阿米巴病
http://www.100md.com
大众医药网
【概述】
阿米巴病(Amoebiasis)是由溶组织阿米 巴原虫所引起的疾病。在人体内最常侵犯的部位是结肠粘膜，原虫在该处形成溃疡而引起阿米巴痢疾。易迁延为慢性，有复发倾向。肠外侵犯以肝脏为多。
【病因】
病原体是溶组织阿米巴(entamoeba histolytica)，可分滋养体和包囊两期。
滋养体 直径为20～40μm，形态不规则，其细胞浆分内外层，外浆层透明；内浆层呈颗粒状，有细胞核和吞食的红细胞。由外浆层伸出伪足，内浆随即涌进，而使足体向前，新鲜状态下活动甚剧。可于病人稀便及肠组织中查见。
包囊期 如果滋养体不能侵入肠组织，则在肠腔内形成包囊，由粪便排出，大小约3.5～20μm，含有1～4个核，核的构造同滋养体。包囊对外界环境抵抗力较强，在一般温度中能生存2～4周。
, http://www.100md.com
生活史 寄生在人体结肠腔内，不须转换宿主。成熟的四核包囊具有感染性，通过污染的食物、饮水进入人的消化道，不受胃液影响，直至小肠下段由于胰蛋白酶的消化作用，囊壁变薄，虫体开始活动而脱囊变成一个含有四核的小阿米巴。继续分裂繁殖，侵犯组织形成包囊排出。随被污染的饮食重新进入新宿主，继续其人体内发育。因此其生活史基本形式是包囊→小滋养体→包囊(图23-30)。
【流行特征】
本病分布很广，我国各地均有，感染率因地区而不同。小儿随年龄渐长而感染率渐增，发病高峰在10～14岁，可高达12.2%，但新生儿也有患先天性感染者。带囊者和慢性患者为主要传染源。
【发病机制】
一般情况下，溶组织阿米巴在肠腔中呈共栖状态，90%是结肠感染溶组织内阿米巴的带虫者，并不侵犯肠壁组织，当宿主营养不良，免疫功能减退，有继发肠道细菌感染或存在其他增强虫体致病力因素时，溶组织内阿米巴则显示明显的侵袭性，导致临床发病。原虫侵入部位主要在大肠，有时可侵犯回肠，而以粪便停留较久的回盲部、升结肠、乙状结肠与直肠为多。病变轻者在粘膜有充血、水肿，或浅溃疡。重者可见多数底大、口小如烧瓶样的溃疡。在溃疡内容易找到阿米巴原虫。溃疡之间的粘膜多正常。病变部位易有血栓形成、瘀点性出血以及坏死，乃由于小血管的破坏，故排出物中含红细胞或可引起大量肠出血。严重病变可穿破浆膜层，而引起肠穿孔及腹膜炎。慢性期其特点为肠粘膜上皮增生，溃疡底出现肉芽组织，周围有纤维增生，使肠壁增厚、狭窄。结缔组织反应过强易发生粘连，或形成阿米巴瘤。如原虫进入门静脉至肝脏可引起肝炎或肝脓肿。当肝脓肿破裂时可导致脓胸，膈下脓肿或其它并发症。
, 百拇医药
【临床表现】
出现多种多样的症状，取决于阿米巴原虫所侵犯的组织和器官。肠道是最常见的初发病变部位，迁徙性感染可遍及全身各个部位。大致分肠道内和肠道外。原虫侵入大肠后引起以痢疾为主的症状。潜伏期一周至数月不等。症状轻重不一。轻者只有腹部不适、食欲不振。一般发病轻缓，先诉腹痛，继而排便，表面带有少量粘液及血液，典型者如猪肝酱样，里急后重不显著，每天大便5～6次。如病变以回盲部为主，则可便秘，或便秘和腹泻交替出现，病程迁延较久。偶有急性者，发热、便带血，甚似细菌性痢疾，每天便数10次以上，体温高达39℃左右，下腹部有压痛，数天后急性症状渐缓和，10～20天后自行痊愈，亦有发展成慢性病变，随时可转成急性发作，迁延多年致结肠壁增厚。白细胞总数略有增高，无嗜酸细胞增多，新生儿往往表现为脓毒血型，在许多内脏中形成多发小脓肿。
