中医临床禁忌系列讲座：肺痿(待续)
肺痿是肺脏的一种慢性虚损性难治病。多由其他肺系疾病，如久咳、久喘等迁延不愈或误治、失治后，耗伤肺气、灼伤肺津，致使津液不得输布，经过由虚至损的过程，终致肺叶萎弱不用而得。临床表现以反复发作不已或次第出现的咳嗽、喘息、唾涎沫为特点。本病主要涉及西医学各种原因所致的间质性肺病(ILD)。
肺间质的含义从狭义来说是指肺泡上皮细胞外的肺泡间隔(相对而言肺实质则指肺泡腔及其肺泡上皮细胞)，从广义来说是指肺泡间的泡隔、小叶间、支气管和肺血管周围的结缔组织。间质性肺病是由不同原因所致、主要影响肺泡结构的慢性进行性疾病。
诊断注意事项
对于ILD的诊断，首先应强调临床综合判断。确诊的程序和手段的选择，因患者的不同情况而有所不同。具体应注意如下几个方面：
1.重视早期诊断 无论何种病因所致ILD，均可因炎性反应(肺泡炎)的持续存在而导致肺组织实变与瘢痕形成(纤维化)，最终造成病理上的不可逆改变，使患者失去可能的治愈机会。实际在临床上，大多数患者未获得早期诊断，因而早期诊断对于本病具有重要的战略意义。
, http://www.100md.com
早期诊断的难点主要在于本病初起时往往缺乏特异性症状和体征。凡持续咳嗽，特别是干咳或劳累后气短、乏力，经常规治疗如抗感染、止咳、平喘等而无效者，应考虑本病的可能。一般认为，肺功能的改变早于影像学。所以即使X线胸片“正常”或仅是普通的、轻度的“肺部炎性改变”，也应加做肺功能检查。肺顺应性下降、弥散功能减退是肺功能的早期改变，其中以一氧化碳弥散量(DLco)尤为敏感。需强调的是许多患者在无任何临床症状和X线胸片异常发现之前2～3个月，便出现了DLco下降，这种情况下如能同时在检测中发现肺容积下降，特别是经动态观察发现持续下降时，则应加做高分辨率CT(HRCT)与血气分析。后者如正常(无低氧血症)，应在运动负荷后检查。还需注意的是，当高度怀疑ILD而上述检查又“正常”时，应进行运动负荷下的肺功能检测。因为当DLco
下降50%时，X线胸片才开始出现异常。这些均有助于早期发现、早期确诊。
2.酌情选择检查方法 尽管约5%~10%的患者经活检证实此病而X线胸片“无异常发现”，但对于大多数失去早期诊断的患者而言，X线胸片仍是目前不可或缺的首选检查方法。提示间质性肺炎或早期纤维化者，为确定病变范围应进行高千伏摄影检查，条件允许者应进行CT或HRCT检查。作为确诊的最后程序，必要、适当的肺活检无疑具有重要价值。但一般情况下创伤性的检查应慎重选择。根据Turner-Warwick标准，下列情况无需组织学证实即可确诊：①双侧持续存在的X线阴影；②双侧广泛分布的velcro罗音。只有在经过临床综合分析(包括病史、胸部X线片与CT、肺功能、BALF等)仍不能做出诊断时，方可进行肺活检。选择的方法应依次是：经支气管肺活检(TBLB)、经胸腔镜肺活检(TPLB)，如3次阴性仍不能确诊且有必要时，方可行开胸肺活检(OLB)。
, http://www.100md.com
3.注意鉴别病因 不同原因导致的ILD其治疗方法和预后有很大差异。对患者支气管肺泡灌洗液(BALF)的细胞成分进行检测有助于病因的鉴别和预后的判断。淋巴细胞计数增高提示预后良好；嗜酸性或中性粒细胞增多而淋巴细胞不相应增高，多对激素不敏感，但免疫抑制剂有效；中性粒细胞的百分比小于10，其肺泡炎的强度较低，病情容易恶化，反之，若百分比大于10，预后较好；HRCT磨玻璃样改变者有逆转可能，而网状改变则不可逆转。这些均应向患者交待清楚。
