中老年男子部分性雄激素缺乏综合征
男子更年期综合征一词是国外学者1939年首先提出来的，奥地利泌尿学会在1994年欧洲的男科学研讨会上又提出中老年男子部分性雄激素缺乏综合征一词，较为贴切地反映了事物的本质。
其实男子的生殖功能与女子不同，没有一个明确的终止界限，雄激素水平是随年龄增长逐渐下降的，有非常大的个体差异，而且并非所有的老年男子都会变成具有临床意义的睾丸功能减退。
年龄老化对男子生殖系统的影响
在正常成年男子，下丘脑弓状核的促性腺激素释放激素神经元具有本能的自节律性，呈脉冲式释放促性腺激素释放激素。其通过垂体门脉系统进入垂体前叶，兴奋促性腺细胞分泌黄体生成素和卵泡刺激素。它们又经血循环到达睾丸，黄体生成素兴奋赖迪细胞合成和分泌睾酮；卵泡刺激素和睾酮共同作用于塞托利细胞，促进精子发生。睾酮和雌二醇反馈作用于下丘脑，调节促性腺激素释放激素的释放。睾酮的释放有昼夜节律性，早晨释放较多，午夜较少，但其昼夜节律性远不如皮质醇明显。
, 百拇医药
一些老年男子的血浆睾酮水平可达青年男子正常值范围的高限。但是，通过频繁采血分析血浆总睾酮的分泌节律，可发现老年男子的昼夜节律丧失，无早晨分泌高峰出现。健康男子血浆生物可利用睾酮水平是随年龄增长而逐渐下降的。相反，血浆性激素结合球蛋白水平随年龄增长而增高，原因可能与肥胖和雌激素水平增高有关。引起睾酮分泌减少的原因可能是赖迪细胞的最大分泌能力下降或细胞数目减少，老年男子睾丸的血流量亦减少。
随年龄的老化，禁欲时间延长，射精次数减少，精子密度增加、活力下降而形态正常率无改变。血浆抑制素测定的结果显示，老年男子的基础血浆抑制素水平显著低于青年男子。年龄老化使塞托利细胞功能减退、精曲小管出现缺陷；老化造成原发性睾丸功能减退，亦提示存在赖迪细胞功能缺陷。老年人黄体生成素的理化和生物学特性不同于青年人。老年男子的黄体生成素和卵泡刺激素对外源性促性腺激素释放激素兴奋的反应减低，事实说明，年龄老化伴有下丘脑——垂体功能改变。
年龄老化伴发性欲和性功能减退已是不争的事实。以射精次数为性活动指标的研究显示，高峰在20岁以前，20～30岁以后开始下降，到了80岁以后几乎完全无射精。老年人阴茎的敏感性下降，夜间自然勃起减少，达到情欲高潮的能力逐渐下降。
, 百拇医药
临床表现与诊断
中老年男子部分性雄激素缺乏综合征的临床表现为：神经和血管舒缩症状，有潮热、阵汗、失眠和神经质等；情绪和认知功能症状，有焦虑、嗜睡、自我感觉不佳、缺乏生活动力、脑力下降、近期记忆力减退、抑郁、缺乏自信心和无原因的恐惧等；男性化减退症状，有体能和精力下降、肌量和肌力下降、性毛脱落、腹型肥胖等；性功能减退症状，有性欲减退、性活动减少、阳萎、性欲高潮质量下降、射精无力和精液量减少等。上述症状与睾丸功能减退的因果关系虽然仍有争论，不同的临床学家在实践中界定中老年男子部分性雄激素缺乏综合征的症状也不尽相同，但是一致认可症状评价是筛查诊断的第一步。
诊断的第二步是测定血浆生物可利用睾酮，如果血浆生物可利用睾酮值降低，即可拟诊中老年男子部分性雄激素缺乏综合征。
血浆生物可利用睾酮值降低的界定可能会受种族、地区和测定方法不同等因素影响，因而应建立自己区域的标准。
