老年期疾病
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【概述】
人类受体内外因素的影响而引起疾病，但不同年龄时期，疾病的种类和表现也不同。老年期疾病包括三类，一是发生在生命的各个阶段，如感冒和一般性感染；二是从中年起病，延续到老年期，如高血压和慢性支气管炎；三是在老年期起病，为老年期特有疾病，如老年性痴呆、老年性白内障。
我院曾对40年来住院的17492名65岁以上的病人进行统计分析，四个年代65岁以上住院患者数最多的17种疾病所占百分比见表25-1所列。从分析中发现，冠心病、肿瘤有增多趋势，肺结核则有下降趋势。老年病人的主要死因为肺炎、高血压、冠心病、肿瘤、慢性支气管炎和糖尿病。各种最常见的老年期疾病中，冠心病、肿瘤和慢性支气管炎均男多于女，高血压则男女相等，糖尿病女多于男，这一结果与各发达国家情况基本一致。老年期疾病的特点
(一)多病性 这指同一老人常有两种以上疾病同时存在，例如不少老人有高血压、动脉粥样硬化，而他们同时又患慢性支气管炎、肺气肿，或兼有肾功能损害，这从临床上可以发现，从尸检中则更加常见。北京报告，64例80岁以上患者尸检的结果，竟无一例为单一脏器病变，虽然大部分脏器病变并不致命，但当某一脏器功能减退时，其他脏器的病变必然影响全身抵抗力，给治疗带来一定困难，在防治老年人疾病时应予注意。其次，同一脏器易发生多种病变，以心脏为例，冠状动脉粥样硬化、肺心病、传导系统或瓣膜的退行性病变可同时存在。由于同一人患有多种疾病，在症状和体征方面相互影响，必然使临床表现变得更为复杂和不典型。
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表25-1 四个年代65岁以上住院患者数最多的十七种疾病所占百分比
50年 代
60年 代
70年 代
80年 代
序列
疾 病
患者数
%
疾 病
患者数
%
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疾 病
患者数
%
疾 病
患者数
%
1
高血压病
122
9.10
高血压病
483
12.65
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冠心病
410
10.82
冠心病
1939
22.6
2
冠心病
92
6.86
冠心病
335
8.77
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肺炎
384
10.14
慢性支气管炎
855
10.0
3
慢性支气管炎
80
5.97
慢性支气管炎
256
6.71
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高血压病
262
6.92
急性胆囊炎
834
9.0
4
前列腺增生症
78
5.82
肺炎
252
6.60
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慢性支气管炎
246
6.49
前列腺炎
487
5.0
5
股骨颈骨折
75
5.59
胆石症
224
5.87
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前列腺增生症
214
5.65
肺气肿
406
4.7
6
肺结核
54
4.03
胃与责门癌
157
4.11
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胆石症
209
5.52
胆石症
389
4.5
7
胃与贲门癌
49
3.65
急性胆囊炎
133
3.48
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胃与责门癌
160
4.22
肺炎
371
4.3
8
糖尿病
48
3.58
前列腺增生症
125
3.27
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股骨颈骨折
159
4.20
胃癌
290
3.3
9
胆石症
46
3.43
糖尿病
88
2.30
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结、直肠癌
158
4.17
糖尿病
288
3.3
10
肺炎
45
3.3
食管癌
73
1.91
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急性胆囊炎
142
3.75
膀胱癌
213
2.4
11
急性胆囊炎
28
2.09
肺结核
70
1.83
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肺癌
109
2.88
股骨颈骨折
212
2.4
12
结、直肠癌
21
1.57
肺癌
170
1.83
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膀胱癌
97
2.56
结肠癌
198
2.3
13
肝癌
20
1.49
股骨颈骨折
63
1.65
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糖尿病
94
2.48
肺癌
192
2.2
14
胃溃疡
18
1.34
结、直肠癌
49
1.28
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肺结核
92
2.43
食管癌
189
2.2
15
肺癌
18
1.34
风湿性心脏病
41
1.07
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食管癌
68
1.80
脑血栓
95
1.1
16
膀胱癌
16
1.19
乳腺癌
40
1.05
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乳腺癌
48
1.27
尿潴留
90
1.0
17
肾盂肾炎
12
0.89
胃溃疡
39
1.02
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肝癌
46
1.21
肝癌
87
1.0
(二)不典型性 老年人的多病性是临床表现不典型的原因之一。同样的症状在不同年龄的诊断可以不同，例如烧心痛，在青年人以溃疡病为可能，而老年人则以真菌性食管炎为多见；同样的疾病在不同的年龄组中可以表现不同，例如口炎性腹泻，在青年人患此病时表现为恶臭性腹泻，而老年人表现为骨质疏松，股骨颈骨折。老年人敏感性降低，自觉症状轻微。老年人体温调节能力低，发热不如年轻人明显，甚至在严重感染时也是如此；对冷的反应也差，容易发生低温状态而不自觉。老年人对疼痛的反应较差，有剧烈疼痛的疾病，如心肌梗死、肠穿孔、骨折等可能仅有轻微不适或全无主诉，无痛性心肌梗死多见于老人。急性阑尾炎或胆石症发作的症状不多，但可引起穿孔及腹膜炎，老年人消化性溃疡特点是大溃疡，可以突然发生上消化道出血。肺炎在我院的统计中居死亡原因首位，往往因症状不典型而未被及时发现。因此，在老年人的医疗照顾中，客观检查，尤其体温、脉搏、血压及意识的观察极为重要。
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(三)发病快、病程短容易发生全身衰竭 老年人脏器储备功能低下，尤其是高龄老人，活动能力减退，长期卧床，食欲逐渐减退，饮水量也见减少，其血钾、血钠均较青年人低，而尿素氮却较高，免疫力下降，内环境的稳定性已有改变，一旦受到应激因素，如感染或创伤，病情迅速恶化，原来处于勉强平衡状态的某些脏器功能，容易在发病后短期内迅速衰竭，治疗极为困难，预后恶劣。据统计，40.6%80岁以上的患者在住院一周内死亡，5%甚至不及住院而死在家中。
(四)易有意识障碍 高龄患者不论患何种疾病，都容易发生意识障碍，与老年人脑血管硬化、血压改变、感染、毒血症和电解质紊乱等均是重要因素。据报道，70岁以上老年人17%可出现体位性低血压，其收缩压差可达8kPa(60mmHg)。意识障碍的出现给诊断和治疗带来很多困难。在分析老年人意识障碍时，必须排除医源性因素，如服用安定药、抗忧郁药等所致的作用。
(五)容易引起水、电解质素乱 老年人脏器呈萎缩状态，由于口渴中枢敏感性降低，因此饮水量不多，轻微的原因即可引起水和电解质失调。老年人脱水可有缺水性脱水与低钠性脱水，缺水性脱水时血压尚可维持。周围循环衰竭症状少见，但由于细胞内水分丢失可引起脑细胞失水，容易发生中枢神经系统障碍，由于老年人口渴感觉不灵敏，在照顾时更应注意舌的干燥与否、皮肤弹性，以及有无少尿或体重减轻。老年人患肿瘤、中枢神经疾患或肺疾病时，可有抗利尿激素分泌异常引起的慢性缺钠性脱水。老年人肾处理钾的能力减低，如有腹泻或呕吐，容易产生低血钾，如因便秘而使用泻药或用利尿剂，必需小心防止失钾，而肾功能减退伴有感染时，又容易发生高血钾。肾功能减退比较隐匿，不作化验很难发现，对老年人肾功能变化应予格外警惕。
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(六)容易发生后遗症和并发症 老年人患病后容易产生后遗症和并发症。由于长期卧床，可以引起坠积性肺炎、便秘，也可引起肌肉萎缩和体位性低血压，也可以引起肢体挛缩、骨质疏松、褥疮、静脉血栓形成和肺栓塞等，对此均应作出早期预防措施，例如勤翻身，清洁皮肤，腹肌及肢体肌肉的按摩等。近年来已注意到老年人容易发生播散性血管内凝血。并发症常是引起老年人死亡的重要原因，例如急性心肌梗死是冠心病的严重并发症，死亡率很高。
(七)对治疗的反应不同 同样的一种药物治疗，在青老年之间的反应不同，老年人的耐受性低，容易出现副反应，并且个体之间的差异也较大。
【分型说明】
(一)神经系统疾病
1.脑血管疾病 老年人的脑血管病多见，为老年人主要死亡原因之一。不少病人因患该病残留后遗症，影响生活。
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(1)脑卒中：可分缺血性中风和出血性中风，其危险因素是高血压、眼底动脉硬化、主动脉硬化、心电图异常、高全血粘度、高血浆粘度、高纤维蛋白原等，以高血压和高全血粘度为主要危险因素。脑栓塞患者常伴有冠心房颤史，以60～75岁发病率最高。缺血性中风如反覆多次栓塞，将会丢失大脑皮质，历半年、甚至1～2年之后会出现智能障碍。临床上按疾病发展情况分为：①短暂性脑缺血发作；②进行性中风；③完全性中风。出血性中风指脑实质出血，脑出血病因以高血压动脉硬化症居多，先天性脑动脉瘤及脑血管畸形等也可引起。对脑卒中的诊断与鉴别诊断，以脑CT和MRI最佳，后者对缺血性中风诊断更有价值。
(2)脑肿瘤：可分为原发性肿瘤和继发性肿瘤两大类。任何年龄都可得病，但60岁以上的老人发病较少，老年人中继发性颅内肿瘤较多，尤其是肺癌。老年人脑瘤具有以下特殊性：①颅内脑细胞退行性改变出现脑萎缩，颅内可代偿间隙增大，因此颅内压增高症状出现较晚；②老年人脑动脉硬化逐渐明显，脑循环量减少，易出现淡漠、健忘或某些精神症状；③肿瘤内小动脉硬化，易破溃、出血，常误为脑血管意外。
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2.运动疾患 帕金森病为老年人最常见的运动疾患，60岁以上发病为1.5/100，70岁以上为2/100。是慢性神经系统退行性病变，主要是中脑的黑质和纹状体的神经介质多巴胺减少引起。老年患者的临床特点是不一定出现静止性震颤；老年患者常因肩胛带和骨盆带肌肉强直而引起关节疼痛，可被误诊为骨关节病；老年患者各种动作减少，讲话缓慢、单调、音低，严重者吞咽困难，咳呛。
3.神经病变 疲乏、无力为老年人常见的主诉，前脑与小脑基底神经节或节上运动神经元的功能障碍均可引起运动障碍，并导致乏力。周围神经炎亦常引起乏力，不少为糖尿病所致。单一神经的病变以三叉神经痛、疱疹后神经痛、面神经炎等较常见。
(二)心血管疾病