【诊断说明】
根据临床症状，肠阿米巴病仍以粪便中找到阿米巴原虫为最可靠依据。溶组织阿米巴滋养体比其他肠阿米巴的活动快，且其原浆内含被吞噬的红细胞。送检的粪便标本务必要新鲜，挑选含有粘液、脓血部分，至少送检4～6次，反复检查才能找到滋养体。成形便先用生理盐水涂片，再覆盖小玻片，从小片边缘滴入碘液(配制方法：碘4g，碘化钾6g蒸馏水100ml)染色包囊，便于鉴别细胞核的特征和数目。可见包囊呈黄色、圆形，内含有1～4个透明的细胞核，核中央有小核仁。结肠阿米巴的包囊则有8个核，易于鉴别。如结果阴性，可行直肠指检，稍加用力，拭取粘液作镜检，阳性率可提高。粪检前勿服抗生素、抗原虫药、矿物油、制酸剂、止泻剂等以免影响检出率。同样钡灌肠及钡餐X线造影，最好在反复检查大便后再施行。
, http://www.100md.com
粪便检查屡为阴性而临床不能排除本病时，可作阿米巴培养。或用乙状结肠镜直接观查粘膜溃疡，必要时可采取标本作镜检。
对肠外阿米巴病诊断有困难时，可用超声波检查，并可采用免疫学诊断法，如间接血凝试验、琼脂扩散沉淀试验、间接荧光抗体，肝脓肿阳性率90%～100%，阿米巴痢疾为80%～95%。还有酶联诊断阿米巴病，敏感性高、特异性强、重复性好。可用于阿米巴病的临床鉴别诊断和流行病学的调查。
【鉴别诊断】
细菌性痢疾 起病急，全身症状重，大便次数多、量少、脓多、血少，里急后重明显，便培养可得痢疾杆菌。
其他疾病 肠外阿米巴病小儿较少见，因此易漏诊。肝阿米巴病应与胆道蛔虫症、胆囊炎、细菌性肝脓肿及膈下脓肿等鉴别。
【治疗说明】
, 百拇医药
七十年代以前，主要用吐根素和卡巴砷，即时疗效达98.34%。七十年代以后以灭滴灵为主。
一般治疗 给容易消化的饮食，并供给足量的营养和维生素。
各型阿米巴病的治疗用药原则
1.阿米巴痢疾的治疗
(1)急性期病例：原则上采用作用于肠道和肠壁的药物，同时加用抗组织中阿米巴药物。
①甲硝哒唑(灭滴灵)(metronidazol，flagyly)：为首选药，儿童剂量为每天35～50mg/kg，每天最大量为2250mg，分3次口服，连服5～7天为一疗程。大剂量可致畸、致癌变等。
②重型阿米巴痢疾，不能服药者，可用吐根碱，以迅速控制急性发作，同时并用抗生素，以抑制肠道内细菌。吐根碱剂量为：2～5岁每次5～20mg，5～10岁30～45mg，每天1次，常作深层皮下注射。也可按1mg/kg计算，分1～2次注射，若无不良反应可继用8～10天。年幼或兼患其他重病者，或并发营养不良，贫血者，开始量宜小，以后逐渐加大。每次用药前测血压和脉搏。经吐根碱治疗急性症状消失后，可口服喹碘仿或其他碘剂，以肃清感染。
, http://www.100md.com
③中药鸦胆子：总量为每公斤体重鸦胆子仁三枚，分6～10天服完，每天剂量分3次，在饭后吞服。对急慢性阿米巴痢疾都有效。药源广，价廉，副作用小。在治疗期间同时能驱寄生在肠道的圆虫和绦虫。
④巴龙霉素：剂量每日2.5万～5万单位/kg，分3～4次服，以5～10天为一疗程，需2～3疗程，可与吐根碱同时应用。通过抑制肠道细菌而影响原虫的生长繁殖，故对肠道外阿米巴均不发生作用。
(2)慢性期或复发病例的治疗：常用有机碘制剂。对复发病例可重复疗程，但重复疗程前须休息1周以上。
