鼻疽
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【概述】
类鼻疽(melioidosis)是类鼻疽假单胞菌(P.Pseudomallei)引起的人类与动物的共患病，临床表现多样化，大多伴有多处化脓性病灶。
【病因】
类鼻疽假单胞菌为具有动力的革兰阴性需氧菌，呈卵圆形或长链状，用美蓝染色常见两极浓染。该菌系自然腐生菌，广泛分布于泥土、积水、池塘和多种农作物中。在水和土壤中可存活1年以上，加热56℃10min可将其杀死，常用的各种消毒剂也可将其迅速杀灭。细菌培养液中含有致死性毒素和坏死性毒素。
【流行特征】
该病一般为散发，也可呈暴发流行，无明显季节性，多见于东南亚、澳大利亚北部及其邻近地区，在西半球很少见。国内曾在海南、广东、湖南和贵州等省13个县、市的土壤、水和病人与动物的标本中分离到该菌。在流行区。人群隐性感染率为7%～10%，家畜如马和猪的隐性感染率可分别达到9%～18%和35%，人群中极少有带菌者。
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(一)传染源 流行区的水和土壤常染有该菌。细菌可在外界环境中自然生长，因此不需任何动物作为贮存宿主。尽管该菌可使多种动物受染甚至致病，但这些动物作为传染源的意义不大。人间传播罕见。
(二)传播途径 人接触染菌的水或土壤，病菌经皮肤损伤处进入人体，此为主要的传播途径。食入、鼻孔滴入或吸入病菌污染物也可致病。一般不会发生节肢动物源性感染。
(三)易感人群 人普遍易感。新近进入疫区、糖尿病、酒精中毒、脾切除、艾滋病毒感染等为易患因素。男性患者多于女性患者，可能与职业有关。
【临床表现】
潜伏期大多为4～5天，也有长达数月或数年者。临床表现多样化，与鼻疽极为相似。该病可分为隐匿性感染、无症状肺浸润、急性局部化脓性感染、急性肺部感染、急性败血症、慢性化脓性感染和复发性感染等7种类型，但各型间可有重叠，有时难以截然划分。
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局部化脓性感染表现为皮肤破损处结节形成，引流区淋巴结肿大和淋巴管炎，常伴发热和全身不适，可很快发展为急性败血症。
急性肺部感染是类鼻疽最常见的感染类型，可为原发性或血源播散性肺炎，除有高热、寒战外，尚有咳嗽、胸痛、呼吸急促等，且症状与胸部体征不成比例。肺部炎症多见于上叶，呈实变，并常有薄壁空洞形成，易误诊为结核病。此型也可发展为败血症。
急性败血症型可为原发，亦可为继发，为类鼻疽最严重的临床类型。起病突然、毒血症症状显著，常迅速出现多器官累及所引起的表现。如肺部累及，可出现呼吸困难、双肺湿罗音。中枢神经系统累及时可出现脑炎或脑膜炎的相应症状和体征。部分病人常因病情迅速进展以至不及抢救而死亡。
慢性化脓性感染主要表现为多发性脓肿，可累及多个组织或器官，患者可以不发热。
复发性感染可表现为急性局部化脓性感染、急性肺部感染、急性败血症或慢性化脓性感染。外科手术、外伤、酗酒、放射治疗等常为复发的诱因。复发率约23%，疗程短于8周者复发率高。病程早期应用头孢他定可减少复发。临床上尚不能鉴别复发性感染与重新感染。
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【实验检查】
(一)外周血象 大多有贫血。急性感染者白细胞总数增高，以中性粒细胞为主，但白细胞计数也可在正常范围内。
(二)病原学检查 以渗出物、脓液等做涂片(美蓝染色)和培养，可发现一种染色不均匀、双极浓染的革兰阴性杆菌。细菌在一般培养基上于24～48小时内生长。悬滴试验可观察到动力，可用以与马鼻疽假单胞菌区别。必要时做豚鼠腹腔内接种，如睾丸红肿、化脓、溃烂、阴囊内有白色干酪样渗出物，即为阳性反应。
(三)血清学检查 主要有间接血凝试验和补体结合试验两种。前者出现均较晚，后者较灵敏，但特异性较差。动态观察抗体效价有4倍以上升高者有相当诊断价值；单次效价前者在1∶80以上，后者在1∶80以上，也有一定的参考价值。现已分离到一种19.5×103的抗原，可用于间接酶联免疫吸附试验，灵敏性和特异性均较高，达90%以上。
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(四)尿中类鼻疽假单胞菌抗原检测 是近年来建立的方法，主要有2种：①胶乳凝集试验，可快速检出尿中细菌抗原，方法简单，特异性强。缺点为灵敏性较差，尿浓缩100倍时可提高阳性率至47%，败血症和播散性感染可达67%；②酶联免疫吸附试验阳性率达91%，败血症可达96%，灵敏度和特异性分别为81%和96%。
