厌氧菌感染
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【概述】
厌氧菌感染近年来已受到外科医师的重视，在外科感染中厌氧菌的检出率至少在50%以上。根据中山医院的资料，厌氧菌在腹部感染中的检出率为60.67%，在阑尾脓肿、阑尾切除术后切口化脓中占70.58%。厌氧菌不仅可引起严重的胸腹部感染和脓肿，而且很多严重的软组织坏死性感染几乎都与厌氧菌有关。
【发病机理】
厌氧菌是人体内主要的正常菌群(表6-3)，类杆菌属在口腔、肠道、泌尿道、女性生殖道最多；梭形杆菌主要存在于上呼吸道和口腔；消化球菌和消化链球菌存在于肠道、口腔、阴道和皮肤；丙酸杆菌常存在于皮肤、上呼吸道和阴道；韦永氏球菌则存在于口腔、上呼吸道、阴道和肠道。
表6-3 主要厌氧菌的分布部位
口腔
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结肠
阴道
皮肤
土壤
梭状芽孢杆菌属
±
+
±
○
+
类杆菌属
+
+
+
, 百拇医药
○
○
梭形杆菌属
+
+
+
○
○
消化链球菌属
+
+
+
+
○
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放线菌属
+
±
○
○
○
丙酸杆菌属
+
±
○
+
○
韦永球菌属
+
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+
+
○
○
由于厌氧菌是人体内的正常菌群，因此，厌氧菌感染绝大多数属内源性。这些细菌是一种条件致病菌，必须在全身或局部抵抗力下降时才能发生侵入和感染(表6-4)。
表6-4 诱发厌氧菌感染的情况
1.全身情况
糖尿病 低球蛋白血症 脾切除 皮质类固醇 免疫抑制剂 胶原病 白细胞减少症 细胞毒药物
2.氧化还原电位差(Eh)降低
组织缺氧 异物 外周血供应不足 组织坏死 钙盐 需氧菌感染 烧伤
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3.恶性肿瘤
结肠、子宫、肺 白血病
4.手术前肠道"灭菌"准备
5.胃肠道和女性盆腔手术
6.胃肠道创伤
7.人和动物咬伤
全身性因素包括恶性肿瘤、白血病、糖尿病、白细胞减少症、丙种球蛋白降低、应用免疫抑制剂或细胞毒药物、脾切除、胶原病等，手术创伤、营养不良、组织缺氧、组织破坏、异物、外周血管闭塞、需氧菌感染等使局部氧化还原电位差(Eh)降低的因素，均有利于厌氧菌的滋长和感染。发生外科厌氧菌感染的常见部位如下：口腔感染、腹膜炎、腹内脓肿、阑尾炎、憩室炎、肛旁脓肿，直肠周围脓肿、脑脓肿、肺脓肿、肝脓肿和盆腔感染等。女性生殖道的厌氧性感染常发生于难产和非法流产，因产道组织的破坏和出血有利于厌氧菌的滋长，病情凶险，往往合并附近血管的血栓性静脉炎。在皮肤和软组织感染中，有一种厌氧菌和需氧菌的协同性感染；如坏死性筋膜炎，虽不多见，但一旦发生，可引起大片筋膜和皮肤坏死，病情发展迅速。
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【临床表现】
外科厌氧菌感染有下列临床特点：
(一)内源性 除破伤风和气性坏疽为外源性感染外，无芽孢厌氧菌感染均为内源性。Moore，Cato和Holdeman证明从临床感染标本分离出来的40种厌氧菌，除3～4种外均存在于正常的肠道内。当全身或局部情况改变时，它们才发生侵入和引起感染。中山医院外科收集腹部感染100份标本中，厌氧菌阳性率为60.67%，其中革兰氏阴性杆菌42株，占厌氧菌的61.76%。在42株革兰氏阴性杆菌中类杆菌35株，占83.33%，其中脆弱类杆菌32株，又占类杆菌的91.42%。另有韦永氏球菌8株，革兰氏阳性梭状芽孢杆菌7株，真杆菌6株，革兰氏阳性球菌5株。显然绝大多数的厌氧菌感染的 致病菌均为内源性。