1.冠心病 为老年人最常见的心脏病，也是心血管致死的首要病因，据我院资料统计，老年人常见死亡原因中，冠心病在50年代占第四位，每10年上升一位，于80年代跃居第一位。冠心病表现与中年人基本相同，即心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭和猝死，但临床表现常不典型。心绞痛程度一般较轻，常以气促，胃肠道症状或神经精神症状为突出表现，老年人心绞痛时的胸部不适须与膈疝、胆囊病、食管炎或胸壁痛相鉴别。心绞痛时心电图水平型或下斜型ST段压低具有诊断价值。老年心肌梗死的起病常不典型，完全无胸痛者占2/3，无胸痛者中1/3是疼痛部位不典型，不在胸部而在中上腹、背或咽部。急性心肌梗死可以无症状，尤其合并糖尿病者，常突然发生心力衰竭或心律失常；死亡率高，死于泵衰竭、心脏破裂较多。老年人冠心病的治疗原则与中年人无特殊，但在处理中要严密控制各种危险因素如高血压、高血脂、吸烟和糖尿病。目前治疗心绞痛或心肌缺血主要采用硝酸盐类、钙拮抗剂和β阻滞剂三类药物。硝酸盐类在临床应用已有100年，其剂型已发展多种包括含片、针剂、贴剂及涂剂。钙拮抗剂中，对心功能差的患者应用硝苯地平(心痛定)较佳，其他制剂如地尔硫卓及维拉帕米(异搏定)也可根据血压水平、心功能和心内传导状况而选用。β阻滞剂适宜用于劳力型心绞痛，制剂有普萘洛尔、阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(美多心安)、纳多洛尔(萘羟心安)。老年冠心病人发生完全性房室传导阻滞而有昏厥、头昏等应安置临时起搏器。对初起急性心肌梗死可采用溶栓治疗。近年对冠状动脉因粥样硬化而管腔狭窄者在冠状动脉造影对狭窄处作球囊扩张、激光或机械性磨擦去除斑块阻塞。对内科治疗后心绞痛控制困难者也可考虑搭桥手术，不应因患者年老而不加考虑。
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2.高血压 高血压是我国老年人居首位的流行病，其特点为：①单纯收缩期高血压，其标准是收缩压不超过21.4kPa(160mmHg)，舒张压小于12.0kPa(90mmHg)；老年人占86.60%。②血压容易波动，受季节、气候、情绪影响。③原发性多见，继发性少。高血压本身是冠状动脉粥样硬化的重要危险因素，也是引起左心室肥厚的重要原因。1993年WHO将老年人单纯收缩期高血压列为高血压防治重点。因颈动脉窦压力感受器的敏感性减低，老年人易发生体位性低血压。老年高血压治疗原则与中年人同。轻度病例可用非药物治疗，降低摄盐量，控制体重，戒烟酒，心理情绪稳定。当前药物治疗主张个体化原则，即根据病人的具体病理生理状况而选择用药，目前应用的药物共五类：①利尿剂，较少单独用于降压治疗；②β-阻滞剂，已上市的品种有普萘洛尔、美托洛尔等，用药时注意有无哮喘、心动过缓等情况；③钙拮抗剂，近年来倡用每日服用1次的长效制剂，如氨氯地平、拉西地平；④血管紧张素转换酶抑制剂，放松血管达到降压，如依那普利，卡托普利、苯那普利等。此类药物可能会引起咳嗽或血钾增高；⑤α-阻滞剂，α-受体阻滞后血管(小动脉)扩张而降压，但要防止引起老年人的体位性低血压。高血压的治疗，当前认为首先选用前四类降压中的一类，如疗效不佳则加用另一类，一般推荐转换酶抑制剂加用利尿药，二氢吡啶类钙拮抗剂加用β阻滞剂，如仍无效可加用α阻滞剂或前四类中合用三类药。
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3.心瓣膜病 老年人中心瓣膜病变并不少见，可以是起病于中青年期，持续到老年期如先天性瓣膜病变或畸形；也可只是老年期所特有的退行性心瓣膜病。老年人中风湿性心脏病在我国并不少见。
老年人二尖瓣狭窄由于多数不甚严重而缺少症状，老年性肺气肿使心尖后移，在心前区舒张期杂音不易听到，不少病人在心房颤动来到后被引起注意，超声心动图对诊断颇有帮助。老年人中以心前区收缩期杂音而提示为单纯二尖瓣关闭不全者绝大多数非风湿性，二尖瓣脱垂，腱索断裂，乳头肌功能不全都可引起此种杂音，这些情况超声心动图对鉴别起作用。老年人中退行性心瓣膜病不少见，在40岁以后逐渐可发生胶原的退行性变，钙与脂质沉积于瓣膜，以瓣环与纤维层为主，沉积引起纤维化和钙化，在二尖瓣病变主要在瓣环，瓣叶改变少，无交界处粘连或瓣叶边缘的变形，易与风湿性瓣膜病鉴别。主动脉瓣的病变主要影响纤维层，钙化硬块多在瓣膜的基底部，钙块可沿纤维层扩展，甚少波及瓣膜边缘，故与风湿性也不难区别。老年性退行性瓣膜病的发生率随年龄增多，二尖瓣病变在60岁以上人尸检中达10%，人群中43%～70%有此症，女性较男性多，主动脉瓣病变在老年人中占3%～4%，男性多见。临床表现以瓣膜杂音为主，二尖瓣区有返流性杂音，主动脉瓣区可有喷射性杂音；X线片示瓣膜部位钙化阴影。超声心动图可示主动脉瓣增厚、反射增强，二尖瓣环处有反射增强。病变严重者可引起血液动力学障碍而致心功能减退，病变也可涉及传导系统而引起传导阻滞，个别病人可合并心内膜炎，严重病例可考虑作人工瓣膜替换术。此外，老年人因乳头肌功能不全或腱索断裂而致的二尖瓣关闭不全也可见到。
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4.心律失常 老年人中心律失常的发生率颇高，除可有青年人所患的各种心脏病(包括冠心病)外，还有增龄所致的心脏改变，最重要的是病态窦房结综合征、阵发性心房颤动和传导阻滞。老年人的病态窦房结综合征不一定起源于冠心病，老年人窦房结及其邻近组织发生纤维化和硬化，窦房结起搏细胞逐渐减少；病变涉及心房及房室结时，可引起缓慢的窦性心律或慢快综合征，其诊治与中年人同。老年人阵发性心房颤动可由甲亢、冠心病、肺心病、肺部感染或心肌病所致，但多数患者并无以上疾病，目前认为乃心房纤维化、脂肪浸润等所致。心内纤维增生和脂肪浸润也可发生于房室结、结间束、房室束、束支和分支，引起不同部位的传导阻滞，发生于左束支起始部及其邻近的房室束者称为Lev病，发生于左束支起始部并累及右束支者称为Lenegre病。传导阻滞严重而致心律缓慢时可能需要起搏器治疗。
近年来抗心律失常治疗在采用物理方法如电射频，手术治疗也有所发展。奎尼丁仍为转复房颤房扑的首选药物。阵发性房颤而窦房结功能尚好者可用胺碘酮，国内应用广泛的是普罗帕酮，此药兼有β阻滞作用，对室上性及室性心律失常均有用。对于房颤及扑动的复律也有效，其疗效略次于奎尼丁。胺碘酮优点是对室上性与室性心律失常均有效，疗效较高，仅次于奎尼丁，作用时间长，给药间隔长，其缺点是含碘量高，长期应用可致甲状腺机能亢进或减退，肺和神经系统纤维性变。
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5.心力衰竭 老年人常同时患一种以上的心血管病，如冠心病与肺心病或高血压并存。因此，发生心力衰竭的机会较多，但表现可不典型。老年人常有肺气肿，肺功能不全，亦可引起劳力性呼吸困难，需与左心衰竭出现的呼吸困难相鉴别；左心衰竭早期症状之一为咳嗽，需与慢性支气管炎鉴别。老年人肾功能不佳，体液总量减少，同时利尿剂应用机会也不少，因此心力衰竭治疗中药物剂量如地高辛应比青年人的小，因为老年人除了对地高辛的排泄较慢外，心肌也有退化，对该药的敏感性高，易产生毒性反应，如能测定血浓度，则以1～1.5μg/ml为宜。利尿剂使用不宜过急过剧，以免发生血容量急剧改变而引起体位性低血压和缺钾。扩血管治疗甚为重要，对洋地黄和利尿药不能耐受者更然。
6.高龄老人可以发生心脏淀粉样变，不易诊断，其临床表现与原发性心肌病相似。老年人中的感染性心内膜炎，表现常不典型，多仅有疲乏不适，发热不著，栓塞症状不引人注目，治疗原则与年轻人同。
7.腹主动脉瘤 动脉硬化是腹主动脉瘤主要病因，是老年期的多发病，随着超声检查的普及，检出率提高。腹主动脉瘤的严重性在于其并发血管破裂，其病死率高达81.4%。破裂的发生率与瘤体直径大小有关，瘤体直径5cm者破裂占25%，长至7cm时，破裂发生率高达76%。其误诊或漏诊率可高达30%～71%，起病时酷似急性阑尾炎、肠系膜血管栓塞、急性心肌梗死等。择期手术对65岁以上老年人甚为重要，年龄不是手术的绝对禁忌症，腹主动脉瘤破裂急症手术，死亡率为64%，择期手术可降至3%。
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(三)呼吸系统疾病
1.肺炎 老年人肺炎是老年人尤其是高龄老人的多发病，也是老人医院内感染占首位的疾病。老年人呼吸道解剖上屏障功能削弱、纤毛活动力低，免疫球蛋白A的分泌减少、巨噬细胞吞噬功能减弱，致使呼吸道抵抗力降低；老年人肌力减退，易将胃内容物及口咽部分泌物吸入气管内。上述因素使老年人肺炎患病率升高5.6%～23.3%。老年人肺炎绝大多数为感染性，以细菌为主，或病毒合并细菌，病原菌以革兰氏阳性球菌居多，但革兰氏阴性杆菌日趋增多。老年人肺炎的临床特点为：①起病隐匿，症状不典型，发热低，以支气管炎形式为多见常伴有非呼吸道症状。②合并症与并发症多与原有多种慢性疾病基础有关。中山医院资料老年人肺炎286例中有冠心、糖尿病等基础疾病者占 76.2%，而肺炎死亡者中81.4%有基础病，为此肺炎
菌血症发生率可达20%，易导致感染性休克、心律紊乱、水电解质平衡失调、呼吸衰竭等，成为死亡的重要
, 百拇医药 原因。③鼻咽部革兰阴性杆菌的携带率随增龄而增加，致病菌为革兰阴性杆菌或多菌种，耐药性强，使老年人肺炎较难控制，死亡率高，1/5的老年人在医院内死亡与肺炎有关。老年人肺炎的治疗除选用有效的抗生素以外，同时应积极处理基础病，防止因肺炎诱发多器官功能衰弱，加强支持疗法，增强免疫功能。
2.支气管炎 老年人肺部本身有肺气肿倾向，加之呼吸道受环境刺激，尤其吸烟更易引起慢性支气管炎，其病程慢性多变，造成气道阻塞，气体分布不匀，低氧血症，最后发生呼吸衰竭。临床表现以炎、咳、痰、喘为主，大量粘液及痰液可阻塞支气管，反复的炎症细胞浸润和管壁水肿，出现肉芽组织使支气管周围纤维化，形成阻塞性肺部疾病。同时肺内小动脉也被累及，可由纤维化导致血管内膜增厚，肺动脉阻力增加，容易引起肺心病。老年人肺心病的早期表现可不明显，须结合X线、心电图、超声心动图等发现进行鉴别。支气管炎应积极预防，症状出现后及早抗生素治疗，同时用解痉化痰止咳剂，必要时可加用激素气雾剂，但应避免使用抑制中枢的镇静药。
, http://www.100md.com (四)消化系统疾病
1.食管裂孔疝 为45岁以上逐渐增多的中老年常见病，西方报道70岁发病者达70%。上海中山医院近20年内食管裂孔疝116例中老年占75.9%。老年人在各种疝型中以滑脱型居多。由于增龄后裂孔周围的膈肌松弛，当腹内压增高时，胃底部与膈下食管疝入胸腔内，可产生腹痛、出血等症状，易被误诊或漏诊，需与心绞痛、溃疡病、胃癌等鉴别。一般认为X线钡餐检查是最简便而可靠的诊断方法，如采用俯卧位钡灌全充盈法可提高检出率。症状严重者须作手术治疗，从胸部或腹部作裂孔疝修补术。
2.溃疡病 虽为常见病之一，但发病率不比青壮年高。老年消化性溃疡以胃溃疡比十二指肠球部溃疡多。其临床特点①无周期性、节律性，有时以严重并发症如出血、穿孔为首发症状；②老年人因血管硬化，一旦并发出血时不易自止，病死率很高；③溃疡大或为巨大溃疡，溃疡的范围广度大于深度；④胃溃疡的部位随着增龄而上移，高位溃疡居多。治疗中应注意药物对老年人的影响，硫糖铝可加重便秘，抗胆碱能药物易使排尿困难，西米替丁(甲氰咪胍)对老年人有精神反应的副作用而宜减量。对巨大溃疡药物治疗不理想者，如全身情况许可应手术切除；出血不止者不可延误手术时机，一旦心、肺及肾功能失代偿，预后恶劣；并发穿孔应即刻作简单溃疡修补术，防止穿孔后败血症。
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3.憩室病 常发生在食管、十二指肠和结肠。食管憩室可发生于食管的任何部位，引起吞咽困难、恶心、呕吐及消化不良，由于咽、食管上段背部肌纤维随 着增龄而变薄，形成所谓Zenker憩室，此憩室85%见于50岁以上。十二指肠憩室多发于十二指肠第二段，可有腹痛、腹泻、消化不良、体重减轻等表现，诊断均依靠钡餐检查。结肠憩室92%见于65岁以上，并以乙状结肠居多，老年人中结肠憩室多数人可无症状，可有便秘、腹泻或二者交替，结肠憩室并发症可出现便血，感染而且形成脓肿，一旦脓肿破裂可引起化脓性腹膜炎，此病死亡率很高。诊断有赖于钡剂灌肠X线检查及纤维结肠镜检查，后者可确立憩室部位及病变波及的范围。
