孢子丝菌病
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【概述】
孢子丝菌病(sporotricosis)是由申克氏孢子丝菌引起的一种慢性肉芽肿病，多由外伤而感染，主要侵犯皮肤和皮下组织，偶尔侵犯粘膜、肺、脑膜、骨骼、关节和其他脏器。
孢子丝菌的病原菌由申克氏于1898年首先在美国描述并分离出来。本病广布于世界各地，可呈地方性流行。我国大部分地区均有本病，已先后报告千例以上。本病可发生于任何年龄，从10天婴儿到80岁以上老人，都可发病。常见于农民、园林工作者及易被金属锐器、树枝等刺伤皮肤的工人。有的厂矿甚至以职业病形式发生局限性流行，特别是造纸厂和煤矿尤为多见。
【临床表现】
根据发生发展的不同情况，可分为下列各型：
(一)皮肤型 按皮损不同特点，又可分为固定型、淋巴型、血源型3种类型。
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1.固定型 损害固定于损伤部位而不沿淋巴管向外传播，称为固定型，约占皮肤型的30%，无明显自觉症状。皮肤损害呈多形性除结节外亦可表现为毛囊 性脓疱，斑块，疣状，肿瘤状损害及溃疡等，直径一般约1～3cm。以上损害多无特异性，不易确诊，病期往往较长。
2.淋巴管型 最常见，约占皮肤型的70%。可分 为两种，一种见于肢端，损害由远端感染病灶沿淋巴管向近端作带形传播，形成典型的带状损害，容易诊断(图11-13)；另一种见于肢端以外的其他部位，由于淋巴管分布不同，因而损害不一定呈带状。原发性损害(初疮)多为坚实，无弹性，可移动，无压痛的结节或肉芽肿，开始常见于右手指或右手背，但不一定有外伤史。约经2～3周后，继发性损害常自初疮处沿淋巴管成串地先后出现，呈带形分布，有时还可向淋巴管分支即淋巴管两侧分布。从数个至数10个不等，常为蚕豆大小的肉芽肿、结节、脓肿或溃疡。肉芽肿或结节呈皮肤色或微红，日久结节变软，形成脓肿，破溃后出现溃疡。近几年来，面部损害相当多见(图11-14)，值得注意。有时可见以1个较大的肉芽肿损害或结节为中心，外围有5、6个以至10余个小结节或丘疹，呈卫星状排列。局部淋巴结往往不受影响，如淋巴结肿大压痛，则多由继发感染所致。此型患者很少发生血行播散，患者一般情况较好，无发热等全身症状。呈慢性病程，预后好，但很少自愈。
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3.血源型 本型罕见，约占皮肤型的1%，乃病原菌通过血循环播散所致。首先表现为散布全身较多，较大的皮下硬结节，以后变成脓肿，切开或破溃后，往往成为持久排脓的慢性溃疡。病原菌侵犯溃疡附近的皮肤，可形成新的病灶。也可侵犯粘膜。此型虽不侵及内脏，但全身症状严重，患者往往呈急性病容，如不及时治疗，数月、数周后可死于恶病质。
(二)系统型 少见，又可分为无症状肺孢子丝菌病、单灶的系统性孢子丝菌病及多灶的系统性孢子丝菌病3种。系统型中，国外以侵犯骨骼系统者较为多见，包括腕骨、桡骨、尺骨、股骨、跖骨和肋骨，可引起骨膜炎、骨髓炎，关节的滑膜炎，软骨可被破坏，但较少见。侵犯内脏的比侵犯骨骼系统的要少得多。常见于糖尿病、肉样瘤及长期用肾上腺皮质激素治疗的患者，侵犯肺和脑膜的国内已有报道。据国外报道尚可侵犯肝、脾、肾、甲状腺、睾丸、附睾等而引起相应的症状与体征。
【实验检查】
(一)培养
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本菌在组织内呈酵母型，在室温培养下呈菌丝型。直接镜检的阳性率较低，主要依靠培养。应从尚未溃破的结节中抽取脓液，接种于葡萄糖蛋白胨琼脂培养基上，在25℃中生长较37℃为好。一般3～5天即可生长。镜检可见2μm直径的细长分隔、分支的菌丝，分生孢子柄从菌丝两侧分出，与菌丝几成直角。取脓液、痰、血、骨骼及内脏等标本作涂片检查，偶也可发现本菌，其形态与机体的免疫力有关。由于菌体小，不易找到，故直接检查在临床上很少采用。
(二)免疫试验
1.皮肤试验 皮内注射0.1ml1∶1000菌苗(孢子丝菌素)，24～48小时如有结节产生，有诊断意义。
2.直接荧光抗体试验 可用以检验损害分泌物中的菌体，阳性率可达89%。
3.乳胶凝集试验和免疫扩散试验 特异性均强，前者的阳性率可达94%，后者仅56%。