(二)多菌性 外科感染中的厌氧菌常与其他细菌同时存在，在中山医院100份标本中，有细菌生长89份，其中属多种细菌者43份，占47.19%，而同时存在的需氧菌中以大肠杆菌和各种链球菌为最多见。根据我院的经验，如不做厌氧菌培养，则有半数以上(60.67%)的病原菌不能被及时发现，特别是12.36%的病例是单独厌氧菌感染，这种感染以往由于未做厌氧菌培养，需氧菌培养阴性而被误诊为无菌脓肿。由于厌氧菌感染常为多菌性，不仅细菌协同现象值得注意，而且厌氧菌中最多见的脆弱类杆菌能产生β酰胺酶，它能显著降低病灶中青霉素的浓度并将其灭活，采用抗生素治疗时必须加以考虑。
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(三)脓液腐臭和产气性 厌氧菌感染的脓液具有特殊的腐臭味，以往常被认为是大肠杆菌的特征，现已证明，大肠杆菌产生的脓液并无臭味，恶臭的脓液实际上是厌氧菌引起。
厌氧菌中的产气荚膜杆菌所引起的气性坏疽，其特征是在肌肉和皮下组织内有气体，但产气的外科细菌性感染并不一定就是气性坏疽。实际上，类杆菌和消化链球菌感染时，组织中也常有气体产生。因此，凡是伤口的脓液腐臭或组织中有气体存在，均应首先考虑厌氧菌感染的可能性。
(四)缓发性 无芽孢性厌氧菌的生长通常比较缓慢，因此出现临床症状有时较晚。厌氧菌引起的切口感染甚至在拆线后数天才发现明显的脓液。此外厌氧菌培养往往需要3～7天始有细菌生长，因此外科感染病人的脓液除送需氧菌和厌氧菌培养外，常规做革兰氏染色检查对于迅速确诊也有裨益。倘使革兰氏涂片证明有菌而需氧菌培养阴性时，就应高度怀疑为厌氧菌感染，应毫不迟疑地采取措施治疗厌氧菌，不必等待培养结果。
, http://www.100md.com 【治疗说明】
(一)扩创和引流 厌氧菌感染常伴有广泛的组织坏死，必须彻底切除，因坏死组织能降低局部Eh，有利于厌氧菌的繁殖，这是治疗厌氧菌感染的先决条件。产气荚膜杆菌性肌炎(即气性坏疽)时肌肉广泛坏死，也必须切除，严重的甚至需要截肢。坏死性筋膜炎是较少见的厌氧菌感染，筋膜和皮肤常有广泛坏死，如不彻底切除，常难以控制感染的扩散而导致死亡。
(二)抗生素疗法 必须选择对厌氧菌敏感的抗生素(见表6-5)。厌氧菌对氨基糖甙类抗生素常有抗药性。大多数厌氧菌，除脆弱类杆菌外，均对青霉素G敏感。林可霉素的抗菌谱与青霉素G相仿，如病人对青霉素过敏时可选用。氯霉素几乎对所有的厌氧菌包括脆弱类杆菌在内均有效，但缺点是有骨髓抑制的危险性。厌氧菌对四环素、红霉素和氯霉素的敏感性有差异，且在治疗过程中迅速产生抗药性，氯林可霉素对厌氧菌感染的疗效优于林可霉素，但它和林可霉素一样，有时会引起致命的假膜性结肠炎。在目前的抗菌药中，疗效最好的首推甲硝唑，对所有的厌氧菌包括脆弱类杆菌有效。Sharp等(1977)发现甲硝唑的疗效优于氯林可霉素和林可霉素，此药价格便宜，即使长期使用也无严重并发症。甲硝唑不仅可口服(500mg， 每日三次)，灌肠(每次1～2g)，最近国内已有静脉制剂，0.5%100ml，静滴每日2～3次。口服甲硝唑和静脉滴注甲硝唑在结肠手术前准备中的作用，证明这两种方法均能有效地降低伤口的感染率。
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表6-5 厌氧菌对抗生素的敏感性
梭状芽孢杆菌
厌氧性球菌
脆弱类杆菌
类杆菌种
放线菌
青霉素
+
+
-
+
+
林可霉素