①喹碘仿(Chiniofon，药特灵)：可口服也可灌肠。口服剂量每次为20～25mg/kg，每天3次，连服8～10天。灌肠剂量为1～2g，溶于100～200ml生理盐水内，作保留灌肠，每天1次，连用8～10天。口服和灌肠可间日交替，共治8～10天。
②氯碘喹(vioform)：口服剂量每次10～20mg/kg，每天3～4次，连服10天。
, http://www.100md.com
③双碘酒(diodoquin)：口服剂量为每次10～15mg/kg，每天2～3次，连服15～20天。
以上碘制剂对阿米巴活动型及包囊均有效，但对肠道外感染无效。对慢性病人宜同时加用抗生素以控制继发性肠道细菌感染。
2.阿米巴肝脓肿的治疗 以杀灭组织内原虫药物为主，辅以杀肠腔内原虫的药物以期根治。
(1)甲硝哒唑(mefronidazole，flagyl灭滴灵)：为首选。剂量35～50mg/kg·d，分3次口服，10天为一疗程。
(2)磷酸氯喹(chloroquinephosphate)：剂量为每次10mg/kg，每天2次，连服2天，以后每天减为1次，连服2周或更久。如氯喹无效，可用吐根碱。其他肠道外阿米巴病也多用氯喹或吐根碱，剂量均如上述。
, http://www.100md.com 以上两者可轮换应用，如有细菌性混合感染，可同时给予适当的抗生素。如有较大脓肿时，可同时在局部穿刺抽脓，加速病情的恢复，一般每3～5天穿刺1次，至脓液转稀、体温下降可停止。必要时外科手术治疗。
3.胸、腹部阿米巴病的治疗 从痰液或局部脓液往往不易找到原虫，因此宜及早以特效药作试验治疗。一般可用吐根碱3天，或同时兼用灭滴灵或氯喹，如3天内热度下降，症状见轻，即可给予全程治疗。
4.阿米巴包囊携带者的治疗 选用一种作用于肠腔阿米巴药物已足够，如灭滴灵、喹碘仿、氯碘喹或双碘喹。用法见上述。
5.并发症的治疗 肠内外并发症均由阿米巴滋养体所造成，应选用速效、高效的药物如灭滴灵或氯喹、吐根碱，同时与一种肠腔内杀阿米巴药物联用。必须手术治疗者，应在抗阿米巴药物治疗下进行。同时给予抗生素及必要的对症处理。
【并发症】
, 百拇医药
1.肝脓肿及肝炎 出现弛张型高热，肝脏肿大，以右叶为多，右上腹压痛，白细胞增高。胸部透视可见右膈肌运动受限，甚至发生胸膜炎。从压痛最明显处穿刺能抽出牛奶咖啡样脓液，并能从脓汁中找到阿米巴滋养体。脓肿破入胸腔可致脓胸、肺脓肿、右支气管肝瘘，亦可形成膈下脓肿及腹膜炎，病变蔓延到阑尾可致阑尾炎，症状与细菌性阑尾炎相似。
2.肺脓肿及脑脓肿 偶见于血行播散的病儿，多在病程的终末期或见于幼婴自母亲传染者，病程迅速恶化。因此凡有家庭接触史的幼婴、新生儿，应及早检查粪便，以免延误诊断失去早期治疗机会，引起严重后果。
3.腹膜炎 阿米巴性腹膜炎比较少见，其症状往往为阿米巴痢疾或阿米巴肝脓肿所掩盖，常易漏诊。必要时作诊断性腹腔穿刺，取得咖啡色粘稠脓液，可检出阿米巴原虫。
【预后说明】
阿米巴感染的总死亡率为2.2%，其中由于肝脓肿、肺、脑、胸腔、心包并发症者占多数。由于肠道阿米巴病而致肠穿孔或肠坏死者，仅属少数。估计每100个肠病中有1个并发肝脓肿，其病死率为10%。
【预防说明】
应与其他肠道感染的预防工作共同进行，特别应注意以下几点：①适当处理粪便；②食前洗手；③水果和生吃的蔬菜要洗净；④有阿米巴包囊者必须治疗，特别是与患儿同居者更应积极治疗，以肃清病原；⑤在流行地区对群众应加强卫生宣教，消灭苍蝇和蟑螂的孳生地，加强水源的管理。, http://www.100md.com
