如何筛查结直肠癌
一名有结直肠癌危险的50岁健康妇女计划接受一次定期检查。你将建议她做哪些结直肠癌筛查试验呢？
美国北卡罗来纳大学的Ransohoff博士在NEJM《临床实践》栏目中发表文章介绍了美国开展结直肠癌筛查的经验。
一、临床问题
对选择何种方法筛查尚存争议。结肠镜检查最近受到了关注，因为它是最准确的检查，下列病人有接受检查的明确指征：结直肠癌、高危腺瘤或长期溃疡性结肠炎个人史和家族史而发生结直肠癌危险增加的病人。对具有一般结直肠癌危险的病人，在选择检查方法时通常要考虑许多问题，包括每项检查的诊断价值、后勤保障需要、费用和病人喜好。
二、筛查方法
粪便潜血试验
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粪便潜血试验在理想情况下最好对连续采集的三份粪便标本进行一次分析，理由是这种方法已经在随机对照临床试验中得到过评估。在美国经常在直肠检查后进行一次单份粪便标本的潜血试验，但这种方法尚未在随机临床试验中进行过研究，并且与三份标本检查法相比可能有较高的假阳性率和假阴性率。
粪便潜血试验的假阳性可能由以下原因所致：非特异性出血例如由血管发育不良引起、饮食或样本的再水化。再水化能轻微增加试验敏感性，但也使老年人中的假阳性率从2%增加到10%左右，因此会大量增加结直肠癌核查例数。医师可以建议病人在检查前不要进食红肉、山葵和阿司匹林。如果所有三份潜血试验都阳性，则建议采用结肠镜进行全结肠检查，在试验阳性的病人中，发现结直肠癌或大的腺瘤的概率是17%～46%。虽然粪便潜血试验本身是相当廉价的，但在结果阳性的病人中费用可能是很高的。
粪便潜血试验是美国最常使用的结直肠癌筛查试验，并且是目前唯一一项通过随机临床试验的高质量证据证实可降低结直肠癌所致死亡危险的检查。危险下降可达15%～33%，与乳腺X线筛查的随机临床试验所报告的结果相似，但部分取决于该检查是每年进行还是隔年进行以及标本是否再水化(表1)。
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表1
结直肠癌筛查试验的特征
特征
3份样本粪便潜血试验
乙状结肠镜检查
结肠镜检查
依从率估计值
临床试验中为<50%
25%～50%
不详
随机对照临床试验证据支持的益处
有
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无
无
结直肠癌所致死亡危险下降估计值
15%～33%；在依从的病人中可能达到≥40%
对于依从病人的左侧病灶达59%；如果预定
接受结肠镜检查的阈值较低，则危险下降
程度可能更高
根据乙状结肠镜检查的数据，在依从的病人中可达59%
敏感性估计值
对于未水化的标本为40%
在结肠镜所达范围区域为90%；对于结肠为50%～70%，取决于检查的阈值
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>90%
特异性估计值
对于未水化的标本为98%
99%
99%
费用
＄5
＄99
＄380
需要麻醉
不需要
不需要
轻微镇静
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病人准备
限制饮食
灌肠或口服导泻药
在检查前服用流质饮食24小时，并口服导泻药
乙状结肠镜检查
乙状结肠镜检查可被用来检查一半结肠，该检查可在导泻或灌肠后没有使用镇静剂的情况下进行。目前尚不清楚乙状结肠镜检查作为临床常规检查其中一部分的质量和安全性，虽然由经过训练的有经验的工作人员进行该检查是安全的。
乙状结肠镜检查对于仪器所能到达范围的病灶是高度敏感和特异的，但可遗漏长在近端结肠或右侧结肠的大约50%肿瘤。该检查发现近端病灶的能力取决于一旦在远端结肠发现息肉则开始结肠镜检查的阈值。
如果以有任何息肉作为结肠镜检查的阈值，那么在结肠任何部位发现晚期肿瘤(例如，高度发育不良或有绒毛组织学特征或大于1 cm的肿瘤)的敏感性是70%。在上述检查基础上增加粪便潜血试验仅能使敏感性增加几个百分点。
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与粪便潜血筛查不一样，乙状结肠镜检查至今尚未在任何随机临床试验中得到过评估。来自一项病例对照研究的高质量证据表明，通过仪器所及范围发现一处病灶，结直肠癌所致死亡的危险可降低60%，就全结肠而言可使危险降低30%。虽然乙状结肠镜检查不如结肠镜检查那么彻底，但该检查更安全，更容易操作，大家认为该检查既有效又有很好的费有效益比。大多数专业组织都推荐使用该方法。