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免疫学检查对诊断无皮损的系统性孢子丝菌病有很大价值。由于抗体的产生迟于细胞免疫反应，故皮试仍是较有用的早期诊断方法。
【病理说明】
主要病理变化为化脓性肉芽肿性反应，见于皮肤结节及受累淋巴结中。在充分发展的结节性损害中，可显示排列颇为特殊的三层：中央化脓层含中性粒细胞，绕以"结核样"层，其外为淋巴样细胞及浆细胞组成的"圆细胞"层。
用PAS染色的切片中，常不易找到申克孢子丝 菌，因其体积小且形态不一，孢子难与糖原颗粒区别。 在很少数情况下，PAS染色时可见成簇的分支，不分 隔的菌丝。
【诊断说明】
根据病史，皮肤上结节、脓肿、溃疡等，特别是结节等沿淋巴管分布时，应怀疑本病的可能性。确诊主要依靠真菌培养阳性，必要时，可作治疗试验。本病应与皮肤肿瘤、脓皮病、足菌肿、芽生菌病、副球孢子菌病、孢子丝菌病样分支杆菌病、梅毒、结节病、结核、兔热病以及早期着色真菌病等鉴别。
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【治疗说明】
皮肤如有创伤，可涂碘酒，并观察病情的发展。如在创伤后不久，局部有结节性损害出现，应考虑到本病的可能，及早作真菌培养予以确诊，并进行治疗。
碘化物对本病有相当疗效，一般用10%碘化钾溶液，剂量为每日3g。若无不良反应，可逐渐增至每日6g，一般可连服1～3月。症状可于10日左右改善，皮损消退需4～12周。皮损消退后宜继续服用3～4周，以防复发。如出现消化不良等反应而不能耐受时，可静脉注射碘化物，每日1g。对碘过敏或疗效差者，可口服灰黄霉素、伊曲康唑或酮康唑等或用两性霉素B静脉滴注(参见"隐球菌病")。亦可局部注射0.1%～0.25%两性霉素B液加普鲁卡因，每周1～2次，每次10～15ml。
局部损害如为溃疡或已破的脓肿，可用含有0.2%碘加2%碘化钾溶液湿敷，或外搽5～10%碘化钾软膏，效果较好。此外，尚可应用1%～2%球红霉素二甲基亚砜透剂或0.2%～0.4%软膏，每日外用1～2次。
局部温热疗法可起辅助作用，可以试用。用热湿布或热水袋敷患处，每日2～4次，每次30～40分钟。
有报告用液氮冷冻治疗本病6例，每周一次，每次3～5秒，1～2月后全部治愈，随访1～2年无1例复发。, 百拇医药
孢子丝菌病(sporotricosis)是由申克氏孢子丝菌引起的一种慢性肉芽肿病，多由外伤而感染，主要侵犯皮肤和皮下组织，偶尔侵犯粘膜、肺、脑膜、骨骼、关节和其他脏器。
孢子丝菌的病原菌由申克氏于1898年首先在美国描述并分离出来。本病广布于世界各地，可呈地方性流行。我国大部分地区均有本病，已先后报告千例以上。本病可发生于任何年龄，从10天婴儿到80岁以上老人，都可发病。常见于农民、园林工作者及易被金属锐器、树枝等刺伤皮肤的工人。有的厂矿甚至以职业病形式发生局限性流行，特别是造纸厂和煤矿尤为多见。
【临床表现】
根据发生发展的不同情况，可分为下列各型：
(一)皮肤型 按皮损不同特点，又可分为固定型、淋巴型、血源型3种类型。
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1.固定型 损害固定于损伤部位而不沿淋巴管向外传播，称为固定型，约占皮肤型的30%，无明显自觉症状。皮肤损害呈多形性除结节外亦可表现为毛囊 性脓疱，斑块，疣状，肿瘤状损害及溃疡等，直径一般约1～3cm。以上损害多无特异性，不易确诊，病期往往较长。
2.淋巴管型 最常见，约占皮肤型的70%。可分 为两种，一种见于肢端，损害由远端感染病灶沿淋巴管向近端作带形传播，形成典型的带状损害，容易诊断(图11-13)；另一种见于肢端以外的其他部位，由于淋巴管分布不同，因而损害不一定呈带状。原发性损害(初疮)多为坚实，无弹性，可移动，无压痛的结节或肉芽肿，开始常见于右手指或右手背，但不一定有外伤史。约经2～3周后，继发性损害常自初疮处沿淋巴管成串地先后出现，呈带形分布，有时还可向淋巴管分支即淋巴管两侧分布。从数个至数10个不等，常为蚕豆大小的肉芽肿、结节、脓肿或溃疡。肉芽肿或结节呈皮肤色或微红，日久结节变软，形成脓肿，破溃后出现溃疡。近几年来，面部损害相当多见(图11-14)，值得注意。有时可见以1个较大的肉芽肿损害或结节为中心，外围有5、6个以至10余个小结节或丘疹，呈卫星状排列。局部淋巴结往往不受影响，如淋巴结肿大压痛，则多由继发感染所致。此型患者很少发生血行播散，患者一般情况较好，无发热等全身症状。呈慢性病程，预后好，但很少自愈。