阿米巴病(Amoebiasis)是由溶组织阿米 巴原虫所引起的疾病。在人体内最常侵犯的部位是结肠粘膜，原虫在该处形成溃疡而引起阿米巴痢疾。易迁延为慢性，有复发倾向。肠外侵犯以肝脏为多。
【病因】
病原体是溶组织阿米巴(entamoeba histolytica)，可分滋养体和包囊两期。
滋养体 直径为20～40μm，形态不规则，其细胞浆分内外层，外浆层透明；内浆层呈颗粒状，有细胞核和吞食的红细胞。由外浆层伸出伪足，内浆随即涌进，而使足体向前，新鲜状态下活动甚剧。可于病人稀便及肠组织中查见。
包囊期 如果滋养体不能侵入肠组织，则在肠腔内形成包囊，由粪便排出，大小约3.5～20μm，含有1～4个核，核的构造同滋养体。包囊对外界环境抵抗力较强，在一般温度中能生存2～4周。
, http://www.100md.com
生活史 寄生在人体结肠腔内，不须转换宿主。成熟的四核包囊具有感染性，通过污染的食物、饮水进入人的消化道，不受胃液影响，直至小肠下段由于胰蛋白酶的消化作用，囊壁变薄，虫体开始活动而脱囊变成一个含有四核的小阿米巴。继续分裂繁殖，侵犯组织形成包囊排出。随被污染的饮食重新进入新宿主，继续其人体内发育。因此其生活史基本形式是包囊→小滋养体→包囊(图23-30)。
【流行特征】
本病分布很广，我国各地均有，感染率因地区而不同。小儿随年龄渐长而感染率渐增，发病高峰在10～14岁，可高达12.2%，但新生儿也有患先天性感染者。带囊者和慢性患者为主要传染源。
【发病机制】
一般情况下，溶组织阿米巴在肠腔中呈共栖状态，90%是结肠感染溶组织内阿米巴的带虫者，并不侵犯肠壁组织，当宿主营养不良，免疫功能减退，有继发肠道细菌感染或存在其他增强虫体致病力因素时，溶组织内阿米巴则显示明显的侵袭性，导致临床发病。原虫侵入部位主要在大肠，有时可侵犯回肠，而以粪便停留较久的回盲部、升结肠、乙状结肠与直肠为多。病变轻者在粘膜有充血、水肿，或浅溃疡。重者可见多数底大、口小如烧瓶样的溃疡。在溃疡内容易找到阿米巴原虫。溃疡之间的粘膜多正常。病变部位易有血栓形成、瘀点性出血以及坏死，乃由于小血管的破坏，故排出物中含红细胞或可引起大量肠出血。严重病变可穿破浆膜层，而引起肠穿孔及腹膜炎。慢性期其特点为肠粘膜上皮增生，溃疡底出现肉芽组织，周围有纤维增生，使肠壁增厚、狭窄。结缔组织反应过强易发生粘连，或形成阿米巴瘤。如原虫进入门静脉至肝脏可引起肝炎或肝脓肿。当肝脓肿破裂时可导致脓胸，膈下脓肿或其它并发症。
, 百拇医药
【临床表现】
出现多种多样的症状，取决于阿米巴原虫所侵犯的组织和器官。肠道是最常见的初发病变部位，迁徙性感染可遍及全身各个部位。大致分肠道内和肠道外。原虫侵入大肠后引起以痢疾为主的症状。潜伏期一周至数月不等。症状轻重不一。轻者只有腹部不适、食欲不振。一般发病轻缓，先诉腹痛，继而排便，表面带有少量粘液及血液，典型者如猪肝酱样，里急后重不显著，每天大便5～6次。如病变以回盲部为主，则可便秘，或便秘和腹泻交替出现，病程迁延较久。偶有急性者，发热、便带血，甚似细菌性痢疾，每天便数10次以上，体温高达39℃左右，下腹部有压痛，数天后急性症状渐缓和，10～20天后自行痊愈，亦有发展成慢性病变，随时可转成急性发作，迁延多年致结肠壁增厚。白细胞总数略有增高，无嗜酸细胞增多，新生儿往往表现为脓毒血型，在许多内脏中形成多发小脓肿。