, 百拇医药
±
+
-
+
+
头孢菌素
±
±
-
±
-
氯霉素
+
+
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+
+
+
氯林可霉素
+
+
+
+
+
甲硝唑
+
±
+
+
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+
四环素
±
±
-
±
±
红霉素
±
+
±
+
±
+敏感；±稍敏感；-不敏感
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前已述及，厌氧菌与需氧菌之间伴有协同作用，因此在治疗厌氧菌感染时须分别采用对需氧菌和厌氧菌敏感的药物。头孢西丁(Cefoxitin)对类杆菌属有效，但疗效不如氯林可霉素、氯霉素或甲硝唑。头孢孟多是一种新的静脉用头孢菌素，抗菌谱较广，对革兰氏阳性和革兰氏阴性的需氧菌和厌氧菌均有效。
第三代头孢菌素例如头孢羟羧氧酰胺(Moxalactam)头孢哌酮(Cefoperazone)和头孢噻肟(Cefotaxime)对需氧菌和厌氧菌均有效，对所有的厌氧菌均有极强的杀菌力(5)。
(三)高压氧疗法 高压氧能提高组织的氧张力，抑制厌氧菌的繁殖，这一疗法是梭形芽孢杆菌感染治疗中的一个重要方面，但对于无芽孢厌氧菌感染究竟有多少价值，不少人表示怀疑。总之，这种疗法目前尚在实验阶段，值得深入研究。
(四)过氧化氢 过氧化氢是治疗厌氧菌感染伤口的一种有效药物，它所释放的新生氧能杀死厌氧菌。过氧化锌糊剂则可用于治疗某些厌氧菌感染，特别是Meleney溃疡。, http://www.100md.com
厌氧菌感染近年来已受到外科医师的重视，在外科感染中厌氧菌的检出率至少在50%以上。根据中山医院的资料，厌氧菌在腹部感染中的检出率为60.67%，在阑尾脓肿、阑尾切除术后切口化脓中占70.58%。厌氧菌不仅可引起严重的胸腹部感染和脓肿，而且很多严重的软组织坏死性感染几乎都与厌氧菌有关。
【发病机理】
厌氧菌是人体内主要的正常菌群(表6-3)，类杆菌属在口腔、肠道、泌尿道、女性生殖道最多；梭形杆菌主要存在于上呼吸道和口腔；消化球菌和消化链球菌存在于肠道、口腔、阴道和皮肤；丙酸杆菌常存在于皮肤、上呼吸道和阴道；韦永氏球菌则存在于口腔、上呼吸道、阴道和肠道。
表6-3 主要厌氧菌的分布部位
口腔
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结肠
阴道
皮肤
土壤
梭状芽孢杆菌属
±
+
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类杆菌属
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梭形杆菌属
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消化链球菌属
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放线菌属
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丙酸杆菌属
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韦永球菌属
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由于厌氧菌是人体内的正常菌群，因此，厌氧菌感染绝大多数属内源性。这些细菌是一种条件致病菌，必须在全身或局部抵抗力下降时才能发生侵入和感染(表6-4)。