, 百拇医药
一旦作出中老年男子部分性雄激素缺乏综合征诊断，即应进行试验性睾酮补充治疗。
睾酮补充治疗
睾酮补充治疗为试验性质，疗程3个月，如果症状改善，可长期应用；如无效，应立即停止治疗。
一、睾酮补充治疗的常用制剂
(一)皮肤贴剂：有阴囊皮肤和非阴囊皮肤贴剂两种，已获FDA批准。两种贴剂均能模拟睾酮分泌的昼夜节律释放睾酮，提供更符合生理剂量的睾酮。由于阴囊皮肤含有较高的5α-还原酶2活性，能将皮肤吸收的睾酮转化为二氢睾酮，因此，使用者在应用阴囊贴剂期间，血液中二氢睾酮的浓度是过高的，可比正常男子高12倍，这种非生理性高浓度二氢睾酮是否对前列腺或其他组织产生不良影响，尚待进一步观察。
(二)口服制剂：首选十一酸睾酮口服剂，商品名为安雄。由于甲基睾酮有严重的肝毒性，不适宜用于长期睾酮补充治疗。而安雄口服后在小肠吸收，经过淋巴系统进入血循环，因此避开了肝脏分解的首过效应。正常男子口服安雄后，血浆睾酮的达峰时间在1～8小时之间、平均4小时，约在10小时恢复到原来水平，显示有较大的个体差异。睾丸功能减退患者在采用安雄治疗期间，开始2～3周血浆睾酮水平逐渐上升，此后即
, http://www.100md.com
长期保持稳定。
(三)肌注制剂：常用的肌注制剂包括环戊丙酸睾酮、庚酸睾酮和十一酸睾酮注射液，剂量100～200mg，每2周肌注1次。庚酸睾酮200mg单剂肌注后，吸收迅速，6小时血浆睾酮水平已达正常范围，24小时达峰，以后逐渐下降，13天已降至正常范围下限。
二、睾酮补充治疗的疗效
睾酮补充治疗后体能和精力改善、瘦体量增加、骨质矿化增加、腹部脂肪沉积减少、性功能改善、血浆睾酮升至正常水平、雌二醇和二氢睾酮水平升高2倍、促性腺激素水平下降。23例平均年龄56岁的睾丸功能减退患者每次口服安雄40mg，每8小时服1次，疗程60天以上，结果在治疗期间勃起功能、性欲和体能全面恢复正常者占39%；只有性欲和体能恢复者占22%；其余39%无效。13例57～76岁，血浆睾酮低于13.9nmol/L的男子，每周肌注庚酸睾酮100mg，共3个月，结果3个月治疗结束时，瘦体量显著增加，总胆固醇和低密度脂蛋白显著降低。
, 百拇医药
三、睾酮补充治疗的安全性问题 睾酮对身体的多个系统或器官有影响，反映在红细胞生成、钙内环境稳定、骨骼矿化、脂质代谢、糖代谢、肝功能和前列腺等方面。在长期睾酮补充治疗时，可能发生的最重要不良反应是肝功能损害、脂质代谢紊乱和前列腺增生问题。
(一)肝功能损害：已经证明具有肝毒性的睾酮制剂几乎毫无例外地是17-烷基化睾酮口服制剂，如甲基睾酮、氟羟甲基睾酮和类似的其他制剂。这些睾酮制剂已不用于长期睾酮补充治疗。安雄不是17-烷基化结构，没有肝毒性，注射用的环戊丙酸睾酮和庚酸睾酮也没有肝毒性。
(二)脂质代谢系乱：睾酮补充治疗可引起总胆固醇和低密度脂蛋白水平下降，这一点已得到了证实。有关睾酮与心肌梗死关系的研究提示，血浆睾酮水平降低是冠状动脉硬化的一个危险因素。大多数研究提示睾酮补充治疗不会增加冠状动脉硬化的危险性，反而会有益处。