4.胆道病 是中老年常见病，女性50～60岁发病率最高，"无症状"是老年人胆石症的特点，当胆石移至胆管时可引起绞痛及黄疸。胆石性肠梗阻常见于老年妇女，阻塞部位以十二指肠为主，大于2～3cm结石者需手术治疗。当胆绞痛发作时应考虑有无并发急性胆囊坏疽、化脓、穿破、内瘘及胆源性肝脓肿等情况，此乃老年人胆石的另一特点。老年人胆总管结石发病率高于年轻人，而位于胆总管下端的结石可能经纤维十二指肠镜作乳头或括约肌切开取石。胆石症的治疗以手术为好，有症状者应在急性症状控制后即行手术，无症状者也宜及早手术，以免增龄后手术危险性增高，也可避免发生胆囊癌；后者在老年妇女中的发生机会较多，半数以上有胆石症，发病隐匿而易转移。胆囊炎与冠心病常并存，心绞痛与胆绞痛的感觉可以相似，发作时均可出现心电图上的ST-T改变，用硝酸盐类均可使之缓解。巩膜黄染、阿托品能减轻疼痛等均有助于胆道病的诊断。胆囊切除后可减少心绞痛的发作。
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(五)内分泌疾病
1.甲状腺机能亢进(甲亢) 在老年人中并不少见，老年甲亢临床表现不典型，无怕热、烦躁和眼症；淡漠型甲亢是老年甲亢的一种特殊类型，病人表情淡漠，抑郁，可有眼睑下垂而无突眼，甲状腺无明显肿大，但有消瘦及心血管症状。心动过速不如年轻人明显。阵发性心房纤维颤动在老年人常见，少数由甲亢所引起，要注意老年人常患的冠心病与其互为作用。血中T3及T4水平的增高不著。老年甲亢患者对应激的耐受力较差，一旦发病即迅速恶化而致死，早期诊断甚为重要。
I131治疗对老年甲亢较为合适。
2.甲状腺机能减退(甲减) 在老人中原发性甲状腺机能减退、衰老及老年期痴呆3种情况很难区分，因为临床表现都为乏力、怠倦、怕冷、淡漠、记忆力减退、皮肤干燥。但如颜面、颈、腕和踝部肿胀，眼睑松弛下垂者应疑及甲状腺机能减退。偶也可以关节强直、关节痛和肌肉痛为首发症状。早期诊断不易，近年已有不少资料提到TSH是筛选老年人甲减较敏感的方法， 如采用免疫放射法来测定血清TSH，要比FT4-RIA更 可靠。衰老可以同时患有老年期痴呆，而原发性甲状腺机能减退者不一定患有痴呆，非痴呆的甲减老人所表现之神经精神障碍也不能用脑智力分析仪来区分，而促甲状腺素在老年期痴呆是正常范围，可藉此区分出痴呆，投服甲状腺素片后可改善甲减引起的症状，包括因增龄而甲状腺素水平下降的老年人。
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3.糖尿病 为老年人常见多发病，总患病率为10.12%，而60岁以上人平均为47.07%。老年人糖耐量偏低，由于①活动量较年轻人少，糖利用较差；②老年人体内贮存脂肪量较多而肌肉等贮糖组织减少，有胰岛素抵抗倾向而需要较多胰岛素才能发生相似降糖效应；③胰岛β细胞受葡萄糖刺激后释放胰岛素较迟钝。老年人的糖尿病症状轻微，无明显的多饮多食多尿及体重减少的典型症状，常常被漏诊及至发生严重的并发症。并发冠心病，冠状动脉粥样硬化常较早发生，而且发展快，病死率高，较非糖尿病冠心病预后差。并发脑血管意外亦较非糖尿病者高出1倍，以脑缺血性中风为多。老年糖尿病病人并发高血压的特点是以收缩压升高多于舒张压，其脉差较大。老年人糖尿病以胰岛素非依赖型较多。老年糖尿病患者致死的主要原因为心脑血管并发症，如出现糖尿病性昏迷则以高渗性糖尿病昏迷为主，酮症酸中毒较少。糖尿病肾病、糖尿病心肌病都发生在特异性微血管病变的基础上，应予积极控制糖尿病发展，避免尿毒症、心力衰竭严重后果。并发症少的老年糖尿病治疗以饮食控制为主，偶可加服降糖药，需用胰岛素者不到10%。
, http://www.100md.com (六)老年性骨质疏松 是老年人最常见的代谢性骨病，与绝经后骨质疏松症合称为原发性骨质疏松症。临床表现为周身骨痛，并常常发生骨折。自发性骨折部位以脊柱压缩性骨折表现，驼背，髓关节、腕关节骨折也为常见。骨质疏松的病理生理改变是骨矿含量降低，骨小梁数量减少，其骨结构筑架也有断裂之改变，使骨骼变得脆弱，易致骨折。骨质疏松的骨密度测量，用双能量X线吸收仪(DEXA)，分辨率高，检测骨质的厚度可达1.5mm。测量骨矿物之目的不仅用来诊断骨折，而且可以用来估价骨折的危险性，采取相应的预防措施。老年人骨质疏松的危险因素为长期钙摄入不足，老年人小肠粘膜萎缩，肠钙吸收功能减弱也是一个原因。随着增龄，雌激素分泌减少，骨量丢失加速，所以老年妇女及绝经后的妇女骨质疏松的发生明显多于老年男性。目前骨质疏松的药物治疗有①雌激素，尼尔雌三醇，每月1次，每次2～5mg；②补充活性维生素D，如没有经过羟化的维生素D，钙也不被吸收的；③降钙素，可抑制破骨细胞。④甲状旁腺激素片段1-34，1-38可使骨吸收与形成的失衡现象逆转。预防胜于治疗，当前把预防骨质疏松的地位已提高到与预防高血压病一 样重要，并且从儿童开始注意钙的摄入。日光及户外活动包括散步等耐力锻炼都有必要。注意营养尤其是优质蛋白也是十分需要。
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(七)泌尿系统疾病
1.尿路感染 老年人尿路感染较常见，也是医院内感染的常见病。随着增龄发病率升高为11%～50%，老年人尿路感染的起因常为①前列腺肥大、前列腺肿瘤、尿路结石，膀胱颈挛缩等，引起尿路梗阻，尿流不畅而易导致细菌感染；②老年人膀胱排空能力减退，常过度膨胀而缺血，抵御感染的能力减退；③老年人免疫功能减退加上老年基础疾病如糖尿病，脑血管病，神经原性疾病等导致长期卧床，留置导尿管，褥疮感染皆易发生尿路感染。多数患者症状不明显，但易演变成慢性尿路感染，最终导致肾功能衰竭。如尿培养的细菌数>10万/ml时，应给予治疗，对老年人使用抗生素时应选用对肾脏毒性低的药物。
2.前列腺肥大 老年男性发生率为50%。前列腺肥大压迫尿路引起排尿困难，表现夜间尿频，尿末滴沥，膀胱过度充盈可使平滑肌张力丧失而发生急性尿潴留，残余尿易于引起逆行感染，发生肾盂肾炎，为此前列腺肥大是造成尿路感染反复发作的因素之一。
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(八)血液系统疾病
1.贫血 正常老年人血红蛋白及红细胞计数常处于中年人的正常低限或稍低于正常值。老年人发生贫血可加重原有心脑血管病，贫血严重时可发生心力衰竭。老年人引起贫血常见原因①痔疮、溃疡病、憩室、肿瘤等所致慢性失血，②胃酸缺乏、胃粘膜萎缩性胃炎、胃切除术后、慢性腹泻等引起胃肠道功能紊乱，铁吸收障碍。血清铁减少，血清总铁结合力增高有助于诊断。
2.多发性骨髓瘤 好发于50岁以上中老年人，以腰、背、胸、肋骨骨痛为主要症状。在骨髓瘤分型中，老年患者IgA型相对较多，轻链型及IgD型多见。及早骨髓穿刺对确诊有助，10%～20%患者可出现肾功能损害，故凡老年人无高血压而有氮质血症者应疑及本病。本病预后甚差。
3.慢性淋巴细胞性白血病 老年人以慢性淋巴细胞性白血病为多见，轻型病例发病缓慢，可长期无症状；重型病例可伴有发热，肝脾肿大等周身症状。由于多数淋巴细胞有免疫缺陷，细胞免疫不良，加上丙种球蛋白过低等，易于感染。合并自身免疫性溶血性贫血及第二肿瘤机会增加。0期患者可不必治疗，如有症状体征可进行化疗及放射治疗。
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4.真性红细胞增多症 好发于中老年，男性多于女性，临床症状与成年人相同，老年患者治疗以放射性核素32P为宜。
(九)老年期肿瘤 老年期肿瘤在老年人各种死亡原因中，癌症与心血管疾病位居前列，上海中山医院资料调查6860份死亡证书的原因中，以癌肿为首，上海医科大学报告556例尸检资料分析也以肿瘤居首位。大多数癌症发病率随增龄而增长，但是75岁以后，总的癌症发病率及死亡率均有下降。欧美75岁以上死亡率最高的癌症部位男性为肺、前列腺、结直肠、胰腺、膀胱；女性为结直肠、乳腺、肺、胰腺、子宫体。上海市75岁以上男性肿瘤主要在胃、肺、食管、肝、肠；女性主要在胃、食管、肺、肝、子宫颈。老年人癌症特点是潜伏癌，约半数生前无任何症状。另一特点为多发原发癌。老年人癌肿高发的因素可能与衰老、环境、体细胞突变、慢性病毒影响、免疫功能下降，老年期内分泌失调及激素不平衡有关。老年人的多病性，常可掩盖癌症的症状，要提高警惕，以免延误诊治。
(十)老年人多器官功能衰竭 是指老年人(≥60岁)在器官老化和患有多种慢性疾病基础上由于某种诱因激发，在短期内出现两个或两个以上器官序贯或同时发生衰竭。一旦应激发生器官衰竭，死亡率高达18.2%～49.4%。老年人比青年人容易发生多器官功能衰竭，诱发因素以肺部感染为多，因跌倒骨折引起的也不少。起病较隐袭，病程迁延漫长，可反复发作。衰竭顺序一般为心、肺、肾、脑。器官衰竭的个数比青年人多；死亡率高于青年组，老年人多器官功能衰竭的处理原则：积极治疗慢性基础病，防止器官功能衰竭进入失代偿期；支持衰竭的器官功能，阻断已被激活的病理途径，逆转已被激活的体液介质对器官的不良影响；防止因治疗某一器官衰竭而影响其他器官功能；积极尽可能早期进行代谢支持，为恢复器官功能提供物质基础。多器官功能衰竭的预后与年龄和器官受累数有关，中山医院106例的多器官功能衰竭中器官受损3个以上者死亡率85%，4个以上者为100%。
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【诊断说明】
老年病人由于下列因素而使疾病的判断较年轻人复杂：①多病性，使疾病的表现复杂，因此不能满足于一种疾病的诊断，应尽力寻找可能并存的疾病；②衰老变化使老年人对疾病的反应迟钝；③衰老变化与疾病相混杂，易将疾病的表现误为衰老的自然进程。因此应根据老年病人的特点进行病史采集及体格检查。
(一)病史采集 部分老年病人由于耳聋、记忆力减退、意识混乱，故病史的叙述可能比较零乱，重点不突出，必须系统而详细地进行询问，必要时由单位或家属进行补充。老年人对病情发生的时间概念比较模糊，仔细了解日常生活活动，将有助于判断症状发生的时间、顺序。应详细询问用药史，必要时可检查药品。此外尚应仔细了解饮食状况及烟酒嗜好。
(二)体格检查 仔细观察皮肤、口腔粘膜与舌有助于了解失水及营养不良。详细检查牙齿状况有助于判断咀嚼不良所致的营养不良。颈部淋巴结与甲状腺须详细扪诊；老年人颈椎强直常见，并可引起神经症状。检查胸部时须观察有无桶状胸，肺部听诊时应令病人轻咳，如此可能易于发现罗音。心脏听诊应采用坐、卧二种体位。腹部检查时须注意有无肠疝。男性肛门直肠指检可早期发现前列腺疾病和直肠癌。女性患者必须作盆腔检查。骨、关节检查应注意有无胸椎后凸、关节变形及活动受限。足部须检查足背动脉脉搏情况。神经系统检查应从步态、起坐、上下床的动作了解一般功能状况。脑神经、上下肢肌肉功能、感觉及深浅反射均应全面检查。
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(三)化验检查 化验在老年人的应用，由于多种因素问题比较复杂。各项化验在老年人的"正常范围"并不十分明确；化验结果在老年人可能受多种疾病和治疗的非特异性影响；老年人的发病形式多不典型，筛选性的化验比鉴别性的化验在老年人应用的机会更多。老年人常身患多种疾病，用药复杂，因此了解和掌握药物对化验的影响很有必要。
(四)辅助检查 对老年人疾病诊断的常规项目还应列入X线诊断、B型超声波及心电图检查。上海中山医院大于60岁急诊心电图884份中，无心血管症状主诉而有心电图异常的有22%。对老年患者心电图检查更应列为常规。
近年发展了血压的动态监测，此项技术目前正被广泛用于确立高血压病的诊断、估计血压的严重程度、预测病人的临床过程及指导药物治疗。监测发现老年人昼夜血压节律消失百分率增高。
(五)老年人常见主诉
1.疲乏与无力 高度疲劳无力表示老年人患病，若发生于原来活跃的老人，常提示急性疾病。高龄老人发生心肌梗死时可以无痛，仅以疲乏无力为唯一主诉。出血及溶血所致的贫血、低热或不发热的感染、无定位体征的脑血栓形成等均可以乏力为主诉。缓慢发生的乏力可因贫血、冠心病、慢性肺疾患或慢性感染所致。用利尿剂所致的低钾及长期应用镇静剂也可引起乏力。老年人中的甲状腺机能减退并不少见，为高度乏力的原因之一。老年人的甲状腺机能亢进也缺乏高度兴奋的症状，表现为淡漠无情，甲状腺可不肿大，但乏力与体重减轻则为突出症状。
