中西医结合诊治慢性重型肝炎⑨
(五)月经来潮
慢性肝炎病人，因有慢性肝损伤的病理基础，可引起内分泌的代谢失常。如果慢性肝炎有急性发作，特别是病情较重，对内分泌代谢的影响会更严重。妇女在此期间月经来潮可能使肝病病情加重。因为正常情况下，月经周期前后雌二醇的排泄量不同，卵泡期为10～25μg/天，排卵期为35～100μg/天，排卵后可达3000～6000μg/天，并持续到下次月经来潮前7天。故月经来潮前后血液中雌二醇浓度有明显变化。雌二醇在肝内与葡萄糖醛酸结合溶于水而由肾脏排泄，约有四分之一由胆道排泄，并有肠肝循环，在有肝脏严重损害时，不仅有雌性激素结合障碍，如果是重症胆汁瘀积，结合的雌二醇还有排泄障碍。
雌性激素可降低胆红素与葡萄糖醛酸的结合，致使黄疸加深。雌二醇可使血管通透性加强而发生水肿，同时，可损伤血管内皮而发生急性弥漫性血管内凝血(DIC)。DIC消耗大量的凝血因子致使凝血酶原活动度(PA)急剧下降，同时血小板也大幅度下降。PA下降(小于40%乃至小于20%)，黄疸上升(TBiL>171μmol/L乃至>342μmol/L)，血小板下降(可小于月经前的50%)，因此临床上完全符合慢重肝的诊断标准。近十余年，笔者先后诊治20余例(包括院内收治及院外会诊病例)。由于病情的急剧变化，导致医患之间高度紧张，故作出正确判断，不仅可以缓解这种紧张状态，而且采用相应措施，可达到改善病人预后的目的。举例如下：
, 百拇医药
刘某，女，40岁。1989年2月初开始上腹微痛，体乏力，纳差，以“胃病”治疗一周，疗效不佳，其后出现尿黄，在原单位查尿红素(++++)/L，ALT>500(正常<30)u/L，以往无特殊病史，经、产史均正常。
查体：皮肤巩膜轻度黄染，肝脾末能触及，双下肢不肿。
化验：ALT>500u，AST>500u，TBiL108μmol/L，白/球蛋白36/24g/L，PT/PA17秒/51.8%，HBsAg、HBeAg、抗-HBc、抗-HBcIgM均为阴性，抗HBc91%，HBsAg/IgM12.0，抗-HAVIgM阴性，WBC3900/mm3，血小板(PL)13.8万/L。
入院后诊断为急性乙型肝炎，用清热解毒中药及相应西药治疗2周，病情加重而转入我科。转入后查血TBiL333μmol/L，PT13.5秒，PA79.2%。
, 百拇医药 辅助检查：胸部照片、心电图均正常，B超提示肝脏有弥漫性损害。
肝活检：光镜下肝小叶结构破坏，肝细胞瘀胆并有胆栓形成，可见较多的灶状及碎屑样坏死，汇管区扩大，有大量炎性细胞浸润，少量纤维组织增生，诊断为慢活肝(中度)。
西医诊断：慢性乙型肝炎重症瘀胆型
中医见症：精神可，纳差，无皮肤搔痒，渴不欲饮，大便稠，小便自利，面部毛细血管扩张，舌质发暗无苔，边有齿痕，舌下静脉增粗延长，脉弱。
中医辨证：血瘀血热
治则方药：凉血活血。赤芍、葛根、丹参、瓜萎、茜草、仙鹤草。
服药2周，TBiL313μmol/L，3天后，TBiL回升至378μmol/L，PT30秒，PA17.8%(次日复查为12.8%)，PL7.6万/L。经询问病史，5天前月经来潮，自述双手指明显发肿，查体发现左肘内侧皮肤有瘀斑，双下肢重度凹陷性水肿。
, 百拇医药