(三)前列腺增生：前列腺是一个雄激素依赖性器官。睾酮补充治疗是否会促进前列腺增生或诱发前列腺癌，是睾酮补充治疗过程中备受关注的问题。在正常成年男子，前列腺上皮细胞不断地自我更新，上皮细胞死亡和新生的速率保持平衡，使前列腺既不萎缩，也不过度增生。如果一个成年男子施行了去势手术，会发生血浆睾酮水平迅速下降、前列腺的分泌性上皮细胞大部分凋亡、前列腺容积迅速缩小。这提示，分泌性上皮细胞是雄激素依赖性的，而基础上皮细胞则不依赖于雄激素。分泌性上皮细胞还受许多生长因子的调节，如表皮生长因子、成纤维细胞生长因子、神经生长因子和类胰岛素生长因子等。这些生长因子通过旁分泌、自分泌和内在分泌方式起作用。在一个对照研究中，睾丸功能减退患者在睾酮补充治疗6～12个月后，直肠B超测量前列腺比不治疗组显著增大，但与同年龄的正常男子比较，无显著差异；治疗组血清前列腺特异抗原浓度与正常组比较无差别，但是显著高于未治疗组；上述三组间的尿流率和尿流指数无差异。因而睾丸功能减退患者接受睾酮补充治疗不会引起前列腺过度增生。但是，也有报告说，睾酮补充治疗使约92%的患者血浆前列腺特异抗原水平增高，约30%的人在停药后3个月仍未恢复到治疗前水平。在同年龄睾丸功能正常男子的对照研究中，口服安雄80mg，1日两次，观察8个月，前列腺容积增幅达12%，但无排尿改变；血浆前列腺特异抗原上升不显著。35例睾丸功能减退男子每天口服安雄80～200mg，疗程长达10年，未发现肝功能损害，指检未发现前列腺癌。目前的证据，睾酮补充治疗后，前列腺会有轻度增生，但是一般不会影响排尿。尚没有证据显示睾酮补充治疗会引发前列腺癌，但是会刺激前列腺癌生长，已有前列腺癌的患者禁用睾酮补充治疗。
总的看来，长期睾酮补充治疗的观察仍较少，一些研究结果还不能认为是最后的结论。, 百拇医药(李江源)
其实男子的生殖功能与女子不同，没有一个明确的终止界限，雄激素水平是随年龄增长逐渐下降的，有非常大的个体差异，而且并非所有的老年男子都会变成具有临床意义的睾丸功能减退。
年龄老化对男子生殖系统的影响
在正常成年男子，下丘脑弓状核的促性腺激素释放激素神经元具有本能的自节律性，呈脉冲式释放促性腺激素释放激素。其通过垂体门脉系统进入垂体前叶，兴奋促性腺细胞分泌黄体生成素和卵泡刺激素。它们又经血循环到达睾丸，黄体生成素兴奋赖迪细胞合成和分泌睾酮；卵泡刺激素和睾酮共同作用于塞托利细胞，促进精子发生。睾酮和雌二醇反馈作用于下丘脑，调节促性腺激素释放激素的释放。睾酮的释放有昼夜节律性，早晨释放较多，午夜较少，但其昼夜节律性远不如皮质醇明显。
, 百拇医药
一些老年男子的血浆睾酮水平可达青年男子正常值范围的高限。但是，通过频繁采血分析血浆总睾酮的分泌节律，可发现老年男子的昼夜节律丧失，无早晨分泌高峰出现。健康男子血浆生物可利用睾酮水平是随年龄增长而逐渐下降的。相反，血浆性激素结合球蛋白水平随年龄增长而增高，原因可能与肥胖和雌激素水平增高有关。引起睾酮分泌减少的原因可能是赖迪细胞的最大分泌能力下降或细胞数目减少，老年男子睾丸的血流量亦减少。