【诊断说明】
根据临床症状，肠阿米巴病仍以粪便中找到阿米巴原虫为最可靠依据。溶组织阿米巴滋养体比其他肠阿米巴的活动快，且其原浆内含被吞噬的红细胞。送检的粪便标本务必要新鲜，挑选含有粘液、脓血部分，至少送检4～6次，反复检查才能找到滋养体。成形便先用生理盐水涂片，再覆盖小玻片，从小片边缘滴入碘液(配制方法：碘4g，碘化钾6g蒸馏水100ml)染色包囊，便于鉴别细胞核的特征和数目。可见包囊呈黄色、圆形，内含有1～4个透明的细胞核，核中央有小核仁。结肠阿米巴的包囊则有8个核，易于鉴别。如结果阴性，可行直肠指检，稍加用力，拭取粘液作镜检，阳性率可提高。粪检前勿服抗生素、抗原虫药、矿物油、制酸剂、止泻剂等以免影响检出率。同样钡灌肠及钡餐X线造影，最好在反复检查大便后再施行。
, http://www.100md.com
粪便检查屡为阴性而临床不能排除本病时，可作阿米巴培养。或用乙状结肠镜直接观查粘膜溃疡，必要时可采取标本作镜检。
对肠外阿米巴病诊断有困难时，可用超声波检查，并可采用免疫学诊断法，如间接血凝试验、琼脂扩散沉淀试验、间接荧光抗体，肝脓肿阳性率90%～100%，阿米巴痢疾为80%～95%。还有酶联诊断阿米巴病，敏感性高、特异性强、重复性好。可用于阿米巴病的临床鉴别诊断和流行病学的调查。
【鉴别诊断】
细菌性痢疾 起病急，全身症状重，大便次数多、量少、脓多、血少，里急后重明显，便培养可得痢疾杆菌。
其他疾病 肠外阿米巴病小儿较少见，因此易漏诊。肝阿米巴病应与胆道蛔虫症、胆囊炎、细菌性肝脓肿及膈下脓肿等鉴别。
【治疗说明】
, 百拇医药
七十年代以前，主要用吐根素和卡巴砷，即时疗效达98.34%。七十年代以后以灭滴灵为主。
一般治疗 给容易消化的饮食，并供给足量的营养和维生素。
各型阿米巴病的治疗用药原则
1.阿米巴痢疾的治疗
(1)急性期病例：原则上采用作用于肠道和肠壁的药物，同时加用抗组织中阿米巴药物。
①甲硝哒唑(灭滴灵)(metronidazol，flagyly)：为首选药，儿童剂量为每天35～50mg/kg，每天最大量为2250mg，分3次口服，连服5～7天为一疗程。大剂量可致畸、致癌变等。
②重型阿米巴痢疾，不能服药者，可用吐根碱，以迅速控制急性发作，同时并用抗生素，以抑制肠道内细菌。吐根碱剂量为：2～5岁每次5～20mg，5～10岁30～45mg，每天1次，常作深层皮下注射。也可按1mg/kg计算，分1～2次注射，若无不良反应可继用8～10天。年幼或兼患其他重病者，或并发营养不良，贫血者，开始量宜小，以后逐渐加大。每次用药前测血压和脉搏。经吐根碱治疗急性症状消失后，可口服喹碘仿或其他碘剂，以肃清感染。
, http://www.100md.com
③中药鸦胆子：总量为每公斤体重鸦胆子仁三枚，分6～10天服完，每天剂量分3次，在饭后吞服。对急慢性阿米巴痢疾都有效。药源广，价廉，副作用小。在治疗期间同时能驱寄生在肠道的圆虫和绦虫。
④巴龙霉素：剂量每日2.5万～5万单位/kg，分3～4次服，以5～10天为一疗程，需2～3疗程，可与吐根碱同时应用。通过抑制肠道细菌而影响原虫的生长繁殖，故对肠道外阿米巴均不发生作用。
(2)慢性期或复发病例的治疗：常用有机碘制剂。对复发病例可重复疗程，但重复疗程前须休息1周以上。