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2.晕厥 老年人晕厥是一个复杂的病理生理过程。引起晕厥的病有许多，老年人中以脑血管疾病最为常见，颈动脉硬化，颈椎肥大时，颈部转动可部分阻断动脉血流而引起发病。病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞或其他严重心律失常都可引起晕厥。老年人有钙化性主动脉硬化，使主动脉瓣叶固定或形成狭窄，引起心脏排血量不足，脑血流不佳而晕厥。一些生理机制如血管反射、体液调节等都随增龄而减弱，降低了内环境稳定性，也可发生晕厥。老年人常因突然起立而收缩压大幅度下降，引起直立性低血压而晕厥，其他如夜间起床排尿、咳嗽、排便动作也可引起反射性血压不稳。急性失血、急性心肌损害、饥饿、癫痫、肥厚性梗阻性心肌病也可导致晕厥。
3.眩晕 眩晕可由小脑、脑干或其供血动脉(基底动脉或后下小动脉)的病变引起，迷路或第8对脑神经受损可引起眩晕，各种原因所致的体位性低血压也可引起眩晕。
4.头痛 老年人偏头痛或因紧张引起的头痛均较少见。突发性头痛须考虑占位性病变、脑血管意外、青光眼等；严重搏动性头痛可见于颞动脉巨细胞性动脉炎，此时可扪及硬化而有压痛的动脉，眼底检查可见视网膜出血及视神经萎缩，诊断有赖于活检。颈椎炎性变化而压迫神经根可引起枕部头痛，与体位相关，常有皮肤感觉过敏。第五对脑神经的带状疱疹可在皮肤表现之前引起严重头痛。
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5.失眠 有关睡眠不佳的主诉应追问原因，可为躯体受病痛骚扰或夜尿过多所致；焦虑者不易入睡，忧郁者可早醒。多梦及短暂醒觉者的实际睡眠时间并不少。下午、晚上饮咖啡或茶过多者每不易入眠。
6.吞咽困难 吞咽困难是指吞咽动作起始困难或食物滞留在食管内不能送下，也可因梗阻而发生咽下困难。老年人食管下端括约肌及神经纤维退行性变，导致老年人食管特有的疾病而发生吞咽困难。返流性食管炎和食管裂孔疝，早期症状是胸骨后烧灼感，常年累月可造成食管狭窄而表现吞咽困难。食管Zenker憩室是发生在50岁以上的中老年人，在食管壁上部，常不易被发现。老年人的真菌性食管炎，尤其是白色念珠菌也可产生咽下困难的症状。老年人牙齿脱落，咀嚼动作缓慢，某些食物可被嵌塞在食管壁薄弱之处，造成吞咽困难。假牙等异物引起咽下困难也见报道。老年人食管癌肿浸润或肿块堵塞引起管腔狭窄；也可因邻近组织如纵隔肿瘤的压迫，均可发生吞咽困难。诊断病原的手段有食管内窥镜、X线食管钡餐检查，食管内压力测定及T99m扫描观察食管动力。
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7.食欲不振 感染、充血性心力衰竭、肝病、尿毒症等常引起食欲减退，药物如安眠药中毒、洋地黄反应也可引起恶心、呕吐及食欲不振。胃粘膜萎缩、胃癌等胃部疾病常有食欲不振。精神忧郁症可引起长期食欲不振。
8.便秘与腹泻 老年人活动少，结肠运转时间延长可引起结肠便秘，老年人有肛周疾病如痔，加之肌肉变性退化，肛门括约肌无力排便引起粪便嵌塞。高龄老年人脑血管硬化引起痴呆，常无知觉排便。改变便秘的习惯，要多吃含有纤维素的食物及水果；要加强腹肌锻炼；要积极治疗原发疾病。应用泻药时要注意交换使用各种泻药，防止刺激性泻剂的滥用，避免形成"导泻的结肠"，即粪便失禁。老年人有腹泻时要警惕结肠癌及憩室病的继发感染，老年人应用广谱抗生素较多，防止菌群失调，其他如铁剂也可引起腹泻。如有腹痛、便血伴随症状，还要考虑缺血性肠病，该类患者常有冠心病史。偶也有克隆氏病。
9.跌倒 跌倒是老年人常见事件，65岁以上每年
, 百拇医药 跌倒多次者占30%，每月每千人中有41.4人跌倒。上海中山医院调查老年人意外死亡738例中因跌倒的占48.2%，1994年对60岁以上6个居委会调查跌倒危险因素时，跌倒率为30%。其病因可为神经病变、脑血管疾病、帕金森病、药物作用等；也可由于注意力不集中(视力、听力减退)，步履不合适，病人不能协调背部与下肢动作，行走时身体重心移向前方，或膝关节活动受限时均可引起跌倒。跌倒也可因绊倒、眩晕、平衡障碍、直立性低血压、中枢神经系统病变、自床上滚下及"跌倒发作综合征"(drop attack syndrome)引起，该综合征老年妇女常见发作，乃椎动脉硬化或外部受到压迫而引起的脑干缺血所致，病人可无先兆症状而突然跌倒，并无意识丧失，常于室外行走中发生，若不帮助则不能站立，如协助其起立，则又可行走。跌倒的严重后果是中风、心梗及骨折。如能警惕跌倒的危险因素或可提高老年人的生活质量，常见的危险因素是：居住条件，住在楼上、楼梯陡、室内光线不足、地板打蜡较滑、椅子缺少扶手、厕所在室外、洗浴用淋浴等。跌倒与家庭照顾，慢性疾病如视力障碍、下肢关节炎，甚至与个人鞋袜衣着、运动方式有关。
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【治疗说明】
由于老年人患病的多病性，多类药物联合用药非常常见，随着增龄，人体内环境的变化，对药物的药代动力学、药效动力学、副反应、毒性等方面都会产生影响，故注重老年药理将成为老年期合理用药的基础。为正确、合理用药、应考虑以下诸因素：①药物动力学变化，使老年人的血药浓度与组织浓度往往偏高；②体内平衡作用的减退，致使部分药物容易产生不良反应；③由于受体结合药物的量减少，或药物作用部位的结构或功能改变，导致老年人对药物的敏感性减低；④老年病人对治疗的顺应性差。
(一)老年人的药物动力学特点
1.药物吸收 老年人随增龄发生的胃肠道组织与功能变化会影响药物吸收的速度与程度。影响因素有因老年人胃酸减少和胃内容物pH升高使药片的崩解延缓，溶解度减低而吸收减少；老年人胃、肠肌张力与动力减低，可使药物在肠内停留时间延长而吸收增多；老年人小肠吸收面积要减少30%左右；肠道血流减少导致药物浓度高峰减低；胃肠道内液体减少使不易溶解的药物吸收减慢。
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2.药物分布 老年人体内水分减少，脂肪增多，故水溶性药物的分布容积减少，而脂溶性药物的分布容积增加。从15岁至60岁间，有代谢活性的组织逐渐被脂肪所取代，因此，脂溶性药物在老年人更易分布至周围脂肪内，使分布容积增大，水溶性药物则更集中于中央室，使分布容积减小。
3.药物蛋白结合 随着增龄，血清白蛋白浓度减低，从40岁至70岁自4.1g/100ml降至3.0g/100ml。因此，血中与蛋白结合的药物减少，而游离和非结合的药物增多，由于蛋白结合少而引起的高药物血浓度易致毒性反应。例如老年人血中游离的杜冷丁、华法林等浓度均较高。在考虑老年人的结合变化时，必须考虑到白蛋白或红细胞结合、α1酸性糖蛋白浓度、性别、基本疾病和肾功能等。
4.药物肝内代谢 药物主要由肝脏酶系统所代谢，脂溶性化合物被转化为水溶性化合物，后者易经肾排出。随增龄，肝脏重量从20岁至80岁减轻约35%，肝血量在65岁以上减少达40%，故老年人代谢药物的能力减低，然而，影响肝脏药物清除的第三个决定因子，内生肌酐清除则与增龄的关系不定。安定的半衰期延长，在20岁为20小时，而80岁人为90小时，故副作用的发生率高。在70岁以上者每日安定1.5mg，不良反应的发生率为2%，每日30mg则可达39%。普萘洛尔、三环抗忧郁药、华法林等在肝内的生物转化速度也减慢，用药量应酌减。充血性心力衰竭时肝功能不良，肾脏清除药物的能力亦减退，故利多卡因、奎尼丁、氨茶碱药的剂量均应减少。
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5.药物的肾脏排泄 低脂溶性药物易经肾排出，其清除率主要取决于肾小球滤过率。高脂溶性药物由肾小管吸收，须经肝脏将其转化为水溶性，再从肾脏排出。增龄所致的肾功能改变是由于肾脏本身的变化与心排血量的减少。在40～80岁间，肾实质减少约10%～20%，肾小单位的数量与大小也减少，肾小球的表面面积和近端小管的长度与容积也均减少，肾小球滤过率和肾小管排泄能力也随增龄而减低。主要经肾排泄的药物如地高辛、青霉素类、四环素、庆大霉素、链霉素、普鲁卡因酰胺等的半衰期均延长，易产生不良反应，需减量使用。
(二)药物的相互作用 由于老年病人常同时用多种药物，故相互作用问题比较重要，药物交互作用可以多种方式发生。据国外文献统计，在老年人中应用最多的为中枢神经系统药、心血管药、消炎止痛药、利尿药。现举例说明相互的主要作用。两种以上中枢神经抑制药合用可引起镇静过度、共济失调，必须适当调整剂量。三环抗忧郁药是老年忧郁症常用药，具有抗胆碱能作用，使胃肠道动力减低，影响合用药物的吸收。奎尼丁与地高辛必须同用时，因可使地高辛的血浓度增高，应将地高辛的剂量减少一半。肾上腺皮质激素与乙酰水杨酸同用时，前者可使后者的生物转化加速而使其稳度血浓度减低。老年人肾功能减退时易引起缺钾，排钾利尿药(噻嗪类等)与其他排钾药物如肾上腺皮质激素合用时丢钾加重；反之，补钾不慎又极易引起钾中毒。药物的相互作用有时可形成肠不吸收的复合物；有时是竞争血清蛋白结合点；有些药物则竞争受体；也有因激活某些酶系统而加速其他药物的转化或分解。
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药物与食品的相互作用是近年来引起注意的问题，食物通过改变酶的诱导与抑制或改变肾排泄和尿pH而改变药物的药代动力学；也可改变药物的药效动力学，例如甘草次酸为具有激素作用的甘草成分，可以引起失钾，若在服用洋地黄类中则可导致洋地黄中毒。
(三)老年人药物治疗的原则 治疗老年人疾病时的用药原则与青年人并无不同，但须熟悉老年期生理解剖改变所引起的药代动力学与药效动力学特点。
1.治疗前应确立诊断，多主诉状况下要找出治疗的中心问题，规定明确的疗效判断标准，包括一定的疗程、症状改善状况、生化检查指标等。选用药物时须权衡利弊，例如治疗轻型高血压可以不必用药。
2.掌握老年人用药剂量，个体差异大，同龄老人的药物剂量可相差数倍之多。对于抗生素，由于致病微生物不受人体衰老的影响，其剂量不必调整；对于其他药物一般推荐用成人的半量或1/3作为起始剂量。
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3.争取作血药浓度监测，对于耐受性低容易发生毒性反应的药物应根据血浓度决定用药剂量或调整剂量。
4.定期测定肝肾功能、电解质与酸碱状况以估计对药物代谢可能产生的影响，据此调整用药。
(四)老年人应用常用药物的注意点
1.抗生素 老年人免疫功能减退，容易招致细菌性感染，应用抗生素机会较多，需注意老年人生理特点，其体内水分少，肾功能差，容易在相同与年轻人的剂量下造成高血药浓度与毒性反应。青霉素半衰期延长，与老年人肾功能减退有关；老年人处理电解质平衡的能力低，注意勿因给多量含钠青霉素而致钠过多，而给羧苄青霉素时又须注意有无血钾过低。头孢菌素属和氨基甙类抗生素对肾均有毒性，老年人肾功能处于临界水平，容易促发尿毒症。
2.地高辛 是老年人常用药，此药的67%经肾排泄，老年人肾小球滤过率减低，所获得治疗血浓度所需的维持量比年轻人小。由于老年人肾功能减低，排泄缓慢，半衰期延长，易发生中毒反应。
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3.噻嗪类利尿剂 老年人用利尿药时须定期测血电解质，注意体位性血压改变，因老年人肾、肝及周围血管疾病多，内环境稳定性差，易发生水电解质及糖代谢紊乱。
4.消炎止痛药 老年人对止痛药的作用比年轻人敏感，可能是老年人感觉比年轻人迟钝之故。扑热息痛的半衰期在老年人延长；保泰松的血浆清除率比年轻人减低；阿司匹林诱发的胃损害与年龄相关，由此发生的胃出血在血容量及血细胞压积减少的老年人中尤须重视。
5.降压药 由于老年人压力感受器的反应性差、静脉张力减低、心血管和自主神经功能减弱，用降压药易发生体位性低血压，长压定、甲基多巴、胍乙啶、利血平均有此可能，后者并易导致老年人发生忧郁症。
6.抗凝药 由于老年人血管系统的机械止血功能较差，加以往往有饮食中维生素K摄入不足或吸收不良，造成维生素K相对缺乏，故用肝素或华法林时易引起出血。华法林的药代动力学研究显示在同样华法林血浓度条件下凝血因子合成的速率，在青、老年二组人中有明显差异，提示老年人对华法林更为敏感。
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7.β-阻滞剂 研究发现增龄时β受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)的分布容积、蛋白结合、生物利用度无影响，但显然使其清除减少。心得安为高度肝清除药物，全身清除率的减少可能由于衰老所致的肝血流量减少。由此，老年人心得安的半衰期延长。β-受体阻滞剂的安全范围仍比较大。