结肠镜检查
结肠镜检查可被用来检查全部结肠，由经过训练的内镜医师进行操作。病人必须预先进食流质饮食和服用导泻药，此后才能接受结肠镜检查，检查时应予轻微镇静。与乙状结肠镜检查相比，结肠镜检查有较高的穿孔率大约为2例/1000次操作，相比之下乙状结肠镜检查的穿孔率为1例/1万次、有与使用镇静剂相关的较高并发症发生率和较高费用，但能检查到更多的结肠，并能用来清除息肉和早期癌。另外，结肠镜检查结果阴性可以避免以后5年或以上再次进行筛查，这个特点对一些考虑接受筛查的病人来说可能是很吸引人的。
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由于至今尚无随机临床试验评估过结肠镜筛查对结直肠癌所致死亡率的影响，因此有关建议不得不建立在较弱证据上，如来自病例对照研究和数学模型的证据上。最近研究显示，这种方法比乙状结肠镜检查更敏感，即使乙状结肠镜联合粪便潜血试验时也如此。是否选择一项更敏感的试验的决定必须与其他考虑进行权衡。
其他检查
过去一直推荐钡剂灌肠作为一种结直肠癌的可能筛查项目，但是检测大的息肉的敏感性非常低(1 cm或以上的病灶检出率只有48%)，使人们对这种方法的兴趣下降。虽然直肠指检未显示有效，并且一般不推荐用于筛查，但在诊室里进行直肠指检联合单份标本粪便潜血试验是目前美国最常使用的筛查方法。
虚拟结肠镜检查是一种通过采用腹部计算机体层摄影检查获得的数据构建结肠电脑图像的检查方法。病人在检查前必须服用导泻药。检测1 cm以上病灶的敏感性是91%，但假阳性率为17%。
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不同检查方法的比较
在不同检查和策略中做出选择因缺乏随机临床试验证据而很困难。对结肠镜检查的兴趣最近逐趋增加，因为研究证实乙状结肠镜不能发现半数近端肿瘤。如果发现远端结肠有息肉则进行结肠镜检查，那么可增加发现近端病灶的数量。有关乙状结肠镜检查与结肠镜检查直接比较的研究并未考虑进检查方法的安全性、费用和可用性。过去和最近的分析已经显示，下列方法是费用效益比很好每增加一年寿命的费用低于3万美元的结直肠癌筛查方法：结肠镜检查、粪便潜血试验和乙状结肠镜检查。由于费用效益分析并没有一致显示结肠镜筛查是效益最好的方法，因此结肠镜检查不能视为是首选方法。
三、不确定问题
与10年前的情况不一样，现在有关筛查可以降低结肠癌所致死亡率的情况已没有任何不确定性。现在还不确定的问题是有关不同检查之间的相对效率、费用和费用效益比的问题，特别是常规结肠镜筛查是否应该成为首选检查。目前尚不清楚的还有在美国如何使筛查成为常规。事实上有那么多选择本身就可能构成一种障碍，使人们根本无法做出选择。
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当采用乙状结肠镜作为一种筛查方法时，对什么情况下可以采用结肠镜来检查近端结肠仍有争议。选择是很重要的，因为25%接受乙状结肠镜筛查的病人至少有一个息肉，而略少于半数的这些病人会有一个腺瘤样息肉(其余病人会有一个增生性息肉)，其中只有五分之一病人会有高危腺瘤。随选择这些表现中的哪一个作为进行结肠镜检查的阈值的不同，与基于乙状结肠镜检查的筛查方法相关的结果和费用会大不相同。在美国，由乙状结肠镜筛查发现的息肉不常规接受活组织检查，因此将发现任何息肉作为结肠镜检查的阈值，意味着25%接受乙状结肠镜检查的病人以后将接受结肠镜检查。通过提高对人们与近端异常表现的显著危险有相关性的特征的理解，如年龄、性别和家族史，可以降低这种方法的无效性。
四、有关指南
虽然有关结直肠癌筛查的建议仍在不断涌现，详细内容各不相同，但所有这些建议都一致支持进行筛查(表2)，而10年前并非如此。对于具有一般结直肠癌危险的个人，指南建议每年1次进行单纯粪便潜血试验，每5年一次进行单纯乙状结肠镜检查，或同时两种检查。每2年进行1次粪便潜血试验并不受到赞同，虽然这种方法已经显示有效。有关结肠镜筛查的建议大不相同。在1996年，预防服务工作组得出的结论是，尚没有充分证据可以支持或可以反对使用结肠镜筛查，但是现在已对这种建议进行了修订。胃肠道联盟建议给病人进行结肠镜筛查，而美国胃肠病联盟将这种方法视为“首选方法”。
, 百拇医药
表2.