随年龄的老化，禁欲时间延长，射精次数减少，精子密度增加、活力下降而形态正常率无改变。血浆抑制素测定的结果显示，老年男子的基础血浆抑制素水平显著低于青年男子。年龄老化使塞托利细胞功能减退、精曲小管出现缺陷；老化造成原发性睾丸功能减退，亦提示存在赖迪细胞功能缺陷。老年人黄体生成素的理化和生物学特性不同于青年人。老年男子的黄体生成素和卵泡刺激素对外源性促性腺激素释放激素兴奋的反应减低，事实说明，年龄老化伴有下丘脑——垂体功能改变。
年龄老化伴发性欲和性功能减退已是不争的事实。以射精次数为性活动指标的研究显示，高峰在20岁以前，20～30岁以后开始下降，到了80岁以后几乎完全无射精。老年人阴茎的敏感性下降，夜间自然勃起减少，达到情欲高潮的能力逐渐下降。
, 百拇医药
临床表现与诊断
中老年男子部分性雄激素缺乏综合征的临床表现为：神经和血管舒缩症状，有潮热、阵汗、失眠和神经质等；情绪和认知功能症状，有焦虑、嗜睡、自我感觉不佳、缺乏生活动力、脑力下降、近期记忆力减退、抑郁、缺乏自信心和无原因的恐惧等；男性化减退症状，有体能和精力下降、肌量和肌力下降、性毛脱落、腹型肥胖等；性功能减退症状，有性欲减退、性活动减少、阳萎、性欲高潮质量下降、射精无力和精液量减少等。上述症状与睾丸功能减退的因果关系虽然仍有争论，不同的临床学家在实践中界定中老年男子部分性雄激素缺乏综合征的症状也不尽相同，但是一致认可症状评价是筛查诊断的第一步。
诊断的第二步是测定血浆生物可利用睾酮，如果血浆生物可利用睾酮值降低，即可拟诊中老年男子部分性雄激素缺乏综合征。
血浆生物可利用睾酮值降低的界定可能会受种族、地区和测定方法不同等因素影响，因而应建立自己区域的标准。
, 百拇医药
一旦作出中老年男子部分性雄激素缺乏综合征诊断，即应进行试验性睾酮补充治疗。
睾酮补充治疗
睾酮补充治疗为试验性质，疗程3个月，如果症状改善，可长期应用；如无效，应立即停止治疗。
一、睾酮补充治疗的常用制剂
(一)皮肤贴剂：有阴囊皮肤和非阴囊皮肤贴剂两种，已获FDA批准。两种贴剂均能模拟睾酮分泌的昼夜节律释放睾酮，提供更符合生理剂量的睾酮。由于阴囊皮肤含有较高的5α-还原酶2活性，能将皮肤吸收的睾酮转化为二氢睾酮，因此，使用者在应用阴囊贴剂期间，血液中二氢睾酮的浓度是过高的，可比正常男子高12倍，这种非生理性高浓度二氢睾酮是否对前列腺或其他组织产生不良影响，尚待进一步观察。
(二)口服制剂：首选十一酸睾酮口服剂，商品名为安雄。由于甲基睾酮有严重的肝毒性，不适宜用于长期睾酮补充治疗。而安雄口服后在小肠吸收，经过淋巴系统进入血循环，因此避开了肝脏分解的首过效应。正常男子口服安雄后，血浆睾酮的达峰时间在1～8小时之间、平均4小时，约在10小时恢复到原来水平，显示有较大的个体差异。睾丸功能减退患者在采用安雄治疗期间，开始2～3周血浆睾酮水平逐渐上升，此后即
, http://www.100md.com
长期保持稳定。
(三)肌注制剂：常用的肌注制剂包括环戊丙酸睾酮、庚酸睾酮和十一酸睾酮注射液，剂量100～200mg，每2周肌注1次。庚酸睾酮200mg单剂肌注后，吸收迅速，6小时血浆睾酮水平已达正常范围，24小时达峰，以后逐渐下降，13天已降至正常范围下限。
二、睾酮补充治疗的疗效