8.镇静、安眠药 老年人对苯二氮卓类药物的敏感性增高，老年男性对安定的清除减少，血浓度较高。氟基安定的不良反应随年龄的增长而增多。
9.精神药物 老年人智力反应减低，思想敏捷性减慢、感觉迟钝，记忆差，应用镇静药、安眠药会比年轻人更易发生不良反应。研究发现老年人中安定的半衰期为年轻人的4倍，此半衰期延长的原因是老年人分布容积增加，蛋白结合及血浆清除率则老少无异，但在老年人给药的间隙要加长。由于苯二氮卓类在老年人发生中枢神经系统抑制颇常见，故其应用须谨慎。
10.抗震颤麻痹药 随增龄，苯妥英钠的蛋白结合减少，与老年人血浆白蛋白低有关。抗胆碱能药容易产生副作用，包括多梦、排尿不畅、便秘等，老年人用药时宜注意剂量。左旋多巴易致性格改变。, 百拇医药
人类受体内外因素的影响而引起疾病，但不同年龄时期，疾病的种类和表现也不同。老年期疾病包括三类，一是发生在生命的各个阶段，如感冒和一般性感染；二是从中年起病，延续到老年期，如高血压和慢性支气管炎；三是在老年期起病，为老年期特有疾病，如老年性痴呆、老年性白内障。
我院曾对40年来住院的17492名65岁以上的病人进行统计分析，四个年代65岁以上住院患者数最多的17种疾病所占百分比见表25-1所列。从分析中发现，冠心病、肿瘤有增多趋势，肺结核则有下降趋势。老年病人的主要死因为肺炎、高血压、冠心病、肿瘤、慢性支气管炎和糖尿病。各种最常见的老年期疾病中，冠心病、肿瘤和慢性支气管炎均男多于女，高血压则男女相等，糖尿病女多于男，这一结果与各发达国家情况基本一致。老年期疾病的特点
(一)多病性 这指同一老人常有两种以上疾病同时存在，例如不少老人有高血压、动脉粥样硬化，而他们同时又患慢性支气管炎、肺气肿，或兼有肾功能损害，这从临床上可以发现，从尸检中则更加常见。北京报告，64例80岁以上患者尸检的结果，竟无一例为单一脏器病变，虽然大部分脏器病变并不致命，但当某一脏器功能减退时，其他脏器的病变必然影响全身抵抗力，给治疗带来一定困难，在防治老年人疾病时应予注意。其次，同一脏器易发生多种病变，以心脏为例，冠状动脉粥样硬化、肺心病、传导系统或瓣膜的退行性病变可同时存在。由于同一人患有多种疾病，在症状和体征方面相互影响，必然使临床表现变得更为复杂和不典型。
, 百拇医药
表25-1 四个年代65岁以上住院患者数最多的十七种疾病所占百分比
50年 代
60年 代
70年 代
80年 代
序列
疾 病
患者数
%
疾 病
患者数
%
, 百拇医药
疾 病
患者数
%
疾 病
患者数
%
1
高血压病
122
9.10
高血压病
483
12.65
, 百拇医药
冠心病
410
10.82
冠心病
1939
22.6
2
冠心病
92
6.86
冠心病
335
8.77
, 百拇医药
肺炎
384
10.14
慢性支气管炎
855
10.0
3
慢性支气管炎
80
5.97
慢性支气管炎
256
6.71
, 百拇医药
高血压病
262
6.92
急性胆囊炎
834
9.0
4
前列腺增生症
78
5.82
肺炎
252
6.60
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慢性支气管炎
246
6.49
前列腺炎
487
5.0
5
股骨颈骨折
75
5.59
胆石症
224
5.87
, 百拇医药
前列腺增生症
214
5.65
肺气肿
406
4.7
6
肺结核
54
4.03
胃与责门癌
157
4.11
, 百拇医药
胆石症
209
5.52
胆石症
389
4.5
7
胃与贲门癌
49
3.65
急性胆囊炎
133
3.48
, http://www.100md.com
胃与责门癌
160
4.22
肺炎
371
4.3
8
糖尿病
48
3.58
前列腺增生症
125
3.27
, 百拇医药
股骨颈骨折
159
4.20
胃癌
290
3.3
9
胆石症
46
3.43
糖尿病
88
2.30
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结、直肠癌
158
4.17
糖尿病
288
3.3
10
肺炎
45
3.3
食管癌
73
1.91
, 百拇医药
急性胆囊炎
142
3.75
膀胱癌
213
2.4
11
急性胆囊炎
28
2.09
肺结核
70
1.83
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肺癌
109
2.88
股骨颈骨折
212
2.4
12
结、直肠癌
21
1.57
肺癌
170
1.83
, 百拇医药
膀胱癌
97
2.56
结肠癌
198
2.3
13
肝癌
20
1.49
股骨颈骨折
63
1.65
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糖尿病
94
2.48
肺癌
192
2.2
14
胃溃疡
18
1.34
结、直肠癌
49
1.28
, 百拇医药
肺结核
92
2.43
食管癌
189
2.2
15
肺癌
18
1.34
风湿性心脏病
41
1.07
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食管癌
68
1.80
脑血栓
95
1.1
16
膀胱癌
16
1.19
乳腺癌
40
1.05
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乳腺癌
48
1.27
尿潴留
90
1.0
17
肾盂肾炎
12
0.89
胃溃疡
39
1.02
, 百拇医药
肝癌
46
1.21
肝癌
87
1.0
(二)不典型性 老年人的多病性是临床表现不典型的原因之一。同样的症状在不同年龄的诊断可以不同，例如烧心痛，在青年人以溃疡病为可能，而老年人则以真菌性食管炎为多见；同样的疾病在不同的年龄组中可以表现不同，例如口炎性腹泻，在青年人患此病时表现为恶臭性腹泻，而老年人表现为骨质疏松，股骨颈骨折。老年人敏感性降低，自觉症状轻微。老年人体温调节能力低，发热不如年轻人明显，甚至在严重感染时也是如此；对冷的反应也差，容易发生低温状态而不自觉。老年人对疼痛的反应较差，有剧烈疼痛的疾病，如心肌梗死、肠穿孔、骨折等可能仅有轻微不适或全无主诉，无痛性心肌梗死多见于老人。急性阑尾炎或胆石症发作的症状不多，但可引起穿孔及腹膜炎，老年人消化性溃疡特点是大溃疡，可以突然发生上消化道出血。肺炎在我院的统计中居死亡原因首位，往往因症状不典型而未被及时发现。因此，在老年人的医疗照顾中，客观检查，尤其体温、脉搏、血压及意识的观察极为重要。
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(三)发病快、病程短容易发生全身衰竭 老年人脏器储备功能低下，尤其是高龄老人，活动能力减退，长期卧床，食欲逐渐减退，饮水量也见减少，其血钾、血钠均较青年人低，而尿素氮却较高，免疫力下降，内环境的稳定性已有改变，一旦受到应激因素，如感染或创伤，病情迅速恶化，原来处于勉强平衡状态的某些脏器功能，容易在发病后短期内迅速衰竭，治疗极为困难，预后恶劣。据统计，40.6%80岁以上的患者在住院一周内死亡，5%甚至不及住院而死在家中。
(四)易有意识障碍 高龄患者不论患何种疾病，都容易发生意识障碍，与老年人脑血管硬化、血压改变、感染、毒血症和电解质紊乱等均是重要因素。据报道，70岁以上老年人17%可出现体位性低血压，其收缩压差可达8kPa(60mmHg)。意识障碍的出现给诊断和治疗带来很多困难。在分析老年人意识障碍时，必须排除医源性因素，如服用安定药、抗忧郁药等所致的作用。
(五)容易引起水、电解质素乱 老年人脏器呈萎缩状态，由于口渴中枢敏感性降低，因此饮水量不多，轻微的原因即可引起水和电解质失调。老年人脱水可有缺水性脱水与低钠性脱水，缺水性脱水时血压尚可维持。周围循环衰竭症状少见，但由于细胞内水分丢失可引起脑细胞失水，容易发生中枢神经系统障碍，由于老年人口渴感觉不灵敏，在照顾时更应注意舌的干燥与否、皮肤弹性，以及有无少尿或体重减轻。老年人患肿瘤、中枢神经疾患或肺疾病时，可有抗利尿激素分泌异常引起的慢性缺钠性脱水。老年人肾处理钾的能力减低，如有腹泻或呕吐，容易产生低血钾，如因便秘而使用泻药或用利尿剂，必需小心防止失钾，而肾功能减退伴有感染时，又容易发生高血钾。肾功能减退比较隐匿，不作化验很难发现，对老年人肾功能变化应予格外警惕。
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(六)容易发生后遗症和并发症 老年人患病后容易产生后遗症和并发症。由于长期卧床，可以引起坠积性肺炎、便秘，也可引起肌肉萎缩和体位性低血压，也可以引起肢体挛缩、骨质疏松、褥疮、静脉血栓形成和肺栓塞等，对此均应作出早期预防措施，例如勤翻身，清洁皮肤，腹肌及肢体肌肉的按摩等。近年来已注意到老年人容易发生播散性血管内凝血。并发症常是引起老年人死亡的重要原因，例如急性心肌梗死是冠心病的严重并发症，死亡率很高。
(七)对治疗的反应不同 同样的一种药物治疗，在青老年之间的反应不同，老年人的耐受性低，容易出现副反应，并且个体之间的差异也较大。
【分型说明】
(一)神经系统疾病
1.脑血管疾病 老年人的脑血管病多见，为老年人主要死亡原因之一。不少病人因患该病残留后遗症，影响生活。
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(1)脑卒中：可分缺血性中风和出血性中风，其危险因素是高血压、眼底动脉硬化、主动脉硬化、心电图异常、高全血粘度、高血浆粘度、高纤维蛋白原等，以高血压和高全血粘度为主要危险因素。脑栓塞患者常伴有冠心房颤史，以60～75岁发病率最高。缺血性中风如反覆多次栓塞，将会丢失大脑皮质，历半年、甚至1～2年之后会出现智能障碍。临床上按疾病发展情况分为：①短暂性脑缺血发作；②进行性中风；③完全性中风。出血性中风指脑实质出血，脑出血病因以高血压动脉硬化症居多，先天性脑动脉瘤及脑血管畸形等也可引起。对脑卒中的诊断与鉴别诊断，以脑CT和MRI最佳，后者对缺血性中风诊断更有价值。
(2)脑肿瘤：可分为原发性肿瘤和继发性肿瘤两大类。任何年龄都可得病，但60岁以上的老人发病较少，老年人中继发性颅内肿瘤较多，尤其是肺癌。老年人脑瘤具有以下特殊性：①颅内脑细胞退行性改变出现脑萎缩，颅内可代偿间隙增大，因此颅内压增高症状出现较晚；②老年人脑动脉硬化逐渐明显，脑循环量减少，易出现淡漠、健忘或某些精神症状；③肿瘤内小动脉硬化，易破溃、出血，常误为脑血管意外。
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2.运动疾患 帕金森病为老年人最常见的运动疾患，60岁以上发病为1.5/100，70岁以上为2/100。是慢性神经系统退行性病变，主要是中脑的黑质和纹状体的神经介质多巴胺减少引起。老年患者的临床特点是不一定出现静止性震颤；老年患者常因肩胛带和骨盆带肌肉强直而引起关节疼痛，可被误诊为骨关节病；老年患者各种动作减少，讲话缓慢、单调、音低，严重者吞咽困难，咳呛。
3.神经病变 疲乏、无力为老年人常见的主诉，前脑与小脑基底神经节或节上运动神经元的功能障碍均可引起运动障碍，并导致乏力。周围神经炎亦常引起乏力，不少为糖尿病所致。单一神经的病变以三叉神经痛、疱疹后神经痛、面神经炎等较常见。
(二)心血管疾病