具有一般结直肠癌危险个人的检查建议和筛查间隔建议*
检查项目
预防服务工作组
胃肠道联盟
美国胃肠道学会
美国癌症学会
建议年份
1996
1997
2000
2001
, 百拇医药
单纯3份标本粪便潜血试验的频度
每年1次
每年1次
每年1次
每年1次
单纯乙状结肠镜检查的频度
未规定
每5年1次
每5年1次
每5年1次
3份标本粪便潜血试验加乙状结肠镜检查的频度
没有充分证据可以确定联合检查是否比其中单纯一项试验更好
, 百拇医药
分别为每年1次和每5年1次
分别为每年1次和每5年1次
分别为每年1次和每5年1次
结肠镜检查的频度
没有充分证据支持或反对这项检查
每10年1次
每10年1次(“首选方法”)
每10年1次
钡剂灌肠频度
没有充分证据支持或反对这项检查
每5～10年1次
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每5～10年1次
每5年1次
不同团体的建议也在其他重要方面有所不同，如乙状结肠镜筛查发现一个息肉后是否进行全结肠检查。胃肠道联盟的指南建议，有一个远端大息肉(大于1 cm)的病人必须接受全结肠检查，但是，有一个远端小息肉的病人必须与医师一起决定是否需要进行全结肠检查。相反，美国癌症学会指出，发现任何远端息肉者都必须给予结肠镜检查。
五、最后建议
筛查可降低结直肠癌所致死亡率，有关筛查建议的多样性不应造成对此认识的混乱。我们认为，这种多样性应该以积极的方式来解释，建议的多样性可以给临床医师提供有关结肠癌筛查的多种选择。一名专科医师或组织所提出的更积极建议，可能反映出担心漏诊，即使是一例癌症病例的心情。
由于对绝对危险水平高到什么程度就值得进行筛查和危险降低到多大程度是合适的问题尚无共识，甚至尚未对此进行过讨论，因此筛查目标可能各不相同，或不能提供明确的指南。如果目标是尽量降低遗漏任何结直肠癌的可能性，那么结肠镜检查较为有利。如果目标是在很大程度上降低结直肠癌所致死亡率，而费用和危险性要低于结肠镜检查，那么乙状结肠镜检查或粪便潜血试验将比较合适。现在，医师不应教条地使用哪项检查，而应让病人自己选择接受粪便潜血试验、乙状结肠镜检查或结肠镜检查，医师应该与病人一起讨论每项检查的特点，病人可以有自己的观点和选择。当直接问及时，医师应该考虑有关费用、安全性、不适程度和对癌症担心程度等问题，向病人推荐病人最能接受的检查方法。应该告知病人可降低结直肠癌危险的生活方式，包括避免肥胖、定期运动、不吸烟以及限制酒精和红肉摄入量。虽然没有任何检查可消除结直肠癌所致死亡的危险，但筛查可以降低许多危险，没有任何人特别适合采用其中哪一项检查。, 百拇医药(本文摘译自N Engl J Med 2002;346:40-44.文清译)
美国北卡罗来纳大学的Ransohoff博士在NEJM《临床实践》栏目中发表文章介绍了美国开展结直肠癌筛查的经验。
一、临床问题
对选择何种方法筛查尚存争议。结肠镜检查最近受到了关注，因为它是最准确的检查，下列病人有接受检查的明确指征：结直肠癌、高危腺瘤或长期溃疡性结肠炎个人史和家族史而发生结直肠癌危险增加的病人。对具有一般结直肠癌危险的病人，在选择检查方法时通常要考虑许多问题，包括每项检查的诊断价值、后勤保障需要、费用和病人喜好。
二、筛查方法
粪便潜血试验
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粪便潜血试验在理想情况下最好对连续采集的三份粪便标本进行一次分析，理由是这种方法已经在随机对照临床试验中得到过评估。在美国经常在直肠检查后进行一次单份粪便标本的潜血试验，但这种方法尚未在随机临床试验中进行过研究，并且与三份标本检查法相比可能有较高的假阳性率和假阴性率。