【诊断说明】
曾去过疫区的人出现原因不明的发热或化脓性疾病均应考虑到该病。尤其是出现：①暴发性呼吸衰竭；②多发性小脓疮或皮肤坏死、皮下脓肿；③X线检查表现为肺结核而又不能分离出结核杆菌时，均应考虑该病。培养和(或)血清学试验，或尿中细菌抗原阳性均可作为确诊的依据。
该病在急性期应与急性型鼻疽、伤寒、疟疾、葡萄球菌败血症及肺炎等鉴别。慢性期应与结核病、慢性期鼻疽等区别。
【治疗说明】
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类鼻疽假单胞菌一般对四环素、氯霉素、卡那霉素、阿米卡星和复方磺胺甲恶唑敏感，90%以上的菌株对新抗生素如头孢他定、头孢噻肟、头孢哌酮、哌拉西林、亚胺配能、阿莫西林-棒酸、氨苄西林、优立新、替卡西林-棒酸等敏感，对环丙沙星和氨曲南等不敏感。轻症可给予四环素(每天40mg/kg)、多西环素、氯霉素(每天40mg/kg)，或复方磺胺甲恶唑(每6小时2～3片)治疗，也可口服阿莫西林-棒酸(每8小时500mg)，疗程一般为60～150天。中等感染需联合使用两种抗菌药物，疗程30天，然后单独用复方磺胺甲恶唑30～120天。危重病人，如急性败血症或急性肺炎型，需静脉内使用抗生素，头孢他定的剂量为每天100～120mg/kg，同时联合使用复方磺胺甲恶唑(每天甲氧苄氨嘧啶20mg/kg，磺胺甲恶唑100mg/kg)。也可选用哌拉西林、亚胺配能等，疗程30天，继以口服复方磺胺甲恶唑或阿莫西林-棒酸，疗程6个月或更长，以预防复发。痰培养阴转时间平均需6周。如痰培养阳性持续6个月，应考虑进行肺叶切除术。有肺外化脓性病灶者，必须连续以抗菌药物治疗6～12个月，同时辅以外科引流。也可根据药物敏感试验结果选药。
【预后说明】
该病的预后极差，尤其是急性败血症型患者的病死率极高。抗生素问世前，显性感染的病死率为95%。早期诊断、早期治疗以及采用较长的疗程已使病死率下降至47%，但败血症型患者的病死率仍然>50%。该病的复发率仍较高，达23%以上。慢性型的病死率较低，治疗后可降至10%以下。
【预防说明】
无特殊预防方法，主动免疫无效。急性期患者应予隔离，对其分泌物和排泄物进行彻底消毒。在流行地区，发生皮肤破损时应进行清洗和消毒。, http://www.100md.com
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【病因】
类鼻疽假单胞菌为具有动力的革兰阴性需氧菌，呈卵圆形或长链状，用美蓝染色常见两极浓染。该菌系自然腐生菌，广泛分布于泥土、积水、池塘和多种农作物中。在水和土壤中可存活1年以上，加热56℃10min可将其杀死，常用的各种消毒剂也可将其迅速杀灭。细菌培养液中含有致死性毒素和坏死性毒素。
【流行特征】
该病一般为散发，也可呈暴发流行，无明显季节性，多见于东南亚、澳大利亚北部及其邻近地区，在西半球很少见。国内曾在海南、广东、湖南和贵州等省13个县、市的土壤、水和病人与动物的标本中分离到该菌。在流行区。人群隐性感染率为7%～10%，家畜如马和猪的隐性感染率可分别达到9%～18%和35%，人群中极少有带菌者。
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(一)传染源 流行区的水和土壤常染有该菌。细菌可在外界环境中自然生长，因此不需任何动物作为贮存宿主。尽管该菌可使多种动物受染甚至致病，但这些动物作为传染源的意义不大。人间传播罕见。
(二)传播途径 人接触染菌的水或土壤，病菌经皮肤损伤处进入人体，此为主要的传播途径。食入、鼻孔滴入或吸入病菌污染物也可致病。一般不会发生节肢动物源性感染。
(三)易感人群 人普遍易感。新近进入疫区、糖尿病、酒精中毒、脾切除、艾滋病毒感染等为易患因素。男性患者多于女性患者，可能与职业有关。
【临床表现】
潜伏期大多为4～5天，也有长达数月或数年者。临床表现多样化，与鼻疽极为相似。该病可分为隐匿性感染、无症状肺浸润、急性局部化脓性感染、急性肺部感染、急性败血症、慢性化脓性感染和复发性感染等7种类型，但各型间可有重叠，有时难以截然划分。
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局部化脓性感染表现为皮肤破损处结节形成，引流区淋巴结肿大和淋巴管炎，常伴发热和全身不适，可很快发展为急性败血症。