1.冠心病 为老年人最常见的心脏病，也是心血管致死的首要病因，据我院资料统计，老年人常见死亡原因中，冠心病在50年代占第四位，每10年上升一位，于80年代跃居第一位。冠心病表现与中年人基本相同，即心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭和猝死，但临床表现常不典型。心绞痛程度一般较轻，常以气促，胃肠道症状或神经精神症状为突出表现，老年人心绞痛时的胸部不适须与膈疝、胆囊病、食管炎或胸壁痛相鉴别。心绞痛时心电图水平型或下斜型ST段压低具有诊断价值。老年心肌梗死的起病常不典型，完全无胸痛者占2/3，无胸痛者中1/3是疼痛部位不典型，不在胸部而在中上腹、背或咽部。急性心肌梗死可以无症状，尤其合并糖尿病者，常突然发生心力衰竭或心律失常；死亡率高，死于泵衰竭、心脏破裂较多。老年人冠心病的治疗原则与中年人无特殊，但在处理中要严密控制各种危险因素如高血压、高血脂、吸烟和糖尿病。目前治疗心绞痛或心肌缺血主要采用硝酸盐类、钙拮抗剂和β阻滞剂三类药物。硝酸盐类在临床应用已有100年，其剂型已发展多种包括含片、针剂、贴剂及涂剂。钙拮抗剂中，对心功能差的患者应用硝苯地平(心痛定)较佳，其他制剂如地尔硫卓及维拉帕米(异搏定)也可根据血压水平、心功能和心内传导状况而选用。β阻滞剂适宜用于劳力型心绞痛，制剂有普萘洛尔、阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(美多心安)、纳多洛尔(萘羟心安)。老年冠心病人发生完全性房室传导阻滞而有昏厥、头昏等应安置临时起搏器。对初起急性心肌梗死可采用溶栓治疗。近年对冠状动脉因粥样硬化而管腔狭窄者在冠状动脉造影对狭窄处作球囊扩张、激光或机械性磨擦去除斑块阻塞。对内科治疗后心绞痛控制困难者也可考虑搭桥手术，不应因患者年老而不加考虑。
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2.高血压 高血压是我国老年人居首位的流行病，其特点为：①单纯收缩期高血压，其标准是收缩压不超过21.4kPa(160mmHg)，舒张压小于12.0kPa(90mmHg)；老年人占86.60%。②血压容易波动，受季节、气候、情绪影响。③原发性多见，继发性少。高血压本身是冠状动脉粥样硬化的重要危险因素，也是引起左心室肥厚的重要原因。1993年WHO将老年人单纯收缩期高血压列为高血压防治重点。因颈动脉窦压力感受器的敏感性减低，老年人易发生体位性低血压。老年高血压治疗原则与中年人同。轻度病例可用非药物治疗，降低摄盐量，控制体重，戒烟酒，心理情绪稳定。当前药物治疗主张个体化原则，即根据病人的具体病理生理状况而选择用药，目前应用的药物共五类：①利尿剂，较少单独用于降压治疗；②β-阻滞剂，已上市的品种有普萘洛尔、美托洛尔等，用药时注意有无哮喘、心动过缓等情况；③钙拮抗剂，近年来倡用每日服用1次的长效制剂，如氨氯地平、拉西地平；④血管紧张素转换酶抑制剂，放松血管达到降压，如依那普利，卡托普利、苯那普利等。此类药物可能会引起咳嗽或血钾增高；⑤α-阻滞剂，α-受体阻滞后血管(小动脉)扩张而降压，但要防止引起老年人的体位性低血压。高血压的治疗，当前认为首先选用前四类降压中的一类，如疗效不佳则加用另一类，一般推荐转换酶抑制剂加用利尿药，二氢吡啶类钙拮抗剂加用β阻滞剂，如仍无效可加用α阻滞剂或前四类中合用三类药。
, 百拇医药
3.心瓣膜病 老年人中心瓣膜病变并不少见，可以是起病于中青年期，持续到老年期如先天性瓣膜病变或畸形；也可只是老年期所特有的退行性心瓣膜病。老年人中风湿性心脏病在我国并不少见。
老年人二尖瓣狭窄由于多数不甚严重而缺少症状，老年性肺气肿使心尖后移，在心前区舒张期杂音不易听到，不少病人在心房颤动来到后被引起注意，超声心动图对诊断颇有帮助。老年人中以心前区收缩期杂音而提示为单纯二尖瓣关闭不全者绝大多数非风湿性，二尖瓣脱垂，腱索断裂，乳头肌功能不全都可引起此种杂音，这些情况超声心动图对鉴别起作用。老年人中退行性心瓣膜病不少见，在40岁以后逐渐可发生胶原的退行性变，钙与脂质沉积于瓣膜，以瓣环与纤维层为主，沉积引起纤维化和钙化，在二尖瓣病变主要在瓣环，瓣叶改变少，无交界处粘连或瓣叶边缘的变形，易与风湿性瓣膜病鉴别。主动脉瓣的病变主要影响纤维层，钙化硬块多在瓣膜的基底部，钙块可沿纤维层扩展，甚少波及瓣膜边缘，故与风湿性也不难区别。老年性退行性瓣膜病的发生率随年龄增多，二尖瓣病变在60岁以上人尸检中达10%，人群中43%～70%有此症，女性较男性多，主动脉瓣病变在老年人中占3%～4%，男性多见。临床表现以瓣膜杂音为主，二尖瓣区有返流性杂音，主动脉瓣区可有喷射性杂音；X线片示瓣膜部位钙化阴影。超声心动图可示主动脉瓣增厚、反射增强，二尖瓣环处有反射增强。病变严重者可引起血液动力学障碍而致心功能减退，病变也可涉及传导系统而引起传导阻滞，个别病人可合并心内膜炎，严重病例可考虑作人工瓣膜替换术。此外，老年人因乳头肌功能不全或腱索断裂而致的二尖瓣关闭不全也可见到。
, 百拇医药
4.心律失常 老年人中心律失常的发生率颇高，除可有青年人所患的各种心脏病(包括冠心病)外，还有增龄所致的心脏改变，最重要的是病态窦房结综合征、阵发性心房颤动和传导阻滞。老年人的病态窦房结综合征不一定起源于冠心病，老年人窦房结及其邻近组织发生纤维化和硬化，窦房结起搏细胞逐渐减少；病变涉及心房及房室结时，可引起缓慢的窦性心律或慢快综合征，其诊治与中年人同。老年人阵发性心房颤动可由甲亢、冠心病、肺心病、肺部感染或心肌病所致，但多数患者并无以上疾病，目前认为乃心房纤维化、脂肪浸润等所致。心内纤维增生和脂肪浸润也可发生于房室结、结间束、房室束、束支和分支，引起不同部位的传导阻滞，发生于左束支起始部及其邻近的房室束者称为Lev病，发生于左束支起始部并累及右束支者称为Lenegre病。传导阻滞严重而致心律缓慢时可能需要起搏器治疗。
近年来抗心律失常治疗在采用物理方法如电射频，手术治疗也有所发展。奎尼丁仍为转复房颤房扑的首选药物。阵发性房颤而窦房结功能尚好者可用胺碘酮，国内应用广泛的是普罗帕酮，此药兼有β阻滞作用，对室上性及室性心律失常均有用。对于房颤及扑动的复律也有效，其疗效略次于奎尼丁。胺碘酮优点是对室上性与室性心律失常均有效，疗效较高，仅次于奎尼丁，作用时间长，给药间隔长，其缺点是含碘量高，长期应用可致甲状腺机能亢进或减退，肺和神经系统纤维性变。
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5.心力衰竭 老年人常同时患一种以上的心血管病，如冠心病与肺心病或高血压并存。因此，发生心力衰竭的机会较多，但表现可不典型。老年人常有肺气肿，肺功能不全，亦可引起劳力性呼吸困难，需与左心衰竭出现的呼吸困难相鉴别；左心衰竭早期症状之一为咳嗽，需与慢性支气管炎鉴别。老年人肾功能不佳，体液总量减少，同时利尿剂应用机会也不少，因此心力衰竭治疗中药物剂量如地高辛应比青年人的小，因为老年人除了对地高辛的排泄较慢外，心肌也有退化，对该药的敏感性高，易产生毒性反应，如能测定血浓度，则以1～1.5μg/ml为宜。利尿剂使用不宜过急过剧，以免发生血容量急剧改变而引起体位性低血压和缺钾。扩血管治疗甚为重要，对洋地黄和利尿药不能耐受者更然。
6.高龄老人可以发生心脏淀粉样变，不易诊断，其临床表现与原发性心肌病相似。老年人中的感染性心内膜炎，表现常不典型，多仅有疲乏不适，发热不著，栓塞症状不引人注目，治疗原则与年轻人同。
7.腹主动脉瘤 动脉硬化是腹主动脉瘤主要病因，是老年期的多发病，随着超声检查的普及，检出率提高。腹主动脉瘤的严重性在于其并发血管破裂，其病死率高达81.4%。破裂的发生率与瘤体直径大小有关，瘤体直径5cm者破裂占25%，长至7cm时，破裂发生率高达76%。其误诊或漏诊率可高达30%～71%，起病时酷似急性阑尾炎、肠系膜血管栓塞、急性心肌梗死等。择期手术对65岁以上老年人甚为重要，年龄不是手术的绝对禁忌症，腹主动脉瘤破裂急症手术，死亡率为64%，择期手术可降至3%。
, 百拇医药
(三)呼吸系统疾病
1.肺炎 老年人肺炎是老年人尤其是高龄老人的多发病，也是老人医院内感染占首位的疾病。老年人呼吸道解剖上屏障功能削弱、纤毛活动力低，免疫球蛋白A的分泌减少、巨噬细胞吞噬功能减弱，致使呼吸道抵抗力降低；老年人肌力减退，易将胃内容物及口咽部分泌物吸入气管内。上述因素使老年人肺炎患病率升高5.6%～23.3%。老年人肺炎绝大多数为感染性，以细菌为主，或病毒合并细菌，病原菌以革兰氏阳性球菌居多，但革兰氏阴性杆菌日趋增多。老年人肺炎的临床特点为：①起病隐匿，症状不典型，发热低，以支气管炎形式为多见常伴有非呼吸道症状。②合并症与并发症多与原有多种慢性疾病基础有关。中山医院资料老年人肺炎286例中有冠心、糖尿病等基础疾病者占 76.2%，而肺炎死亡者中81.4%有基础病，为此肺炎
菌血症发生率可达20%，易导致感染性休克、心律紊乱、水电解质平衡失调、呼吸衰竭等，成为死亡的重要
, 百拇医药 原因。③鼻咽部革兰阴性杆菌的携带率随增龄而增加，致病菌为革兰阴性杆菌或多菌种，耐药性强，使老年人肺炎较难控制，死亡率高，1/5的老年人在医院内死亡与肺炎有关。老年人肺炎的治疗除选用有效的抗生素以外，同时应积极处理基础病，防止因肺炎诱发多器官功能衰弱，加强支持疗法，增强免疫功能。
2.支气管炎 老年人肺部本身有肺气肿倾向，加之呼吸道受环境刺激，尤其吸烟更易引起慢性支气管炎，其病程慢性多变，造成气道阻塞，气体分布不匀，低氧血症，最后发生呼吸衰竭。临床表现以炎、咳、痰、喘为主，大量粘液及痰液可阻塞支气管，反复的炎症细胞浸润和管壁水肿，出现肉芽组织使支气管周围纤维化，形成阻塞性肺部疾病。同时肺内小动脉也被累及，可由纤维化导致血管内膜增厚，肺动脉阻力增加，容易引起肺心病。老年人肺心病的早期表现可不明显，须结合X线、心电图、超声心动图等发现进行鉴别。支气管炎应积极预防，症状出现后及早抗生素治疗，同时用解痉化痰止咳剂，必要时可加用激素气雾剂，但应避免使用抑制中枢的镇静药。
, http://www.100md.com (四)消化系统疾病
1.食管裂孔疝 为45岁以上逐渐增多的中老年常见病，西方报道70岁发病者达70%。上海中山医院近20年内食管裂孔疝116例中老年占75.9%。老年人在各种疝型中以滑脱型居多。由于增龄后裂孔周围的膈肌松弛，当腹内压增高时，胃底部与膈下食管疝入胸腔内，可产生腹痛、出血等症状，易被误诊或漏诊，需与心绞痛、溃疡病、胃癌等鉴别。一般认为X线钡餐检查是最简便而可靠的诊断方法，如采用俯卧位钡灌全充盈法可提高检出率。症状严重者须作手术治疗，从胸部或腹部作裂孔疝修补术。
2.溃疡病 虽为常见病之一，但发病率不比青壮年高。老年消化性溃疡以胃溃疡比十二指肠球部溃疡多。其临床特点①无周期性、节律性，有时以严重并发症如出血、穿孔为首发症状；②老年人因血管硬化，一旦并发出血时不易自止，病死率很高；③溃疡大或为巨大溃疡，溃疡的范围广度大于深度；④胃溃疡的部位随着增龄而上移，高位溃疡居多。治疗中应注意药物对老年人的影响，硫糖铝可加重便秘，抗胆碱能药物易使排尿困难，西米替丁(甲氰咪胍)对老年人有精神反应的副作用而宜减量。对巨大溃疡药物治疗不理想者，如全身情况许可应手术切除；出血不止者不可延误手术时机，一旦心、肺及肾功能失代偿，预后恶劣；并发穿孔应即刻作简单溃疡修补术，防止穿孔后败血症。
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3.憩室病 常发生在食管、十二指肠和结肠。食管憩室可发生于食管的任何部位，引起吞咽困难、恶心、呕吐及消化不良，由于咽、食管上段背部肌纤维随 着增龄而变薄，形成所谓Zenker憩室，此憩室85%见于50岁以上。十二指肠憩室多发于十二指肠第二段，可有腹痛、腹泻、消化不良、体重减轻等表现，诊断均依靠钡餐检查。结肠憩室92%见于65岁以上，并以乙状结肠居多，老年人中结肠憩室多数人可无症状，可有便秘、腹泻或二者交替，结肠憩室并发症可出现便血，感染而且形成脓肿，一旦脓肿破裂可引起化脓性腹膜炎，此病死亡率很高。诊断有赖于钡剂灌肠X线检查及纤维结肠镜检查，后者可确立憩室部位及病变波及的范围。
4.胆道病 是中老年常见病，女性50～60岁发病率最高，"无症状"是老年人胆石症的特点，当胆石移至胆管时可引起绞痛及黄疸。胆石性肠梗阻常见于老年妇女，阻塞部位以十二指肠为主，大于2～3cm结石者需手术治疗。当胆绞痛发作时应考虑有无并发急性胆囊坏疽、化脓、穿破、内瘘及胆源性肝脓肿等情况，此乃老年人胆石的另一特点。老年人胆总管结石发病率高于年轻人，而位于胆总管下端的结石可能经纤维十二指肠镜作乳头或括约肌切开取石。胆石症的治疗以手术为好，有症状者应在急性症状控制后即行手术，无症状者也宜及早手术，以免增龄后手术危险性增高，也可避免发生胆囊癌；后者在老年妇女中的发生机会较多，半数以上有胆石症，发病隐匿而易转移。胆囊炎与冠心病常并存，心绞痛与胆绞痛的感觉可以相似，发作时均可出现心电图上的ST-T改变，用硝酸盐类均可使之缓解。巩膜黄染、阿托品能减轻疼痛等均有助于胆道病的诊断。胆囊切除后可减少心绞痛的发作。
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(五)内分泌疾病