4.注意判断病情 特发性肺纤维化(IPF)属ILD中最严重且诊治最为棘手的一种。临床分为急性型和慢性型。①急性型少见但可在数周内迅速恶化，多死于呼吸衰竭和心功能不全，如观察到以下情况时提示预后不良：喘急不能平卧、咯血、声嘶、消瘦、皮毛干枯、下利白沫，短期内迅速出现杵状指、脉沉涩而急或细数无神，临床可有类似急性肺部感染的表现但抗感染治疗无效。②慢性型又分为活动性与非活动性。活动性是指X线胸片、肺功能的变化以数月计，非活动性是指这些指标数年内无明显变化者。这两者的治疗方法有所不同(详见后)。需引起临床注意的是，患者表现出症状的严重程度有时可与肺功能、X线胸片检查的结果不一致。
, http://www.100md.com
临床操作禁忌
1.忌混淆体征 Velcro罗音是肺纤维化重要与特异性体征之一，它与其他肺部疾病所产生的罗音(主要是细湿罗音)极易混淆，特别是当合并感染的情况下，临床应注意通过反复、动态对比加以鉴别。Velcro罗音与其他原因产生的罗音不同，它不是由于支气管分泌物或/和支气管平滑肌痉挛所引起，而是由肺间质病变引起肺组织回缩力增强，使小气道在吸气时突然张开所致的特异性声音。与非Velcro罗音相比，具有时间(吸气末)、位置(下肺外侧)、性质(清脆、细碎、高调、浅表)“三固定”的特征。因此，既不能将Velcro罗音误认为感染所致的细湿罗音而漏诊，反之也应避免。
2.忌不辨支气管肺泡灌洗(BAL)的指征 BAL是本病常用的诊断和治疗方法之一。因其会给患者造成痛苦且有一定的风险，临床选用时应严格掌握适应证。
(1)用于诊断：通过病史和其他理化检查仍无法了解病因、病情及判断预后，以及活检确诊肺泡蛋白沉着症(PAP)时可用。
(2)用于治疗：需以BAL为主要治疗者(肺泡蛋白沉着症、硅沉着症、尘肺等)，应注意具体方法的选择。当肺分流量为10%～12%、活动后呼吸困难及低氧血症加剧时，属于中度病变且较局限者，应采用肺叶灌洗。肺叶灌洗失败后方可改为全肺灌洗。, 百拇医药(张纾难)
肺间质的含义从狭义来说是指肺泡上皮细胞外的肺泡间隔(相对而言肺实质则指肺泡腔及其肺泡上皮细胞)，从广义来说是指肺泡间的泡隔、小叶间、支气管和肺血管周围的结缔组织。间质性肺病是由不同原因所致、主要影响肺泡结构的慢性进行性疾病。
诊断注意事项
对于ILD的诊断，首先应强调临床综合判断。确诊的程序和手段的选择，因患者的不同情况而有所不同。具体应注意如下几个方面：
1.重视早期诊断 无论何种病因所致ILD，均可因炎性反应(肺泡炎)的持续存在而导致肺组织实变与瘢痕形成(纤维化)，最终造成病理上的不可逆改变，使患者失去可能的治愈机会。实际在临床上，大多数患者未获得早期诊断，因而早期诊断对于本病具有重要的战略意义。
, http://www.100md.com
早期诊断的难点主要在于本病初起时往往缺乏特异性症状和体征。凡持续咳嗽，特别是干咳或劳累后气短、乏力，经常规治疗如抗感染、止咳、平喘等而无效者，应考虑本病的可能。一般认为，肺功能的改变早于影像学。所以即使X线胸片“正常”或仅是普通的、轻度的“肺部炎性改变”，也应加做肺功能检查。肺顺应性下降、弥散功能减退是肺功能的早期改变，其中以一氧化碳弥散量(DLco)尤为敏感。需强调的是许多患者在无任何临床症状和X线胸片异常发现之前2～3个月，便出现了DLco下降，这种情况下如能同时在检测中发现肺容积下降，特别是经动态观察发现持续下降时，则应加做高分辨率CT(HRCT)与血气分析。后者如正常(无低氧血症)，应在运动负荷后检查。还需注意的是，当高度怀疑ILD而上述检查又“正常”时，应进行运动负荷下的肺功能检测。因为当DLco