急性肺部感染是类鼻疽最常见的感染类型，可为原发性或血源播散性肺炎，除有高热、寒战外，尚有咳嗽、胸痛、呼吸急促等，且症状与胸部体征不成比例。肺部炎症多见于上叶，呈实变，并常有薄壁空洞形成，易误诊为结核病。此型也可发展为败血症。
急性败血症型可为原发，亦可为继发，为类鼻疽最严重的临床类型。起病突然、毒血症症状显著，常迅速出现多器官累及所引起的表现。如肺部累及，可出现呼吸困难、双肺湿罗音。中枢神经系统累及时可出现脑炎或脑膜炎的相应症状和体征。部分病人常因病情迅速进展以至不及抢救而死亡。
慢性化脓性感染主要表现为多发性脓肿，可累及多个组织或器官，患者可以不发热。
复发性感染可表现为急性局部化脓性感染、急性肺部感染、急性败血症或慢性化脓性感染。外科手术、外伤、酗酒、放射治疗等常为复发的诱因。复发率约23%，疗程短于8周者复发率高。病程早期应用头孢他定可减少复发。临床上尚不能鉴别复发性感染与重新感染。
, http://www.100md.com
【实验检查】
(一)外周血象 大多有贫血。急性感染者白细胞总数增高，以中性粒细胞为主，但白细胞计数也可在正常范围内。
(二)病原学检查 以渗出物、脓液等做涂片(美蓝染色)和培养，可发现一种染色不均匀、双极浓染的革兰阴性杆菌。细菌在一般培养基上于24～48小时内生长。悬滴试验可观察到动力，可用以与马鼻疽假单胞菌区别。必要时做豚鼠腹腔内接种，如睾丸红肿、化脓、溃烂、阴囊内有白色干酪样渗出物，即为阳性反应。
(三)血清学检查 主要有间接血凝试验和补体结合试验两种。前者出现均较晚，后者较灵敏，但特异性较差。动态观察抗体效价有4倍以上升高者有相当诊断价值；单次效价前者在1∶80以上，后者在1∶80以上，也有一定的参考价值。现已分离到一种19.5×103的抗原，可用于间接酶联免疫吸附试验，灵敏性和特异性均较高，达90%以上。
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(四)尿中类鼻疽假单胞菌抗原检测 是近年来建立的方法，主要有2种：①胶乳凝集试验，可快速检出尿中细菌抗原，方法简单，特异性强。缺点为灵敏性较差，尿浓缩100倍时可提高阳性率至47%，败血症和播散性感染可达67%；②酶联免疫吸附试验阳性率达91%，败血症可达96%，灵敏度和特异性分别为81%和96%。
【诊断说明】
曾去过疫区的人出现原因不明的发热或化脓性疾病均应考虑到该病。尤其是出现：①暴发性呼吸衰竭；②多发性小脓疮或皮肤坏死、皮下脓肿；③X线检查表现为肺结核而又不能分离出结核杆菌时，均应考虑该病。培养和(或)血清学试验，或尿中细菌抗原阳性均可作为确诊的依据。
该病在急性期应与急性型鼻疽、伤寒、疟疾、葡萄球菌败血症及肺炎等鉴别。慢性期应与结核病、慢性期鼻疽等区别。
【治疗说明】
, 百拇医药
类鼻疽假单胞菌一般对四环素、氯霉素、卡那霉素、阿米卡星和复方磺胺甲恶唑敏感，90%以上的菌株对新抗生素如头孢他定、头孢噻肟、头孢哌酮、哌拉西林、亚胺配能、阿莫西林-棒酸、氨苄西林、优立新、替卡西林-棒酸等敏感，对环丙沙星和氨曲南等不敏感。轻症可给予四环素(每天40mg/kg)、多西环素、氯霉素(每天40mg/kg)，或复方磺胺甲恶唑(每6小时2～3片)治疗，也可口服阿莫西林-棒酸(每8小时500mg)，疗程一般为60～150天。中等感染需联合使用两种抗菌药物，疗程30天，然后单独用复方磺胺甲恶唑30～120天。危重病人，如急性败血症或急性肺炎型，需静脉内使用抗生素，头孢他定的剂量为每天100～120mg/kg，同时联合使用复方磺胺甲恶唑(每天甲氧苄氨嘧啶20mg/kg，磺胺甲恶唑100mg/kg)。也可选用哌拉西林、亚胺配能等，疗程30天，继以口服复方磺胺甲恶唑或阿莫西林-棒酸，疗程6个月或更长，以预防复发。痰培养阴转时间平均需6周。如痰培养阳性持续6个月，应考虑进行肺叶切除术。有肺外化脓性病灶者，必须连续以抗菌药物治疗6～12个月，同时辅以外科引流。也可根据药物敏感试验结果选药。
【预后说明】
该病的预后极差，尤其是急性败血症型患者的病死率极高。抗生素问世前，显性感染的病死率为95%。早期诊断、早期治疗以及采用较长的疗程已使病死率下降至47%，但败血症型患者的病死率仍然>50%。该病的复发率仍较高，达23%以上。慢性型的病死率较低，治疗后可降至10%以下。
【预防说明】
无特殊预防方法，主动免疫无效。急性期患者应予隔离，对其分泌物和排泄物进行彻底消毒。在流行地区，发生皮肤破损时应进行清洗和消毒。, http://www.100md.com