粪便潜血试验的假阳性可能由以下原因所致：非特异性出血例如由血管发育不良引起、饮食或样本的再水化。再水化能轻微增加试验敏感性，但也使老年人中的假阳性率从2%增加到10%左右，因此会大量增加结直肠癌核查例数。医师可以建议病人在检查前不要进食红肉、山葵和阿司匹林。如果所有三份潜血试验都阳性，则建议采用结肠镜进行全结肠检查，在试验阳性的病人中，发现结直肠癌或大的腺瘤的概率是17%～46%。虽然粪便潜血试验本身是相当廉价的，但在结果阳性的病人中费用可能是很高的。
粪便潜血试验是美国最常使用的结直肠癌筛查试验，并且是目前唯一一项通过随机临床试验的高质量证据证实可降低结直肠癌所致死亡危险的检查。危险下降可达15%～33%，与乳腺X线筛查的随机临床试验所报告的结果相似，但部分取决于该检查是每年进行还是隔年进行以及标本是否再水化(表1)。
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表1
结直肠癌筛查试验的特征
特征
3份样本粪便潜血试验
乙状结肠镜检查
结肠镜检查
依从率估计值
临床试验中为<50%
25%～50%
不详
随机对照临床试验证据支持的益处
有
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无
无
结直肠癌所致死亡危险下降估计值
15%～33%；在依从的病人中可能达到≥40%
对于依从病人的左侧病灶达59%；如果预定
接受结肠镜检查的阈值较低，则危险下降
程度可能更高
根据乙状结肠镜检查的数据，在依从的病人中可达59%
敏感性估计值
对于未水化的标本为40%
在结肠镜所达范围区域为90%；对于结肠为50%～70%，取决于检查的阈值
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>90%
特异性估计值
对于未水化的标本为98%
99%
99%
费用
＄5
＄99
＄380
需要麻醉
不需要
不需要
轻微镇静
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病人准备
限制饮食
灌肠或口服导泻药
在检查前服用流质饮食24小时，并口服导泻药
乙状结肠镜检查
乙状结肠镜检查可被用来检查一半结肠，该检查可在导泻或灌肠后没有使用镇静剂的情况下进行。目前尚不清楚乙状结肠镜检查作为临床常规检查其中一部分的质量和安全性，虽然由经过训练的有经验的工作人员进行该检查是安全的。
乙状结肠镜检查对于仪器所能到达范围的病灶是高度敏感和特异的，但可遗漏长在近端结肠或右侧结肠的大约50%肿瘤。该检查发现近端病灶的能力取决于一旦在远端结肠发现息肉则开始结肠镜检查的阈值。
如果以有任何息肉作为结肠镜检查的阈值，那么在结肠任何部位发现晚期肿瘤(例如，高度发育不良或有绒毛组织学特征或大于1 cm的肿瘤)的敏感性是70%。在上述检查基础上增加粪便潜血试验仅能使敏感性增加几个百分点。
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与粪便潜血筛查不一样，乙状结肠镜检查至今尚未在任何随机临床试验中得到过评估。来自一项病例对照研究的高质量证据表明，通过仪器所及范围发现一处病灶，结直肠癌所致死亡的危险可降低60%，就全结肠而言可使危险降低30%。虽然乙状结肠镜检查不如结肠镜检查那么彻底，但该检查更安全，更容易操作，大家认为该检查既有效又有很好的费有效益比。大多数专业组织都推荐使用该方法。
结肠镜检查
结肠镜检查可被用来检查全部结肠，由经过训练的内镜医师进行操作。病人必须预先进食流质饮食和服用导泻药，此后才能接受结肠镜检查，检查时应予轻微镇静。与乙状结肠镜检查相比，结肠镜检查有较高的穿孔率大约为2例/1000次操作，相比之下乙状结肠镜检查的穿孔率为1例/1万次、有与使用镇静剂相关的较高并发症发生率和较高费用，但能检查到更多的结肠，并能用来清除息肉和早期癌。另外，结肠镜检查结果阴性可以避免以后5年或以上再次进行筛查，这个特点对一些考虑接受筛查的病人来说可能是很吸引人的。