1.甲状腺机能亢进(甲亢) 在老年人中并不少见，老年甲亢临床表现不典型，无怕热、烦躁和眼症；淡漠型甲亢是老年甲亢的一种特殊类型，病人表情淡漠，抑郁，可有眼睑下垂而无突眼，甲状腺无明显肿大，但有消瘦及心血管症状。心动过速不如年轻人明显。阵发性心房纤维颤动在老年人常见，少数由甲亢所引起，要注意老年人常患的冠心病与其互为作用。血中T3及T4水平的增高不著。老年甲亢患者对应激的耐受力较差，一旦发病即迅速恶化而致死，早期诊断甚为重要。
I131治疗对老年甲亢较为合适。
2.甲状腺机能减退(甲减) 在老人中原发性甲状腺机能减退、衰老及老年期痴呆3种情况很难区分，因为临床表现都为乏力、怠倦、怕冷、淡漠、记忆力减退、皮肤干燥。但如颜面、颈、腕和踝部肿胀，眼睑松弛下垂者应疑及甲状腺机能减退。偶也可以关节强直、关节痛和肌肉痛为首发症状。早期诊断不易，近年已有不少资料提到TSH是筛选老年人甲减较敏感的方法， 如采用免疫放射法来测定血清TSH，要比FT4-RIA更 可靠。衰老可以同时患有老年期痴呆，而原发性甲状腺机能减退者不一定患有痴呆，非痴呆的甲减老人所表现之神经精神障碍也不能用脑智力分析仪来区分，而促甲状腺素在老年期痴呆是正常范围，可藉此区分出痴呆，投服甲状腺素片后可改善甲减引起的症状，包括因增龄而甲状腺素水平下降的老年人。
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3.糖尿病 为老年人常见多发病，总患病率为10.12%，而60岁以上人平均为47.07%。老年人糖耐量偏低，由于①活动量较年轻人少，糖利用较差；②老年人体内贮存脂肪量较多而肌肉等贮糖组织减少，有胰岛素抵抗倾向而需要较多胰岛素才能发生相似降糖效应；③胰岛β细胞受葡萄糖刺激后释放胰岛素较迟钝。老年人的糖尿病症状轻微，无明显的多饮多食多尿及体重减少的典型症状，常常被漏诊及至发生严重的并发症。并发冠心病，冠状动脉粥样硬化常较早发生，而且发展快，病死率高，较非糖尿病冠心病预后差。并发脑血管意外亦较非糖尿病者高出1倍，以脑缺血性中风为多。老年糖尿病病人并发高血压的特点是以收缩压升高多于舒张压，其脉差较大。老年人糖尿病以胰岛素非依赖型较多。老年糖尿病患者致死的主要原因为心脑血管并发症，如出现糖尿病性昏迷则以高渗性糖尿病昏迷为主，酮症酸中毒较少。糖尿病肾病、糖尿病心肌病都发生在特异性微血管病变的基础上，应予积极控制糖尿病发展，避免尿毒症、心力衰竭严重后果。并发症少的老年糖尿病治疗以饮食控制为主，偶可加服降糖药，需用胰岛素者不到10%。
, http://www.100md.com (六)老年性骨质疏松 是老年人最常见的代谢性骨病，与绝经后骨质疏松症合称为原发性骨质疏松症。临床表现为周身骨痛，并常常发生骨折。自发性骨折部位以脊柱压缩性骨折表现，驼背，髓关节、腕关节骨折也为常见。骨质疏松的病理生理改变是骨矿含量降低，骨小梁数量减少，其骨结构筑架也有断裂之改变，使骨骼变得脆弱，易致骨折。骨质疏松的骨密度测量，用双能量X线吸收仪(DEXA)，分辨率高，检测骨质的厚度可达1.5mm。测量骨矿物之目的不仅用来诊断骨折，而且可以用来估价骨折的危险性，采取相应的预防措施。老年人骨质疏松的危险因素为长期钙摄入不足，老年人小肠粘膜萎缩，肠钙吸收功能减弱也是一个原因。随着增龄，雌激素分泌减少，骨量丢失加速，所以老年妇女及绝经后的妇女骨质疏松的发生明显多于老年男性。目前骨质疏松的药物治疗有①雌激素，尼尔雌三醇，每月1次，每次2～5mg；②补充活性维生素D，如没有经过羟化的维生素D，钙也不被吸收的；③降钙素，可抑制破骨细胞。④甲状旁腺激素片段1-34，1-38可使骨吸收与形成的失衡现象逆转。预防胜于治疗，当前把预防骨质疏松的地位已提高到与预防高血压病一 样重要，并且从儿童开始注意钙的摄入。日光及户外活动包括散步等耐力锻炼都有必要。注意营养尤其是优质蛋白也是十分需要。
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(七)泌尿系统疾病
1.尿路感染 老年人尿路感染较常见，也是医院内感染的常见病。随着增龄发病率升高为11%～50%，老年人尿路感染的起因常为①前列腺肥大、前列腺肿瘤、尿路结石，膀胱颈挛缩等，引起尿路梗阻，尿流不畅而易导致细菌感染；②老年人膀胱排空能力减退，常过度膨胀而缺血，抵御感染的能力减退；③老年人免疫功能减退加上老年基础疾病如糖尿病，脑血管病，神经原性疾病等导致长期卧床，留置导尿管，褥疮感染皆易发生尿路感染。多数患者症状不明显，但易演变成慢性尿路感染，最终导致肾功能衰竭。如尿培养的细菌数>10万/ml时，应给予治疗，对老年人使用抗生素时应选用对肾脏毒性低的药物。
2.前列腺肥大 老年男性发生率为50%。前列腺肥大压迫尿路引起排尿困难，表现夜间尿频，尿末滴沥，膀胱过度充盈可使平滑肌张力丧失而发生急性尿潴留，残余尿易于引起逆行感染，发生肾盂肾炎，为此前列腺肥大是造成尿路感染反复发作的因素之一。
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(八)血液系统疾病
1.贫血 正常老年人血红蛋白及红细胞计数常处于中年人的正常低限或稍低于正常值。老年人发生贫血可加重原有心脑血管病，贫血严重时可发生心力衰竭。老年人引起贫血常见原因①痔疮、溃疡病、憩室、肿瘤等所致慢性失血，②胃酸缺乏、胃粘膜萎缩性胃炎、胃切除术后、慢性腹泻等引起胃肠道功能紊乱，铁吸收障碍。血清铁减少，血清总铁结合力增高有助于诊断。
2.多发性骨髓瘤 好发于50岁以上中老年人，以腰、背、胸、肋骨骨痛为主要症状。在骨髓瘤分型中，老年患者IgA型相对较多，轻链型及IgD型多见。及早骨髓穿刺对确诊有助，10%～20%患者可出现肾功能损害，故凡老年人无高血压而有氮质血症者应疑及本病。本病预后甚差。
3.慢性淋巴细胞性白血病 老年人以慢性淋巴细胞性白血病为多见，轻型病例发病缓慢，可长期无症状；重型病例可伴有发热，肝脾肿大等周身症状。由于多数淋巴细胞有免疫缺陷，细胞免疫不良，加上丙种球蛋白过低等，易于感染。合并自身免疫性溶血性贫血及第二肿瘤机会增加。0期患者可不必治疗，如有症状体征可进行化疗及放射治疗。
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4.真性红细胞增多症 好发于中老年，男性多于女性，临床症状与成年人相同，老年患者治疗以放射性核素32P为宜。
(九)老年期肿瘤 老年期肿瘤在老年人各种死亡原因中，癌症与心血管疾病位居前列，上海中山医院资料调查6860份死亡证书的原因中，以癌肿为首，上海医科大学报告556例尸检资料分析也以肿瘤居首位。大多数癌症发病率随增龄而增长，但是75岁以后，总的癌症发病率及死亡率均有下降。欧美75岁以上死亡率最高的癌症部位男性为肺、前列腺、结直肠、胰腺、膀胱；女性为结直肠、乳腺、肺、胰腺、子宫体。上海市75岁以上男性肿瘤主要在胃、肺、食管、肝、肠；女性主要在胃、食管、肺、肝、子宫颈。老年人癌症特点是潜伏癌，约半数生前无任何症状。另一特点为多发原发癌。老年人癌肿高发的因素可能与衰老、环境、体细胞突变、慢性病毒影响、免疫功能下降，老年期内分泌失调及激素不平衡有关。老年人的多病性，常可掩盖癌症的症状，要提高警惕，以免延误诊治。
(十)老年人多器官功能衰竭 是指老年人(≥60岁)在器官老化和患有多种慢性疾病基础上由于某种诱因激发，在短期内出现两个或两个以上器官序贯或同时发生衰竭。一旦应激发生器官衰竭，死亡率高达18.2%～49.4%。老年人比青年人容易发生多器官功能衰竭，诱发因素以肺部感染为多，因跌倒骨折引起的也不少。起病较隐袭，病程迁延漫长，可反复发作。衰竭顺序一般为心、肺、肾、脑。器官衰竭的个数比青年人多；死亡率高于青年组，老年人多器官功能衰竭的处理原则：积极治疗慢性基础病，防止器官功能衰竭进入失代偿期；支持衰竭的器官功能，阻断已被激活的病理途径，逆转已被激活的体液介质对器官的不良影响；防止因治疗某一器官衰竭而影响其他器官功能；积极尽可能早期进行代谢支持，为恢复器官功能提供物质基础。多器官功能衰竭的预后与年龄和器官受累数有关，中山医院106例的多器官功能衰竭中器官受损3个以上者死亡率85%，4个以上者为100%。
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【诊断说明】
老年病人由于下列因素而使疾病的判断较年轻人复杂：①多病性，使疾病的表现复杂，因此不能满足于一种疾病的诊断，应尽力寻找可能并存的疾病；②衰老变化使老年人对疾病的反应迟钝；③衰老变化与疾病相混杂，易将疾病的表现误为衰老的自然进程。因此应根据老年病人的特点进行病史采集及体格检查。
(一)病史采集 部分老年病人由于耳聋、记忆力减退、意识混乱，故病史的叙述可能比较零乱，重点不突出，必须系统而详细地进行询问，必要时由单位或家属进行补充。老年人对病情发生的时间概念比较模糊，仔细了解日常生活活动，将有助于判断症状发生的时间、顺序。应详细询问用药史，必要时可检查药品。此外尚应仔细了解饮食状况及烟酒嗜好。
(二)体格检查 仔细观察皮肤、口腔粘膜与舌有助于了解失水及营养不良。详细检查牙齿状况有助于判断咀嚼不良所致的营养不良。颈部淋巴结与甲状腺须详细扪诊；老年人颈椎强直常见，并可引起神经症状。检查胸部时须观察有无桶状胸，肺部听诊时应令病人轻咳，如此可能易于发现罗音。心脏听诊应采用坐、卧二种体位。腹部检查时须注意有无肠疝。男性肛门直肠指检可早期发现前列腺疾病和直肠癌。女性患者必须作盆腔检查。骨、关节检查应注意有无胸椎后凸、关节变形及活动受限。足部须检查足背动脉脉搏情况。神经系统检查应从步态、起坐、上下床的动作了解一般功能状况。脑神经、上下肢肌肉功能、感觉及深浅反射均应全面检查。
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(三)化验检查 化验在老年人的应用，由于多种因素问题比较复杂。各项化验在老年人的"正常范围"并不十分明确；化验结果在老年人可能受多种疾病和治疗的非特异性影响；老年人的发病形式多不典型，筛选性的化验比鉴别性的化验在老年人应用的机会更多。老年人常身患多种疾病，用药复杂，因此了解和掌握药物对化验的影响很有必要。
(四)辅助检查 对老年人疾病诊断的常规项目还应列入X线诊断、B型超声波及心电图检查。上海中山医院大于60岁急诊心电图884份中，无心血管症状主诉而有心电图异常的有22%。对老年患者心电图检查更应列为常规。
近年发展了血压的动态监测，此项技术目前正被广泛用于确立高血压病的诊断、估计血压的严重程度、预测病人的临床过程及指导药物治疗。监测发现老年人昼夜血压节律消失百分率增高。
(五)老年人常见主诉
1.疲乏与无力 高度疲劳无力表示老年人患病，若发生于原来活跃的老人，常提示急性疾病。高龄老人发生心肌梗死时可以无痛，仅以疲乏无力为唯一主诉。出血及溶血所致的贫血、低热或不发热的感染、无定位体征的脑血栓形成等均可以乏力为主诉。缓慢发生的乏力可因贫血、冠心病、慢性肺疾患或慢性感染所致。用利尿剂所致的低钾及长期应用镇静剂也可引起乏力。老年人中的甲状腺机能减退并不少见，为高度乏力的原因之一。老年人的甲状腺机能亢进也缺乏高度兴奋的症状，表现为淡漠无情，甲状腺可不肿大，但乏力与体重减轻则为突出症状。
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2.晕厥 老年人晕厥是一个复杂的病理生理过程。引起晕厥的病有许多，老年人中以脑血管疾病最为常见，颈动脉硬化，颈椎肥大时，颈部转动可部分阻断动脉血流而引起发病。病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞或其他严重心律失常都可引起晕厥。老年人有钙化性主动脉硬化，使主动脉瓣叶固定或形成狭窄，引起心脏排血量不足，脑血流不佳而晕厥。一些生理机制如血管反射、体液调节等都随增龄而减弱，降低了内环境稳定性，也可发生晕厥。老年人常因突然起立而收缩压大幅度下降，引起直立性低血压而晕厥，其他如夜间起床排尿、咳嗽、排便动作也可引起反射性血压不稳。急性失血、急性心肌损害、饥饿、癫痫、肥厚性梗阻性心肌病也可导致晕厥。
3.眩晕 眩晕可由小脑、脑干或其供血动脉(基底动脉或后下小动脉)的病变引起，迷路或第8对脑神经受损可引起眩晕，各种原因所致的体位性低血压也可引起眩晕。
