进行性加深的病因，脾虚在黄疸的发展过程中起辅助作用，因此其主证为血瘀血热，兼证为脾虚。热不解则瘀不去，瘀不去则热不除，故治宜凉血攻瘀，辅以益气健脾。方用赤芍、丹参、金银花、穿心莲以凉血解毒；桃仁、红花、三棱、莪术以攻瘀；黄芪、当归即当归补血汤，一则补益气血，二则预防重用行气破血之辈而导致气血两伤；用葛根有止渴生津作用；用栝楼系因患者有肝郁、肝燥。王秉衡云：“人第知栝蒌润燥开结，荡热涤痰，而不知其疏肝郁、润肝燥、缓和肝急有独优也”。《便易经验集》中云：“损其肝者缓其中，栝蒌为物，甘缓而润，于郁不逆。要知栝蒌可寒可热，不寒不热，似补似泻，非补非泻”。这种组方既符合中医辨证，又与患者发病机理相吻合。这种思路方法体现了中西医结合、宏观辨证与微观察辨证相结合，疗效很好。
后记： 用上方治疗10天后，体温已正常。用药后第1周，T/DBiL由496/322μmol/L降至360/235μmol/L，尿胆红素(++)，PA28.5%；第2周T/DBiL265/166μmol/L，PA26.8%；第3周T/DbiL174/98μmol/L，PA37%；治疗6个月T/DBiL71/34μmol/L，PA37%，ALT正常。出院继续治疗半年后，TBiL正常。随访至1997年4月，健康状况良好，肝功能正常。⑥, http://www.100md.com(汪承柏)
内毒素血症的中医辨证为虚实夹杂。常见证型有血瘀脾虚、热毒炽盛、阴虚潮热等，部分病例有阳明热盛。
临床应用时结合其作用机制和证型可选用以下药物：补气药中的人参、黄芪、香菇、灵芝，养阴药中的丹参，活血药中的川芎，均可增强机体免疫力，促进内毒素灭活；清热解毒药物，如穿心莲、金银花、蒲公英、板蓝根、山豆根、黄连、败酱草、鱼腥草等有破坏内毒素作用，还有保护线粒体结构、呼吸功能和活力的作用，并可防止内毒素所引起的过氧化作用；大黄、丹参、栀子、金银花、连翘、公英、地丁、黄连、黄芩等可抑制肠道革兰氏阴性细菌生长，达到调整肠道菌群，减少内毒素产生的目的；通里攻下药中的大黄、元明粉等可以排除胃肠积滞，实则为减少内毒素吸收。
, http://www.100md.com
病案举隅：内毒素血症虽然是慢性重症瘀胆肝炎演变为重肝的主要原因，但临床较难作出准确判断，故举例较详细地介绍其诊疗情况。
患者邱某某，男，55岁，军人。1995年12月6日转入我科。
主诉：间断性乏力、肝功能异常8年，不规则发烧、黄疸月余。
现病史：患者于1985年查体发现HBsAg阳性，肝功能正常。2年后自觉乏力、腹胀，查丙氨酸转氨酶(ALT)轻度升高，虽然住院治疗后ALT复常，但其后反复波动。1995年10月全身症状加重，尿黄，并逐渐出现皮肤、巩膜黄染。1995年11月5日住某院。当时查血：总/直接胆红素(T/DbiL)186/127?滋mol/L，ALT431U/L，总蛋白及白/球比(T/A)73/31g/L，凝血酶原时间/活动度(PT/PA)20.5sec/32%。诊断为病毒性肝炎(乙型慢性重型)。经用6912(为清热解毒中药，含茵陈、山栀、大黄、黄连等)、丹参注射液、强力宁注射液、人血白蛋白、鲜血、先锋霉素V、氧氟沙星、甲硝唑等药物静脉点滴，口服抗生素、辨证用中药方(主药有黄芩、龙胆草、知母、山栀、茵陈、丹皮、生地、川芎、金钱草、葛根、柴胡、生大黄)等治疗，因病情加重于1995年12月26日转入我科。既往史及家族史无特殊。
, 百拇医药
查体：体温36.8～38.7℃(午后发热)，面色晦暗，形体肥胖，指(趾)甲青紫，皮肤、巩膜明显黄染，咽微红，舌质紫暗、有瘀点瘀斑，舌下静脉增粗延长，无舌苔。心肺未发现异常体征，腹部膨胀，移动性浊音阳性(中等量腹水)，但无压痛、反跳痛。神经系统检查深浅反射正常。
化验检查：周围血象白细胞4.1×109/L，红细胞2.41×1012/L，血红蛋白95g/L。ALT正常，谷草转氨酶(AST)87U/L，T/DBiL496/332?滋mol/L。PT/PA36.7sec/18.8%。蛋白电泳中白/γ球蛋白43/28.2%。血清钾4.1mmol/L、钠134.4mmol/L、氯104mmol/L、钙2.8 mmol/L。尿素氮12.43mmol/L，肌酐52.5mmol/L，二氧化碳结合力12.16 mmol/L，血氨47?滋mol/L。HBsAg4.4，抗—HBe2.5，抗—HBc抑制率97%，HBV—DNA(-)。抗—HAVIgM(-)。抗—HCV(+)，HCVRNA(PCR)(-)。抗—HEVIgG(-)。梅毒试验阴性。尿胆红素定性(++++)，定量100?滋mol/L。血培养无致病菌生长。