表6-4 诱发厌氧菌感染的情况
1.全身情况
糖尿病 低球蛋白血症 脾切除 皮质类固醇 免疫抑制剂 胶原病 白细胞减少症 细胞毒药物
2.氧化还原电位差(Eh)降低
组织缺氧 异物 外周血供应不足 组织坏死 钙盐 需氧菌感染 烧伤
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3.恶性肿瘤
结肠、子宫、肺 白血病
4.手术前肠道"灭菌"准备
5.胃肠道和女性盆腔手术
6.胃肠道创伤
7.人和动物咬伤
全身性因素包括恶性肿瘤、白血病、糖尿病、白细胞减少症、丙种球蛋白降低、应用免疫抑制剂或细胞毒药物、脾切除、胶原病等，手术创伤、营养不良、组织缺氧、组织破坏、异物、外周血管闭塞、需氧菌感染等使局部氧化还原电位差(Eh)降低的因素，均有利于厌氧菌的滋长和感染。发生外科厌氧菌感染的常见部位如下：口腔感染、腹膜炎、腹内脓肿、阑尾炎、憩室炎、肛旁脓肿，直肠周围脓肿、脑脓肿、肺脓肿、肝脓肿和盆腔感染等。女性生殖道的厌氧性感染常发生于难产和非法流产，因产道组织的破坏和出血有利于厌氧菌的滋长，病情凶险，往往合并附近血管的血栓性静脉炎。在皮肤和软组织感染中，有一种厌氧菌和需氧菌的协同性感染；如坏死性筋膜炎，虽不多见，但一旦发生，可引起大片筋膜和皮肤坏死，病情发展迅速。
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【临床表现】
外科厌氧菌感染有下列临床特点：
(一)内源性 除破伤风和气性坏疽为外源性感染外，无芽孢厌氧菌感染均为内源性。Moore，Cato和Holdeman证明从临床感染标本分离出来的40种厌氧菌，除3～4种外均存在于正常的肠道内。当全身或局部情况改变时，它们才发生侵入和引起感染。中山医院外科收集腹部感染100份标本中，厌氧菌阳性率为60.67%，其中革兰氏阴性杆菌42株，占厌氧菌的61.76%。在42株革兰氏阴性杆菌中类杆菌35株，占83.33%，其中脆弱类杆菌32株，又占类杆菌的91.42%。另有韦永氏球菌8株，革兰氏阳性梭状芽孢杆菌7株，真杆菌6株，革兰氏阳性球菌5株。显然绝大多数的厌氧菌感染的 致病菌均为内源性。
(二)多菌性 外科感染中的厌氧菌常与其他细菌同时存在，在中山医院100份标本中，有细菌生长89份，其中属多种细菌者43份，占47.19%，而同时存在的需氧菌中以大肠杆菌和各种链球菌为最多见。根据我院的经验，如不做厌氧菌培养，则有半数以上(60.67%)的病原菌不能被及时发现，特别是12.36%的病例是单独厌氧菌感染，这种感染以往由于未做厌氧菌培养，需氧菌培养阴性而被误诊为无菌脓肿。由于厌氧菌感染常为多菌性，不仅细菌协同现象值得注意，而且厌氧菌中最多见的脆弱类杆菌能产生β酰胺酶，它能显著降低病灶中青霉素的浓度并将其灭活，采用抗生素治疗时必须加以考虑。
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(三)脓液腐臭和产气性 厌氧菌感染的脓液具有特殊的腐臭味，以往常被认为是大肠杆菌的特征，现已证明，大肠杆菌产生的脓液并无臭味，恶臭的脓液实际上是厌氧菌引起。
厌氧菌中的产气荚膜杆菌所引起的气性坏疽，其特征是在肌肉和皮下组织内有气体，但产气的外科细菌性感染并不一定就是气性坏疽。实际上，类杆菌和消化链球菌感染时，组织中也常有气体产生。因此，凡是伤口的脓液腐臭或组织中有气体存在，均应首先考虑厌氧菌感染的可能性。