①喹碘仿(Chiniofon，药特灵)：可口服也可灌肠。口服剂量每次为20～25mg/kg，每天3次，连服8～10天。灌肠剂量为1～2g，溶于100～200ml生理盐水内，作保留灌肠，每天1次，连用8～10天。口服和灌肠可间日交替，共治8～10天。
②氯碘喹(vioform)：口服剂量每次10～20mg/kg，每天3～4次，连服10天。
, http://www.100md.com
③双碘酒(diodoquin)：口服剂量为每次10～15mg/kg，每天2～3次，连服15～20天。
以上碘制剂对阿米巴活动型及包囊均有效，但对肠道外感染无效。对慢性病人宜同时加用抗生素以控制继发性肠道细菌感染。
2.阿米巴肝脓肿的治疗 以杀灭组织内原虫药物为主，辅以杀肠腔内原虫的药物以期根治。
(1)甲硝哒唑(mefronidazole，flagyl灭滴灵)：为首选。剂量35～50mg/kg·d，分3次口服，10天为一疗程。
(2)磷酸氯喹(chloroquinephosphate)：剂量为每次10mg/kg，每天2次，连服2天，以后每天减为1次，连服2周或更久。如氯喹无效，可用吐根碱。其他肠道外阿米巴病也多用氯喹或吐根碱，剂量均如上述。
, http://www.100md.com 以上两者可轮换应用，如有细菌性混合感染，可同时给予适当的抗生素。如有较大脓肿时，可同时在局部穿刺抽脓，加速病情的恢复，一般每3～5天穿刺1次，至脓液转稀、体温下降可停止。必要时外科手术治疗。
3.胸、腹部阿米巴病的治疗 从痰液或局部脓液往往不易找到原虫，因此宜及早以特效药作试验治疗。一般可用吐根碱3天，或同时兼用灭滴灵或氯喹，如3天内热度下降，症状见轻，即可给予全程治疗。
4.阿米巴包囊携带者的治疗 选用一种作用于肠腔阿米巴药物已足够，如灭滴灵、喹碘仿、氯碘喹或双碘喹。用法见上述。
5.并发症的治疗 肠内外并发症均由阿米巴滋养体所造成，应选用速效、高效的药物如灭滴灵或氯喹、吐根碱，同时与一种肠腔内杀阿米巴药物联用。必须手术治疗者，应在抗阿米巴药物治疗下进行。同时给予抗生素及必要的对症处理。
【并发症】
, 百拇医药
1.肝脓肿及肝炎 出现弛张型高热，肝脏肿大，以右叶为多，右上腹压痛，白细胞增高。胸部透视可见右膈肌运动受限，甚至发生胸膜炎。从压痛最明显处穿刺能抽出牛奶咖啡样脓液，并能从脓汁中找到阿米巴滋养体。脓肿破入胸腔可致脓胸、肺脓肿、右支气管肝瘘，亦可形成膈下脓肿及腹膜炎，病变蔓延到阑尾可致阑尾炎，症状与细菌性阑尾炎相似。
2.肺脓肿及脑脓肿 偶见于血行播散的病儿，多在病程的终末期或见于幼婴自母亲传染者，病程迅速恶化。因此凡有家庭接触史的幼婴、新生儿，应及早检查粪便，以免延误诊断失去早期治疗机会，引起严重后果。
3.腹膜炎 阿米巴性腹膜炎比较少见，其症状往往为阿米巴痢疾或阿米巴肝脓肿所掩盖，常易漏诊。必要时作诊断性腹腔穿刺，取得咖啡色粘稠脓液，可检出阿米巴原虫。
【预后说明】
阿米巴感染的总死亡率为2.2%，其中由于肝脓肿、肺、脑、胸腔、心包并发症者占多数。由于肠道阿米巴病而致肠穿孔或肠坏死者，仅属少数。估计每100个肠病中有1个并发肝脓肿，其病死率为10%。
【预防说明】
应与其他肠道感染的预防工作共同进行，特别应注意以下几点：①适当处理粪便；②食前洗手；③水果和生吃的蔬菜要洗净；④有阿米巴包囊者必须治疗，特别是与患儿同居者更应积极治疗，以肃清病原；⑤在流行地区对群众应加强卫生宣教，消灭苍蝇和蟑螂的孳生地，加强水源的管理。, http://www.100md.com