4.头痛 老年人偏头痛或因紧张引起的头痛均较少见。突发性头痛须考虑占位性病变、脑血管意外、青光眼等；严重搏动性头痛可见于颞动脉巨细胞性动脉炎，此时可扪及硬化而有压痛的动脉，眼底检查可见视网膜出血及视神经萎缩，诊断有赖于活检。颈椎炎性变化而压迫神经根可引起枕部头痛，与体位相关，常有皮肤感觉过敏。第五对脑神经的带状疱疹可在皮肤表现之前引起严重头痛。
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5.失眠 有关睡眠不佳的主诉应追问原因，可为躯体受病痛骚扰或夜尿过多所致；焦虑者不易入睡，忧郁者可早醒。多梦及短暂醒觉者的实际睡眠时间并不少。下午、晚上饮咖啡或茶过多者每不易入眠。
6.吞咽困难 吞咽困难是指吞咽动作起始困难或食物滞留在食管内不能送下，也可因梗阻而发生咽下困难。老年人食管下端括约肌及神经纤维退行性变，导致老年人食管特有的疾病而发生吞咽困难。返流性食管炎和食管裂孔疝，早期症状是胸骨后烧灼感，常年累月可造成食管狭窄而表现吞咽困难。食管Zenker憩室是发生在50岁以上的中老年人，在食管壁上部，常不易被发现。老年人的真菌性食管炎，尤其是白色念珠菌也可产生咽下困难的症状。老年人牙齿脱落，咀嚼动作缓慢，某些食物可被嵌塞在食管壁薄弱之处，造成吞咽困难。假牙等异物引起咽下困难也见报道。老年人食管癌肿浸润或肿块堵塞引起管腔狭窄；也可因邻近组织如纵隔肿瘤的压迫，均可发生吞咽困难。诊断病原的手段有食管内窥镜、X线食管钡餐检查，食管内压力测定及T99m扫描观察食管动力。
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7.食欲不振 感染、充血性心力衰竭、肝病、尿毒症等常引起食欲减退，药物如安眠药中毒、洋地黄反应也可引起恶心、呕吐及食欲不振。胃粘膜萎缩、胃癌等胃部疾病常有食欲不振。精神忧郁症可引起长期食欲不振。
8.便秘与腹泻 老年人活动少，结肠运转时间延长可引起结肠便秘，老年人有肛周疾病如痔，加之肌肉变性退化，肛门括约肌无力排便引起粪便嵌塞。高龄老年人脑血管硬化引起痴呆，常无知觉排便。改变便秘的习惯，要多吃含有纤维素的食物及水果；要加强腹肌锻炼；要积极治疗原发疾病。应用泻药时要注意交换使用各种泻药，防止刺激性泻剂的滥用，避免形成"导泻的结肠"，即粪便失禁。老年人有腹泻时要警惕结肠癌及憩室病的继发感染，老年人应用广谱抗生素较多，防止菌群失调，其他如铁剂也可引起腹泻。如有腹痛、便血伴随症状，还要考虑缺血性肠病，该类患者常有冠心病史。偶也有克隆氏病。
9.跌倒 跌倒是老年人常见事件，65岁以上每年
, 百拇医药 跌倒多次者占30%，每月每千人中有41.4人跌倒。上海中山医院调查老年人意外死亡738例中因跌倒的占48.2%，1994年对60岁以上6个居委会调查跌倒危险因素时，跌倒率为30%。其病因可为神经病变、脑血管疾病、帕金森病、药物作用等；也可由于注意力不集中(视力、听力减退)，步履不合适，病人不能协调背部与下肢动作，行走时身体重心移向前方，或膝关节活动受限时均可引起跌倒。跌倒也可因绊倒、眩晕、平衡障碍、直立性低血压、中枢神经系统病变、自床上滚下及"跌倒发作综合征"(drop attack syndrome)引起，该综合征老年妇女常见发作，乃椎动脉硬化或外部受到压迫而引起的脑干缺血所致，病人可无先兆症状而突然跌倒，并无意识丧失，常于室外行走中发生，若不帮助则不能站立，如协助其起立，则又可行走。跌倒的严重后果是中风、心梗及骨折。如能警惕跌倒的危险因素或可提高老年人的生活质量，常见的危险因素是：居住条件，住在楼上、楼梯陡、室内光线不足、地板打蜡较滑、椅子缺少扶手、厕所在室外、洗浴用淋浴等。跌倒与家庭照顾，慢性疾病如视力障碍、下肢关节炎，甚至与个人鞋袜衣着、运动方式有关。
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【治疗说明】
由于老年人患病的多病性，多类药物联合用药非常常见，随着增龄，人体内环境的变化，对药物的药代动力学、药效动力学、副反应、毒性等方面都会产生影响，故注重老年药理将成为老年期合理用药的基础。为正确、合理用药、应考虑以下诸因素：①药物动力学变化，使老年人的血药浓度与组织浓度往往偏高；②体内平衡作用的减退，致使部分药物容易产生不良反应；③由于受体结合药物的量减少，或药物作用部位的结构或功能改变，导致老年人对药物的敏感性减低；④老年病人对治疗的顺应性差。
(一)老年人的药物动力学特点
1.药物吸收 老年人随增龄发生的胃肠道组织与功能变化会影响药物吸收的速度与程度。影响因素有因老年人胃酸减少和胃内容物pH升高使药片的崩解延缓，溶解度减低而吸收减少；老年人胃、肠肌张力与动力减低，可使药物在肠内停留时间延长而吸收增多；老年人小肠吸收面积要减少30%左右；肠道血流减少导致药物浓度高峰减低；胃肠道内液体减少使不易溶解的药物吸收减慢。
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2.药物分布 老年人体内水分减少，脂肪增多，故水溶性药物的分布容积减少，而脂溶性药物的分布容积增加。从15岁至60岁间，有代谢活性的组织逐渐被脂肪所取代，因此，脂溶性药物在老年人更易分布至周围脂肪内，使分布容积增大，水溶性药物则更集中于中央室，使分布容积减小。
3.药物蛋白结合 随着增龄，血清白蛋白浓度减低，从40岁至70岁自4.1g/100ml降至3.0g/100ml。因此，血中与蛋白结合的药物减少，而游离和非结合的药物增多，由于蛋白结合少而引起的高药物血浓度易致毒性反应。例如老年人血中游离的杜冷丁、华法林等浓度均较高。在考虑老年人的结合变化时，必须考虑到白蛋白或红细胞结合、α1酸性糖蛋白浓度、性别、基本疾病和肾功能等。
4.药物肝内代谢 药物主要由肝脏酶系统所代谢，脂溶性化合物被转化为水溶性化合物，后者易经肾排出。随增龄，肝脏重量从20岁至80岁减轻约35%，肝血量在65岁以上减少达40%，故老年人代谢药物的能力减低，然而，影响肝脏药物清除的第三个决定因子，内生肌酐清除则与增龄的关系不定。安定的半衰期延长，在20岁为20小时，而80岁人为90小时，故副作用的发生率高。在70岁以上者每日安定1.5mg，不良反应的发生率为2%，每日30mg则可达39%。普萘洛尔、三环抗忧郁药、华法林等在肝内的生物转化速度也减慢，用药量应酌减。充血性心力衰竭时肝功能不良，肾脏清除药物的能力亦减退，故利多卡因、奎尼丁、氨茶碱药的剂量均应减少。
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5.药物的肾脏排泄 低脂溶性药物易经肾排出，其清除率主要取决于肾小球滤过率。高脂溶性药物由肾小管吸收，须经肝脏将其转化为水溶性，再从肾脏排出。增龄所致的肾功能改变是由于肾脏本身的变化与心排血量的减少。在40～80岁间，肾实质减少约10%～20%，肾小单位的数量与大小也减少，肾小球的表面面积和近端小管的长度与容积也均减少，肾小球滤过率和肾小管排泄能力也随增龄而减低。主要经肾排泄的药物如地高辛、青霉素类、四环素、庆大霉素、链霉素、普鲁卡因酰胺等的半衰期均延长，易产生不良反应，需减量使用。
(二)药物的相互作用 由于老年病人常同时用多种药物，故相互作用问题比较重要，药物交互作用可以多种方式发生。据国外文献统计，在老年人中应用最多的为中枢神经系统药、心血管药、消炎止痛药、利尿药。现举例说明相互的主要作用。两种以上中枢神经抑制药合用可引起镇静过度、共济失调，必须适当调整剂量。三环抗忧郁药是老年忧郁症常用药，具有抗胆碱能作用，使胃肠道动力减低，影响合用药物的吸收。奎尼丁与地高辛必须同用时，因可使地高辛的血浓度增高，应将地高辛的剂量减少一半。肾上腺皮质激素与乙酰水杨酸同用时，前者可使后者的生物转化加速而使其稳度血浓度减低。老年人肾功能减退时易引起缺钾，排钾利尿药(噻嗪类等)与其他排钾药物如肾上腺皮质激素合用时丢钾加重；反之，补钾不慎又极易引起钾中毒。药物的相互作用有时可形成肠不吸收的复合物；有时是竞争血清蛋白结合点；有些药物则竞争受体；也有因激活某些酶系统而加速其他药物的转化或分解。
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药物与食品的相互作用是近年来引起注意的问题，食物通过改变酶的诱导与抑制或改变肾排泄和尿pH而改变药物的药代动力学；也可改变药物的药效动力学，例如甘草次酸为具有激素作用的甘草成分，可以引起失钾，若在服用洋地黄类中则可导致洋地黄中毒。
(三)老年人药物治疗的原则 治疗老年人疾病时的用药原则与青年人并无不同，但须熟悉老年期生理解剖改变所引起的药代动力学与药效动力学特点。
1.治疗前应确立诊断，多主诉状况下要找出治疗的中心问题，规定明确的疗效判断标准，包括一定的疗程、症状改善状况、生化检查指标等。选用药物时须权衡利弊，例如治疗轻型高血压可以不必用药。
2.掌握老年人用药剂量，个体差异大，同龄老人的药物剂量可相差数倍之多。对于抗生素，由于致病微生物不受人体衰老的影响，其剂量不必调整；对于其他药物一般推荐用成人的半量或1/3作为起始剂量。
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3.争取作血药浓度监测，对于耐受性低容易发生毒性反应的药物应根据血浓度决定用药剂量或调整剂量。
4.定期测定肝肾功能、电解质与酸碱状况以估计对药物代谢可能产生的影响，据此调整用药。
(四)老年人应用常用药物的注意点
1.抗生素 老年人免疫功能减退，容易招致细菌性感染，应用抗生素机会较多，需注意老年人生理特点，其体内水分少，肾功能差，容易在相同与年轻人的剂量下造成高血药浓度与毒性反应。青霉素半衰期延长，与老年人肾功能减退有关；老年人处理电解质平衡的能力低，注意勿因给多量含钠青霉素而致钠过多，而给羧苄青霉素时又须注意有无血钾过低。头孢菌素属和氨基甙类抗生素对肾均有毒性，老年人肾功能处于临界水平，容易促发尿毒症。
2.地高辛 是老年人常用药，此药的67%经肾排泄，老年人肾小球滤过率减低，所获得治疗血浓度所需的维持量比年轻人小。由于老年人肾功能减低，排泄缓慢，半衰期延长，易发生中毒反应。
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3.噻嗪类利尿剂 老年人用利尿药时须定期测血电解质，注意体位性血压改变，因老年人肾、肝及周围血管疾病多，内环境稳定性差，易发生水电解质及糖代谢紊乱。
4.消炎止痛药 老年人对止痛药的作用比年轻人敏感，可能是老年人感觉比年轻人迟钝之故。扑热息痛的半衰期在老年人延长；保泰松的血浆清除率比年轻人减低；阿司匹林诱发的胃损害与年龄相关，由此发生的胃出血在血容量及血细胞压积减少的老年人中尤须重视。
5.降压药 由于老年人压力感受器的反应性差、静脉张力减低、心血管和自主神经功能减弱，用降压药易发生体位性低血压，长压定、甲基多巴、胍乙啶、利血平均有此可能，后者并易导致老年人发生忧郁症。
6.抗凝药 由于老年人血管系统的机械止血功能较差，加以往往有饮食中维生素K摄入不足或吸收不良，造成维生素K相对缺乏，故用肝素或华法林时易引起出血。华法林的药代动力学研究显示在同样华法林血浓度条件下凝血因子合成的速率，在青、老年二组人中有明显差异，提示老年人对华法林更为敏感。
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7.β-阻滞剂 研究发现增龄时β受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)的分布容积、蛋白结合、生物利用度无影响，但显然使其清除减少。心得安为高度肝清除药物，全身清除率的减少可能由于衰老所致的肝血流量减少。由此，老年人心得安的半衰期延长。β-受体阻滞剂的安全范围仍比较大。
8.镇静、安眠药 老年人对苯二氮卓类药物的敏感性增高，老年男性对安定的清除减少，血浓度较高。氟基安定的不良反应随年龄的增长而增多。
9.精神药物 老年人智力反应减低，思想敏捷性减慢、感觉迟钝，记忆差，应用镇静药、安眠药会比年轻人更易发生不良反应。研究发现老年人中安定的半衰期为年轻人的4倍，此半衰期延长的原因是老年人分布容积增加，蛋白结合及血浆清除率则老少无异，但在老年人给药的间隙要加长。由于苯二氮卓类在老年人发生中枢神经系统抑制颇常见，故其应用须谨慎。
10.抗震颤麻痹药 随增龄，苯妥英钠的蛋白结合减少，与老年人血浆白蛋白低有关。抗胆碱能药容易产生副作用，包括多梦、排尿不畅、便秘等，老年人用药时宜注意剂量。左旋多巴易致性格改变。, 百拇医药