(四)缓发性 无芽孢性厌氧菌的生长通常比较缓慢，因此出现临床症状有时较晚。厌氧菌引起的切口感染甚至在拆线后数天才发现明显的脓液。此外厌氧菌培养往往需要3～7天始有细菌生长，因此外科感染病人的脓液除送需氧菌和厌氧菌培养外，常规做革兰氏染色检查对于迅速确诊也有裨益。倘使革兰氏涂片证明有菌而需氧菌培养阴性时，就应高度怀疑为厌氧菌感染，应毫不迟疑地采取措施治疗厌氧菌，不必等待培养结果。
, http://www.100md.com 【治疗说明】
(一)扩创和引流 厌氧菌感染常伴有广泛的组织坏死，必须彻底切除，因坏死组织能降低局部Eh，有利于厌氧菌的繁殖，这是治疗厌氧菌感染的先决条件。产气荚膜杆菌性肌炎(即气性坏疽)时肌肉广泛坏死，也必须切除，严重的甚至需要截肢。坏死性筋膜炎是较少见的厌氧菌感染，筋膜和皮肤常有广泛坏死，如不彻底切除，常难以控制感染的扩散而导致死亡。
(二)抗生素疗法 必须选择对厌氧菌敏感的抗生素(见表6-5)。厌氧菌对氨基糖甙类抗生素常有抗药性。大多数厌氧菌，除脆弱类杆菌外，均对青霉素G敏感。林可霉素的抗菌谱与青霉素G相仿，如病人对青霉素过敏时可选用。氯霉素几乎对所有的厌氧菌包括脆弱类杆菌在内均有效，但缺点是有骨髓抑制的危险性。厌氧菌对四环素、红霉素和氯霉素的敏感性有差异，且在治疗过程中迅速产生抗药性，氯林可霉素对厌氧菌感染的疗效优于林可霉素，但它和林可霉素一样，有时会引起致命的假膜性结肠炎。在目前的抗菌药中，疗效最好的首推甲硝唑，对所有的厌氧菌包括脆弱类杆菌有效。Sharp等(1977)发现甲硝唑的疗效优于氯林可霉素和林可霉素，此药价格便宜，即使长期使用也无严重并发症。甲硝唑不仅可口服(500mg， 每日三次)，灌肠(每次1～2g)，最近国内已有静脉制剂，0.5%100ml，静滴每日2～3次。口服甲硝唑和静脉滴注甲硝唑在结肠手术前准备中的作用，证明这两种方法均能有效地降低伤口的感染率。
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表6-5 厌氧菌对抗生素的敏感性
梭状芽孢杆菌
厌氧性球菌
脆弱类杆菌
类杆菌种
放线菌
青霉素
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林可霉素
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氯霉素
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四环素
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红霉素
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, 百拇医药
前已述及，厌氧菌与需氧菌之间伴有协同作用，因此在治疗厌氧菌感染时须分别采用对需氧菌和厌氧菌敏感的药物。头孢西丁(Cefoxitin)对类杆菌属有效，但疗效不如氯林可霉素、氯霉素或甲硝唑。头孢孟多是一种新的静脉用头孢菌素，抗菌谱较广，对革兰氏阳性和革兰氏阴性的需氧菌和厌氧菌均有效。
第三代头孢菌素例如头孢羟羧氧酰胺(Moxalactam)头孢哌酮(Cefoperazone)和头孢噻肟(Cefotaxime)对需氧菌和厌氧菌均有效，对所有的厌氧菌均有极强的杀菌力(5)。
(三)高压氧疗法 高压氧能提高组织的氧张力，抑制厌氧菌的繁殖，这一疗法是梭形芽孢杆菌感染治疗中的一个重要方面，但对于无芽孢厌氧菌感染究竟有多少价值，不少人表示怀疑。总之，这种疗法目前尚在实验阶段，值得深入研究。
(四)过氧化氢 过氧化氢是治疗厌氧菌感染伤口的一种有效药物，它所释放的新生氧能杀死厌氧菌。过氧化锌糊剂则可用于治疗某些厌氧菌感染，特别是Meleney溃疡。, http://www.100md.com