下降50%时，X线胸片才开始出现异常。这些均有助于早期发现、早期确诊。
2.酌情选择检查方法 尽管约5%~10%的患者经活检证实此病而X线胸片“无异常发现”，但对于大多数失去早期诊断的患者而言，X线胸片仍是目前不可或缺的首选检查方法。提示间质性肺炎或早期纤维化者，为确定病变范围应进行高千伏摄影检查，条件允许者应进行CT或HRCT检查。作为确诊的最后程序，必要、适当的肺活检无疑具有重要价值。但一般情况下创伤性的检查应慎重选择。根据Turner-Warwick标准，下列情况无需组织学证实即可确诊：①双侧持续存在的X线阴影；②双侧广泛分布的velcro罗音。只有在经过临床综合分析(包括病史、胸部X线片与CT、肺功能、BALF等)仍不能做出诊断时，方可进行肺活检。选择的方法应依次是：经支气管肺活检(TBLB)、经胸腔镜肺活检(TPLB)，如3次阴性仍不能确诊且有必要时，方可行开胸肺活检(OLB)。
, http://www.100md.com
3.注意鉴别病因 不同原因导致的ILD其治疗方法和预后有很大差异。对患者支气管肺泡灌洗液(BALF)的细胞成分进行检测有助于病因的鉴别和预后的判断。淋巴细胞计数增高提示预后良好；嗜酸性或中性粒细胞增多而淋巴细胞不相应增高，多对激素不敏感，但免疫抑制剂有效；中性粒细胞的百分比小于10，其肺泡炎的强度较低，病情容易恶化，反之，若百分比大于10，预后较好；HRCT磨玻璃样改变者有逆转可能，而网状改变则不可逆转。这些均应向患者交待清楚。
4.注意判断病情 特发性肺纤维化(IPF)属ILD中最严重且诊治最为棘手的一种。临床分为急性型和慢性型。①急性型少见但可在数周内迅速恶化，多死于呼吸衰竭和心功能不全，如观察到以下情况时提示预后不良：喘急不能平卧、咯血、声嘶、消瘦、皮毛干枯、下利白沫，短期内迅速出现杵状指、脉沉涩而急或细数无神，临床可有类似急性肺部感染的表现但抗感染治疗无效。②慢性型又分为活动性与非活动性。活动性是指X线胸片、肺功能的变化以数月计，非活动性是指这些指标数年内无明显变化者。这两者的治疗方法有所不同(详见后)。需引起临床注意的是，患者表现出症状的严重程度有时可与肺功能、X线胸片检查的结果不一致。
, http://www.100md.com
临床操作禁忌
1.忌混淆体征 Velcro罗音是肺纤维化重要与特异性体征之一，它与其他肺部疾病所产生的罗音(主要是细湿罗音)极易混淆，特别是当合并感染的情况下，临床应注意通过反复、动态对比加以鉴别。Velcro罗音与其他原因产生的罗音不同，它不是由于支气管分泌物或/和支气管平滑肌痉挛所引起，而是由肺间质病变引起肺组织回缩力增强，使小气道在吸气时突然张开所致的特异性声音。与非Velcro罗音相比，具有时间(吸气末)、位置(下肺外侧)、性质(清脆、细碎、高调、浅表)“三固定”的特征。因此，既不能将Velcro罗音误认为感染所致的细湿罗音而漏诊，反之也应避免。
2.忌不辨支气管肺泡灌洗(BAL)的指征 BAL是本病常用的诊断和治疗方法之一。因其会给患者造成痛苦且有一定的风险，临床选用时应严格掌握适应证。
(1)用于诊断：通过病史和其他理化检查仍无法了解病因、病情及判断预后，以及活检确诊肺泡蛋白沉着症(PAP)时可用。
(2)用于治疗：需以BAL为主要治疗者(肺泡蛋白沉着症、硅沉着症、尘肺等)，应注意具体方法的选择。当肺分流量为10%～12%、活动后呼吸困难及低氧血症加剧时，属于中度病变且较局限者，应采用肺叶灌洗。肺叶灌洗失败后方可改为全肺灌洗。, 百拇医药(张纾难)
参见：首页 > 医疗版 > 症状 > F > 肺痿