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由于至今尚无随机临床试验评估过结肠镜筛查对结直肠癌所致死亡率的影响，因此有关建议不得不建立在较弱证据上，如来自病例对照研究和数学模型的证据上。最近研究显示，这种方法比乙状结肠镜检查更敏感，即使乙状结肠镜联合粪便潜血试验时也如此。是否选择一项更敏感的试验的决定必须与其他考虑进行权衡。
其他检查
过去一直推荐钡剂灌肠作为一种结直肠癌的可能筛查项目，但是检测大的息肉的敏感性非常低(1 cm或以上的病灶检出率只有48%)，使人们对这种方法的兴趣下降。虽然直肠指检未显示有效，并且一般不推荐用于筛查，但在诊室里进行直肠指检联合单份标本粪便潜血试验是目前美国最常使用的筛查方法。
虚拟结肠镜检查是一种通过采用腹部计算机体层摄影检查获得的数据构建结肠电脑图像的检查方法。病人在检查前必须服用导泻药。检测1 cm以上病灶的敏感性是91%，但假阳性率为17%。
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不同检查方法的比较
在不同检查和策略中做出选择因缺乏随机临床试验证据而很困难。对结肠镜检查的兴趣最近逐趋增加，因为研究证实乙状结肠镜不能发现半数近端肿瘤。如果发现远端结肠有息肉则进行结肠镜检查，那么可增加发现近端病灶的数量。有关乙状结肠镜检查与结肠镜检查直接比较的研究并未考虑进检查方法的安全性、费用和可用性。过去和最近的分析已经显示，下列方法是费用效益比很好每增加一年寿命的费用低于3万美元的结直肠癌筛查方法：结肠镜检查、粪便潜血试验和乙状结肠镜检查。由于费用效益分析并没有一致显示结肠镜筛查是效益最好的方法，因此结肠镜检查不能视为是首选方法。
三、不确定问题
与10年前的情况不一样，现在有关筛查可以降低结肠癌所致死亡率的情况已没有任何不确定性。现在还不确定的问题是有关不同检查之间的相对效率、费用和费用效益比的问题，特别是常规结肠镜筛查是否应该成为首选检查。目前尚不清楚的还有在美国如何使筛查成为常规。事实上有那么多选择本身就可能构成一种障碍，使人们根本无法做出选择。
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当采用乙状结肠镜作为一种筛查方法时，对什么情况下可以采用结肠镜来检查近端结肠仍有争议。选择是很重要的，因为25%接受乙状结肠镜筛查的病人至少有一个息肉，而略少于半数的这些病人会有一个腺瘤样息肉(其余病人会有一个增生性息肉)，其中只有五分之一病人会有高危腺瘤。随选择这些表现中的哪一个作为进行结肠镜检查的阈值的不同，与基于乙状结肠镜检查的筛查方法相关的结果和费用会大不相同。在美国，由乙状结肠镜筛查发现的息肉不常规接受活组织检查，因此将发现任何息肉作为结肠镜检查的阈值，意味着25%接受乙状结肠镜检查的病人以后将接受结肠镜检查。通过提高对人们与近端异常表现的显著危险有相关性的特征的理解，如年龄、性别和家族史，可以降低这种方法的无效性。
四、有关指南
虽然有关结直肠癌筛查的建议仍在不断涌现，详细内容各不相同，但所有这些建议都一致支持进行筛查(表2)，而10年前并非如此。对于具有一般结直肠癌危险的个人，指南建议每年1次进行单纯粪便潜血试验，每5年一次进行单纯乙状结肠镜检查，或同时两种检查。每2年进行1次粪便潜血试验并不受到赞同，虽然这种方法已经显示有效。有关结肠镜筛查的建议大不相同。在1996年，预防服务工作组得出的结论是，尚没有充分证据可以支持或可以反对使用结肠镜筛查，但是现在已对这种建议进行了修订。胃肠道联盟建议给病人进行结肠镜筛查，而美国胃肠病联盟将这种方法视为“首选方法”。
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表2.