在原方中加入川芎、红花、丝瓜络。4天后，TBiL无变化，PT23秒，PA26%，10天后双下肢水肿及瘀斑消失，TBiL282μmol/L，PT19.5秒，PA35.5%，PL7.1万/L，再服药6天，TBiL212μmol/L，PA15.5秒，PA55.8%，PL11.2万/L。25天后再次月经来潮，TBiL回升，PT18秒，PA40.9%,PL4.0万/L，续原方，服25天TBiL36μmol/L，PT13秒，PA85.4%，PL14.8万/L，继续服药。第三次月经来潮，未出现下肢水肿，瘀斑，TBiL、PT、PA、PL均无明显变化，出院后继续服药，随访3年肝功正常，健康状况良好，来月经后无明显自觉不适。
点评：本例转入院，综合生化指标、HBVM及肝活检，确诊为乙型慢性重症瘀胆型肝炎。治疗2周后因月经来潮，而使TBiL明显上升，PA下降(最低为12.7%)，与此同时PL由13.8万/L下降至7.6万/L，并有瘀斑，故诊断为慢性重型肝炎合并急性DIC，其原因系月经来潮一周内血液雌性激素浓度上升。
, http://www.100md.com
本例有三个特点：其一，TBiL上升，PA、PL下降及皮肤瘀斑同时发生，其发生时间为月经来潮之后一周内，故每项指标变化与月经来潮有关，此时正是血液雌性激素浓度上升阶段，所以每项指标的变化，乃由雌性激素所致。其二，月经来潮3周后，正是雌二醇排泄高峰期，其血液中浓度明显下降，使各项指标得到恢复。其三，本例之所以由重症瘀胆肝炎突然演变为慢重肝，并非肝实质性损害，而是机体内环境变化，即月经来潮后在有肝损伤较重的基础上，影响了雌性激素的代谢，致使血液中雌性激素浓度上升而发生急性DIC，由于及时作出了准确判断，重用活血化瘀药物，使病情迅速得到了控制；也由于坚持治疗防止了其后月经来潮时出现的类似变化。因此笔者体会到，肝病是个综合病，在分析病情时，应纵观全身，认真分析，方可作出正确诊断和采用有效疗法，以改善病人预后。
结语：非肝实质坏死型慢重肝的诱发因素还有重叠感染(如乙丙、乙戊等)、过劳等多种，但由于时间紧迫，不一一例举。⑨, 百拇医药(汪承柏)
慢性肝炎病人，因有慢性肝损伤的病理基础，可引起内分泌的代谢失常。如果慢性肝炎有急性发作，特别是病情较重，对内分泌代谢的影响会更严重。妇女在此期间月经来潮可能使肝病病情加重。因为正常情况下，月经周期前后雌二醇的排泄量不同，卵泡期为10～25μg/天，排卵期为35～100μg/天，排卵后可达3000～6000μg/天，并持续到下次月经来潮前7天。故月经来潮前后血液中雌二醇浓度有明显变化。雌二醇在肝内与葡萄糖醛酸结合溶于水而由肾脏排泄，约有四分之一由胆道排泄，并有肠肝循环，在有肝脏严重损害时，不仅有雌性激素结合障碍，如果是重症胆汁瘀积，结合的雌二醇还有排泄障碍。
雌性激素可降低胆红素与葡萄糖醛酸的结合，致使黄疸加深。雌二醇可使血管通透性加强而发生水肿，同时，可损伤血管内皮而发生急性弥漫性血管内凝血(DIC)。DIC消耗大量的凝血因子致使凝血酶原活动度(PA)急剧下降，同时血小板也大幅度下降。PA下降(小于40%乃至小于20%)，黄疸上升(TBiL>171μmol/L乃至>342μmol/L)，血小板下降(可小于月经前的50%)，因此临床上完全符合慢重肝的诊断标准。近十余年，笔者先后诊治20余例(包括院内收治及院外会诊病例)。由于病情的急剧变化，导致医患之间高度紧张，故作出正确判断，不仅可以缓解这种紧张状态，而且采用相应措施，可达到改善病人预后的目的。举例如下：
, 百拇医药
刘某，女，40岁。1989年2月初开始上腹微痛，体乏力，纳差，以“胃病”治疗一周，疗效不佳，其后出现尿黄，在原单位查尿红素(++++)/L，ALT>500(正常<30)u/L，以往无特殊病史，经、产史均正常。
查体：皮肤巩膜轻度黄染，肝脾末能触及，双下肢不肿。