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3.血源型 本型罕见，约占皮肤型的1%，乃病原菌通过血循环播散所致。首先表现为散布全身较多，较大的皮下硬结节，以后变成脓肿，切开或破溃后，往往成为持久排脓的慢性溃疡。病原菌侵犯溃疡附近的皮肤，可形成新的病灶。也可侵犯粘膜。此型虽不侵及内脏，但全身症状严重，患者往往呈急性病容，如不及时治疗，数月、数周后可死于恶病质。
(二)系统型 少见，又可分为无症状肺孢子丝菌病、单灶的系统性孢子丝菌病及多灶的系统性孢子丝菌病3种。系统型中，国外以侵犯骨骼系统者较为多见，包括腕骨、桡骨、尺骨、股骨、跖骨和肋骨，可引起骨膜炎、骨髓炎，关节的滑膜炎，软骨可被破坏，但较少见。侵犯内脏的比侵犯骨骼系统的要少得多。常见于糖尿病、肉样瘤及长期用肾上腺皮质激素治疗的患者，侵犯肺和脑膜的国内已有报道。据国外报道尚可侵犯肝、脾、肾、甲状腺、睾丸、附睾等而引起相应的症状与体征。
【实验检查】
(一)培养
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本菌在组织内呈酵母型，在室温培养下呈菌丝型。直接镜检的阳性率较低，主要依靠培养。应从尚未溃破的结节中抽取脓液，接种于葡萄糖蛋白胨琼脂培养基上，在25℃中生长较37℃为好。一般3～5天即可生长。镜检可见2μm直径的细长分隔、分支的菌丝，分生孢子柄从菌丝两侧分出，与菌丝几成直角。取脓液、痰、血、骨骼及内脏等标本作涂片检查，偶也可发现本菌，其形态与机体的免疫力有关。由于菌体小，不易找到，故直接检查在临床上很少采用。
(二)免疫试验
1.皮肤试验 皮内注射0.1ml1∶1000菌苗(孢子丝菌素)，24～48小时如有结节产生，有诊断意义。
2.直接荧光抗体试验 可用以检验损害分泌物中的菌体，阳性率可达89%。
3.乳胶凝集试验和免疫扩散试验 特异性均强，前者的阳性率可达94%，后者仅56%。
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免疫学检查对诊断无皮损的系统性孢子丝菌病有很大价值。由于抗体的产生迟于细胞免疫反应，故皮试仍是较有用的早期诊断方法。
【病理说明】
主要病理变化为化脓性肉芽肿性反应，见于皮肤结节及受累淋巴结中。在充分发展的结节性损害中，可显示排列颇为特殊的三层：中央化脓层含中性粒细胞，绕以"结核样"层，其外为淋巴样细胞及浆细胞组成的"圆细胞"层。
用PAS染色的切片中，常不易找到申克孢子丝 菌，因其体积小且形态不一，孢子难与糖原颗粒区别。 在很少数情况下，PAS染色时可见成簇的分支，不分 隔的菌丝。
【诊断说明】
根据病史，皮肤上结节、脓肿、溃疡等，特别是结节等沿淋巴管分布时，应怀疑本病的可能性。确诊主要依靠真菌培养阳性，必要时，可作治疗试验。本病应与皮肤肿瘤、脓皮病、足菌肿、芽生菌病、副球孢子菌病、孢子丝菌病样分支杆菌病、梅毒、结节病、结核、兔热病以及早期着色真菌病等鉴别。
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【治疗说明】
皮肤如有创伤，可涂碘酒，并观察病情的发展。如在创伤后不久，局部有结节性损害出现，应考虑到本病的可能，及早作真菌培养予以确诊，并进行治疗。
碘化物对本病有相当疗效，一般用10%碘化钾溶液，剂量为每日3g。若无不良反应，可逐渐增至每日6g，一般可连服1～3月。症状可于10日左右改善，皮损消退需4～12周。皮损消退后宜继续服用3～4周，以防复发。如出现消化不良等反应而不能耐受时，可静脉注射碘化物，每日1g。对碘过敏或疗效差者，可口服灰黄霉素、伊曲康唑或酮康唑等或用两性霉素B静脉滴注(参见"隐球菌病")。亦可局部注射0.1%～0.25%两性霉素B液加普鲁卡因，每周1～2次，每次10～15ml。
局部损害如为溃疡或已破的脓肿，可用含有0.2%碘加2%碘化钾溶液湿敷，或外搽5～10%碘化钾软膏，效果较好。此外，尚可应用1%～2%球红霉素二甲基亚砜透剂或0.2%～0.4%软膏，每日外用1～2次。
局部温热疗法可起辅助作用，可以试用。用热湿布或热水袋敷患处，每日2～4次，每次30～40分钟。
有报告用液氮冷冻治疗本病6例，每周一次，每次3～5秒，1～2月后全部治愈，随访1～2年无1例复发。, 百拇医药