治疗高血压——我们该相信什么?
最近，N Engk J Med (2003，348； 583-92)发表了一项大规模临床试验的结果，该试验比较了血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)与利尿剂对老年高血压病人心血管事件的影响。该研究为第二次澳大利亚全国高血压研究(ANBP2)，从病人数量、研究设计和实施看起来都很可靠，但一些结果与另一项大规模临床试验ALLHAT的结果互相矛盾。ALLHAT旨在对利尿剂氯噻酮与另三类抗高血压药物(ACE抑制剂、钙拮抗剂和α肾上腺素能受体抑制剂)中每一类药的代表药物进行了比较，并纳入了美国和加拿大的4.2万以上病人。这两项临床试验应该具有可比性。但是，ANBP2研究表明，ACE抑制剂的转归益处优于利尿剂在年龄较大男性中尤其如此 ，而ALLHAT得出的结论是，利尿剂能更有效地控制血压，就转归而言也更好。至此，我们该相信哪一个结果呢？
这两项研究是否有可比性
美国新奥尔良Ochsner临床基金会Frohkich博士(N Engk J Med 2003，348 639-641)分析指出，首先，应该考虑一下报告的来源。两项临床试验都由全国性卫生研究机构发起和监督，并有学会参与，未受到商业影响。第二个问题可能是，每一类型药物中接受研究药物的效价是否相等。诚实的回答是，确实不知道。ANBP2 研究用氢氯噻嗪作为利尿剂，而ALLHAT研究使用的是氯噻酮。氢氯噻嗪有很好的使用记录，大多数早期抗高血压疗法的临床试验都用其作为利尿剂；氯噻酮也同样得到公认。但是，至今尚没有对这两种利尿剂的疗效和转归进行相互对比的比较试验。另外，ANBP2使用依那普利作为ACEI，而ALLHAT使用的是赖诺普利。在此可以提出相同的问题，因为有可能发生下面这种情况：一种药不仅可以对血压有较大作用，而且对影响疾病转归的局部肾素血管紧张素系统也可能有更大作用。至今尚没有(也不太可能会有)两种ACE抑制剂有关疗效和转归的一对一的相互比较。这些药物是否就是这些临床试验中用来控制血压的仅有药物，这个问题的答案是不明确的。在这两项临床试验中，为了实现血压控制目标，通常还需要其他抗高血压药物，这些附加药物的使用也会使这两项临床试验之间的比较复杂化。
哪种药控制血压的效果更好？
上面这些都是很明了的问题，这些问题的答案可以解释不同结论之间的差异。但还有一些更复杂的问题。哪种药控制血压的效果更好？ANBP2报告表明，两治疗组的血压下降程度相似，但ALLHAT显示，以利尿剂为主的治疗方案更有效(血压情况、达到血压目标的病人百分数这两种指标同时表明)。因此可以提出，既然参加研究的医师可以增加其他类型的抗高血压药来实现血压控制目标，为什么在血压控制方面仍然有差异？
临床转归的情况又是如何呢？这两项临床研究采用了不相同的主要转归和次要转归定义。ANBP2的主要转归是致死性和非致死性心脏事件总数，以此判断依那普利更好。在ALLHAT中，就冠脉原因所致死亡或非致死性心肌梗死为主要转归而言，两治疗组相似。但是，当与次要心血管事件合并时，氯噻酮组转归更好。也许，对两项临床试验中研究对象的人口统计学特征和临床特征进行比较可能会有所帮助。这两项研究纳入患者的年龄、性别和体质指数相似。在ANBP2中，95%的研究对象为白人，而在ALLHAT中，35%的研究对象为黑人。在ANBP2中，研究对象的治疗前血压较高。ALLHAT中氯噻酮与赖诺普利组所实现血压目标的差异是否对结果有影响？ANBP2中糖尿病病人、吸烟者和冠心病病人或脑血管病病人的百分数较低。这些特征也可能影响转归。
治疗指南与个体化治疗
由于流行病学专家为制定治疗指南，故注重将工作重点放在人群水平上的效果，而卫生保健人员必须处理好医患之间的特殊关系。这种关系要求治疗因地制宜，没有绝对或明确的答案。基于人群的治疗学研究结果有助于指明方向，但不能类推于个体病人的治疗。
在N Engk J Med (2003348610)上August报告，初级保健医师都要面临的一个常见的临床问题：不太严重的原发性高血压的初始治疗。虽然这种高血压从前被视为是“轻度”的，但必须认识到，所有高血压都是严重的，因为高血压与早期发病和死亡的危险增加相关。August强调了综合评价的重要性，并强调必须及时识别和治疗高血压。
面对ANBP2和ALLHAT结论，治疗高血压如何合理选择药物
Frohkich博士指出，可以建立一种特殊方法来解决ANBP2和ALLHAT留给我们的明显两难选择。对于有原发性高血压但没有并发症的病人，较合理的方法是，开药医师选择一种利尿剂，其使用的剂量不会引起钾消耗、加重痛风或有其他意料之外的作用。在ANBP2和ALLHAT中，为了控制血压，经常需要增加第二种或第三种药物。在这种情况下，增加ACE抑制剂是合理的。另外，在一些高血压病人中，单纯利尿剂不足以达到血压控制目标，ACE抑制剂和利尿剂两者都有应用价值，且均为通用药品。无论是利尿剂还是ACE抑制剂在改善临床转归方面都极为有效，对该事实每个人都不能视而不见。但是，高血压病人，尤其是老年病人，经常伴有其他疾病。如果病人有糖尿病，那么一开始就采用ACE抑制剂进行治疗是较明智的选择，因为长期研究已经证实了这一点。如果病人有心力衰竭，那么可以同时使用利尿剂和ACE抑制剂。如果有心肌梗死病史，那么ACE抑制剂可以降低未来发生心力衰竭、第二次梗死和随后死亡的危险。β阻滞剂也适合这种病人。如果病人有心绞痛，无论是由动脉粥样硬化性心外膜冠状动脉疾病还是由高血压性动脉疾病引起者，选择钙拮抗剂可能也是一个明智的选择。二羟吡啶类钙拮抗剂不仅可以缓解胸痛，而且可以有助于预防卒中。
我们该相信什么
对于我们该相信什么的问题，现在已经有了清晰的答案。首先，所有病人都要测定血压。其次，如果血压一直升高，则使用药物将血压控制在目标血压范围内收缩压低于140 mmHg和舒张压低于90 mmHg 。在选择合适治疗时，应该选择一种或一组这样的药物：在具有与该病人相同问题的人群中已经有强有力证据证实有效的药物。
治疗高血压病人个体是一项很复杂的工作，需要时间和判断。在一种利尿剂和一种ACE抑制剂之间进行选择时，医师可能通过回顾病人的病史和病程而得出合理的选择。必须记住的是，临床试验出于建立治疗指南的目的，描述的是人群的平均情况，而医师的重点必须放在病人的个体临床效果上。(清溪)