具有一般结直肠癌危险个人的检查建议和筛查间隔建议*
检查项目
预防服务工作组
胃肠道联盟
美国胃肠道学会
美国癌症学会
建议年份
1996
1997
2000
2001
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单纯3份标本粪便潜血试验的频度
每年1次
每年1次
每年1次
每年1次
单纯乙状结肠镜检查的频度
未规定
每5年1次
每5年1次
每5年1次
3份标本粪便潜血试验加乙状结肠镜检查的频度
没有充分证据可以确定联合检查是否比其中单纯一项试验更好
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分别为每年1次和每5年1次
分别为每年1次和每5年1次
分别为每年1次和每5年1次
结肠镜检查的频度
没有充分证据支持或反对这项检查
每10年1次
每10年1次(“首选方法”)
每10年1次
钡剂灌肠频度
没有充分证据支持或反对这项检查
每5～10年1次
, http://www.100md.com
每5～10年1次
每5年1次
不同团体的建议也在其他重要方面有所不同，如乙状结肠镜筛查发现一个息肉后是否进行全结肠检查。胃肠道联盟的指南建议，有一个远端大息肉(大于1 cm)的病人必须接受全结肠检查，但是，有一个远端小息肉的病人必须与医师一起决定是否需要进行全结肠检查。相反，美国癌症学会指出，发现任何远端息肉者都必须给予结肠镜检查。
五、最后建议
筛查可降低结直肠癌所致死亡率，有关筛查建议的多样性不应造成对此认识的混乱。我们认为，这种多样性应该以积极的方式来解释，建议的多样性可以给临床医师提供有关结肠癌筛查的多种选择。一名专科医师或组织所提出的更积极建议，可能反映出担心漏诊，即使是一例癌症病例的心情。
由于对绝对危险水平高到什么程度就值得进行筛查和危险降低到多大程度是合适的问题尚无共识，甚至尚未对此进行过讨论，因此筛查目标可能各不相同，或不能提供明确的指南。如果目标是尽量降低遗漏任何结直肠癌的可能性，那么结肠镜检查较为有利。如果目标是在很大程度上降低结直肠癌所致死亡率，而费用和危险性要低于结肠镜检查，那么乙状结肠镜检查或粪便潜血试验将比较合适。现在，医师不应教条地使用哪项检查，而应让病人自己选择接受粪便潜血试验、乙状结肠镜检查或结肠镜检查，医师应该与病人一起讨论每项检查的特点，病人可以有自己的观点和选择。当直接问及时，医师应该考虑有关费用、安全性、不适程度和对癌症担心程度等问题，向病人推荐病人最能接受的检查方法。应该告知病人可降低结直肠癌危险的生活方式，包括避免肥胖、定期运动、不吸烟以及限制酒精和红肉摄入量。虽然没有任何检查可消除结直肠癌所致死亡的危险，但筛查可以降低许多危险，没有任何人特别适合采用其中哪一项检查。, 百拇医药(本文摘译自N Engl J Med 2002;346:40-44.文清译)