化验：ALT>500u，AST>500u，TBiL108μmol/L，白/球蛋白36/24g/L，PT/PA17秒/51.8%，HBsAg、HBeAg、抗-HBc、抗-HBcIgM均为阴性，抗HBc91%，HBsAg/IgM12.0，抗-HAVIgM阴性，WBC3900/mm3，血小板(PL)13.8万/L。
入院后诊断为急性乙型肝炎，用清热解毒中药及相应西药治疗2周，病情加重而转入我科。转入后查血TBiL333μmol/L，PT13.5秒，PA79.2%。
, 百拇医药 辅助检查：胸部照片、心电图均正常，B超提示肝脏有弥漫性损害。
肝活检：光镜下肝小叶结构破坏，肝细胞瘀胆并有胆栓形成，可见较多的灶状及碎屑样坏死，汇管区扩大，有大量炎性细胞浸润，少量纤维组织增生，诊断为慢活肝(中度)。
西医诊断：慢性乙型肝炎重症瘀胆型
中医见症：精神可，纳差，无皮肤搔痒，渴不欲饮，大便稠，小便自利，面部毛细血管扩张，舌质发暗无苔，边有齿痕，舌下静脉增粗延长，脉弱。
中医辨证：血瘀血热
治则方药：凉血活血。赤芍、葛根、丹参、瓜萎、茜草、仙鹤草。
服药2周，TBiL313μmol/L，3天后，TBiL回升至378μmol/L，PT30秒，PA17.8%(次日复查为12.8%)，PL7.6万/L。经询问病史，5天前月经来潮，自述双手指明显发肿，查体发现左肘内侧皮肤有瘀斑，双下肢重度凹陷性水肿。
, 百拇医药
在原方中加入川芎、红花、丝瓜络。4天后，TBiL无变化，PT23秒，PA26%，10天后双下肢水肿及瘀斑消失，TBiL282μmol/L，PT19.5秒，PA35.5%，PL7.1万/L，再服药6天，TBiL212μmol/L，PA15.5秒，PA55.8%，PL11.2万/L。25天后再次月经来潮，TBiL回升，PT18秒，PA40.9%,PL4.0万/L，续原方，服25天TBiL36μmol/L，PT13秒，PA85.4%，PL14.8万/L，继续服药。第三次月经来潮，未出现下肢水肿，瘀斑，TBiL、PT、PA、PL均无明显变化，出院后继续服药，随访3年肝功正常，健康状况良好，来月经后无明显自觉不适。
点评：本例转入院，综合生化指标、HBVM及肝活检，确诊为乙型慢性重症瘀胆型肝炎。治疗2周后因月经来潮，而使TBiL明显上升，PA下降(最低为12.7%)，与此同时PL由13.8万/L下降至7.6万/L，并有瘀斑，故诊断为慢性重型肝炎合并急性DIC，其原因系月经来潮一周内血液雌性激素浓度上升。
, http://www.100md.com
本例有三个特点：其一，TBiL上升，PA、PL下降及皮肤瘀斑同时发生，其发生时间为月经来潮之后一周内，故每项指标变化与月经来潮有关，此时正是血液雌性激素浓度上升阶段，所以每项指标的变化，乃由雌性激素所致。其二，月经来潮3周后，正是雌二醇排泄高峰期，其血液中浓度明显下降，使各项指标得到恢复。其三，本例之所以由重症瘀胆肝炎突然演变为慢重肝，并非肝实质性损害，而是机体内环境变化，即月经来潮后在有肝损伤较重的基础上，影响了雌性激素的代谢，致使血液中雌性激素浓度上升而发生急性DIC，由于及时作出了准确判断，重用活血化瘀药物，使病情迅速得到了控制；也由于坚持治疗防止了其后月经来潮时出现的类似变化。因此笔者体会到，肝病是个综合病，在分析病情时，应纵观全身，认真分析，方可作出正确诊断和采用有效疗法，以改善病人预后。
结语：非肝实质坏死型慢重肝的诱发因素还有重叠感染(如乙丙、乙戊等)、过劳等多种，但由于时间紧迫，不一一例举。⑨, 百拇医药(汪承柏)