睾酮补充治疗后体能和精力改善、瘦体量增加、骨质矿化增加、腹部脂肪沉积减少、性功能改善、血浆睾酮升至正常水平、雌二醇和二氢睾酮水平升高2倍、促性腺激素水平下降。23例平均年龄56岁的睾丸功能减退患者每次口服安雄40mg，每8小时服1次，疗程60天以上，结果在治疗期间勃起功能、性欲和体能全面恢复正常者占39%；只有性欲和体能恢复者占22%；其余39%无效。13例57～76岁，血浆睾酮低于13.9nmol/L的男子，每周肌注庚酸睾酮100mg，共3个月，结果3个月治疗结束时，瘦体量显著增加，总胆固醇和低密度脂蛋白显著降低。
, 百拇医药
三、睾酮补充治疗的安全性问题 睾酮对身体的多个系统或器官有影响，反映在红细胞生成、钙内环境稳定、骨骼矿化、脂质代谢、糖代谢、肝功能和前列腺等方面。在长期睾酮补充治疗时，可能发生的最重要不良反应是肝功能损害、脂质代谢紊乱和前列腺增生问题。
(一)肝功能损害：已经证明具有肝毒性的睾酮制剂几乎毫无例外地是17-烷基化睾酮口服制剂，如甲基睾酮、氟羟甲基睾酮和类似的其他制剂。这些睾酮制剂已不用于长期睾酮补充治疗。安雄不是17-烷基化结构，没有肝毒性，注射用的环戊丙酸睾酮和庚酸睾酮也没有肝毒性。
(二)脂质代谢系乱：睾酮补充治疗可引起总胆固醇和低密度脂蛋白水平下降，这一点已得到了证实。有关睾酮与心肌梗死关系的研究提示，血浆睾酮水平降低是冠状动脉硬化的一个危险因素。大多数研究提示睾酮补充治疗不会增加冠状动脉硬化的危险性，反而会有益处。
(三)前列腺增生：前列腺是一个雄激素依赖性器官。睾酮补充治疗是否会促进前列腺增生或诱发前列腺癌，是睾酮补充治疗过程中备受关注的问题。在正常成年男子，前列腺上皮细胞不断地自我更新，上皮细胞死亡和新生的速率保持平衡，使前列腺既不萎缩，也不过度增生。如果一个成年男子施行了去势手术，会发生血浆睾酮水平迅速下降、前列腺的分泌性上皮细胞大部分凋亡、前列腺容积迅速缩小。这提示，分泌性上皮细胞是雄激素依赖性的，而基础上皮细胞则不依赖于雄激素。分泌性上皮细胞还受许多生长因子的调节，如表皮生长因子、成纤维细胞生长因子、神经生长因子和类胰岛素生长因子等。这些生长因子通过旁分泌、自分泌和内在分泌方式起作用。在一个对照研究中，睾丸功能减退患者在睾酮补充治疗6～12个月后，直肠B超测量前列腺比不治疗组显著增大，但与同年龄的正常男子比较，无显著差异；治疗组血清前列腺特异抗原浓度与正常组比较无差别，但是显著高于未治疗组；上述三组间的尿流率和尿流指数无差异。因而睾丸功能减退患者接受睾酮补充治疗不会引起前列腺过度增生。但是，也有报告说，睾酮补充治疗使约92%的患者血浆前列腺特异抗原水平增高，约30%的人在停药后3个月仍未恢复到治疗前水平。在同年龄睾丸功能正常男子的对照研究中，口服安雄80mg，1日两次，观察8个月，前列腺容积增幅达12%，但无排尿改变；血浆前列腺特异抗原上升不显著。35例睾丸功能减退男子每天口服安雄80～200mg，疗程长达10年，未发现肝功能损害，指检未发现前列腺癌。目前的证据，睾酮补充治疗后，前列腺会有轻度增生，但是一般不会影响排尿。尚没有证据显示睾酮补充治疗会引发前列腺癌，但是会刺激前列腺癌生长，已有前列腺癌的患者禁用睾酮补充治疗。
总的看来，长期睾酮补充治疗的观察仍较少，一些研究结果还不能认为是最后的结论。, 百拇医药(李江源)