, http://www.100md.com
西医诊断：乙型非肝实质坏死型慢性重型肝炎。中医辨证：血瘀血热，脾虚。治则：凉血活血，益气健脾。方药：赤芍(重用)、丹参、金银花、穿心莲、桃仁、红花、三棱、莪术、黄芪、当归、葛根、丹皮。西药：人血白蛋白10g/日静点，体温正常后改为隔日1次；促肝细胞生长素200mg/日静点，维生素K110mg/日静点。
病情分析：本例发现HBsAg阳性12年，肝功能反复异常8年，故可诊断为病毒性肝炎、乙型、慢性。入院时TBiL186?滋mol/L，现在为496?滋mol/L；入院时PA为32%，现在为18.8%；有中等量腹水。根据以上特点，可确诊为慢性乙型重型肝炎晚期。但是症状不重，病情发展不快，因此属于非肝实质坏死性重型肝炎。慢性瘀胆型肝炎发展为重型肝炎有很多诱发因素，内毒素血症是重要因素。该患者有长期午后发热，周围血象正常，各种检查未找到感染灶，其发烧原因系内毒素血症所致。黄疸进行性加深，TBiL中以结合性为主，DBiL占TBiL的66.94%，尿胆红素(++++)；因此本例黄疸持久不退，属于胆红素排泄障碍。入院后经用多种中西药治疗，未能控制病情发展，是针对性不强。常用的西药难以解决内毒素血症和胆红素代谢障碍。因此适当静脉输入血白蛋白及促肝细胞生长素外，主要用中药治疗。
, 百拇医药
患者症状、体征及化验结果，有4个突出的问题：午后潮热、血瘀、黄疸、腹水。这4个方面孰为因？孰为果？值得认真探讨。关于潮热，本例患者主要为午后发热，《伤寒论》中称之为“日晡潮热”，后世医家又称“午后潮热”。其病因病机很复杂。因系慢性肝炎，故可排除阳明腑实潮热；冬季发病，不考虑暑热伤阴潮热；虽有腹水，但不象脾气虚之潮热；阴虚症状不明显，又非伤阴潮热。患者血瘀证明显，瘀血内停，久成干血，积而化热，所谓“血滞而成瘀，瘀血内郁而化热”。所以潮热系血瘀所致。患者有腹水，“诸湿胀满，皆属于脾”，故有脾虚。至于黄疸，本例病程日久，无明显湿热表现，况且用清利之品无效，无舌苔，故可排除湿热发黄；无明显寒湿现象，不属寒湿发黄(阴黄)；所以本例发黄之病因病机，系血凝成瘀，瘀热相搏。《诸病源候论》中明示，“血瘀在内，则时时体热而发黄”。《素问》云：“肝气热则胆泻，汁满而溢于外，以渐渗透入经络，则身目俱黄”。脾气虚，气不行，血不行，《临证指南》中指出：“气血不行则发黄”。
综上所述，本例患者系因血瘀日久，暗伤营血，阴血亏损而化热。瘀热相搏是黄疸持久不退和进行性加深的病因，脾虚在黄疸的发展过程中起辅助作用，因此其主证为血瘀血热，兼证为脾虚。热不解则瘀不去，瘀不去则热不除，故治宜凉血攻瘀，辅以益气健脾。方用赤芍、丹参、金银花、穿心莲以凉血解毒；桃仁、红花、三棱、莪术以攻瘀；黄芪、当归即当归补血汤，一则补益气血，二则预防重用行气破血之辈而导致气血两伤；用葛根有止渴生津作用；用栝楼系因患者有肝郁、肝燥。王秉衡云：“人第知栝蒌润燥开结，荡热涤痰，而不知其疏肝郁、润肝燥、缓和肝急有独优也”。《便易经验集》中云：“损其肝者缓其中，栝蒌为物，甘缓而润，于郁不逆。要知栝蒌可寒可热，不寒不热，似补似泻，非补非泻”。这种组方既符合中医辨证，又与患者发病机理相吻合。这种思路方法体现了中西医结合、宏观辨证与微观察辨证相结合，疗效很好。
后记： 用上方治疗10天后，体温已正常。用药后第1周，T/DBiL由496/322μmol/L降至360/235μmol/L，尿胆红素(++)，PA28.5%；第2周T/DBiL265/166μmol/L，PA26.8%；第3周T/DbiL174/98μmol/L，PA37%；治疗6个月T/DBiL71/34μmol/L，PA37%，ALT正常。出院继续治疗半年后，TBiL正常。随访至1997年4月，健康状况良好，肝功能正常。⑥, http://www.100md.com(汪承柏)