白血病
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【概述】
妊娠合并白血病很少见。急性白血病时子宫及卵巢常受害而影响怀孕，故妊娠合并白血病以慢性髓性白血病最多见；而慢性淋巴性白血病多半发生在50岁左右之妇女，故合并妊娠者较少。患者在受孕前多已查出本病，偶有妊娠期因贫血久治不愈、白细胞增多及脾大而进一步检查才发现的。
通过病例分析，目前一般认为妊娠不会使白血病病情恶化，甚至有暂时缓解的可能，可能与孕期ACTH及肾上腺皮质激素分泌增多有关；偶有病情恶化的病例可能是疾病本身发展的趋势。
慢性白血病孕妇流产率不增加，但早产及死产发生率可达40%，可能与孕妇贫血有关，产后出血较一般产妇多，因此妊娠合饼慢性白血病的危险主要是围产期死亡率增高。
妊娠合并急性白血病与非孕妇患病相似，常在短期内死亡，故终止妊娠等治疗措施并无意义。
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有人曾对白血病患者所生之60例胎儿进行组织学检查，均未发现有白血病样增生；也曾对几个由非白血病母亲所生的先天性白血病胎儿作检查，证实白血病不会遗传给胎儿。但也有认为有些白血病的病因是内源性的，其染色体可能有结构上的缺陷而遗传给子代。此问题尚有待于进一步研究。
近年来在妊娠合并白血病患者身上曾观察到大多数抗肿瘤药物均可通过胎盘，并将影响胎儿的生长发育，因此多数人主张在妊娠最初3个月内，治疗应以皮质激素、抗生素及少量多次输血为主，不应用抗代谢类抗肿瘤药物，以利于胎儿存活及降低孕妇死亡率。从妊娠4个月开始则可开始化疗，对胎儿影响较小；如分娩前后经过化疗症状获得缓解，则产妇出血和感染的危险性减少。
【病因】
人类白血病的确切病因至今未明。许多因素被认为和白血病发生有关。病毒可能是主要因素，此外尚有遗传因素、放射、化学毒物或药物等因素：
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(一)病毒 已证实鸡、小鼠、猫、牛和长臂猿等动物的自发性白血病组织中可分离出白血病病毒，为一种逆转录病毒，在电镜下大多呈C型形态。逆转录病毒是RNA病毒，当进入细胞浆，去掉被膜后释放出RNA。在逆转录酶的作用下，以病毒RNA为模板，转录为互补DNA(即前体病毒DNA)，再经过DNA依赖性的DNA多聚酶作用，形成前病毒DNA。前病毒DNA能整合到宿主细胞的DNA内进行复制，但不影响宿主细胞的生存。人类白血病的病毒病因研究已有数十年历史，但至今只有成人T细胞白血病肯定是由病毒引起的。1976年日本高月清首先报道成人T细胞白血病/淋巴瘤(ATL)，以后的流行病学调查，发现在日本西南部、加勒比海区域及中部非洲为高发流行区。1980年在ATL细胞系中发现ATL相关抗原，并在电镜下发现了病毒颗粒。美国Gallo和日本的日昭■夫分别从病人培养细胞株中分离出C型逆转录RNA病毒，分别命名为HTLV-1和ATLV，以后证实二者是一致的。这是对人类白血病病毒病因研究的重大贡献。ATL高发区也是HTLV-1感染的高发区，日本血清流行病学调查表明流行区40岁以上健康人群中HTLV-1抗体阳性率达6%～37%，而非流行区抗体阳性率仅0～0.015%。HTLV-1具有传染性，可通过乳汁母婴传播，通过性交和输血传播。我国曾毅等对28省、市、自治区进行人群血清流行病学调查发现8例HTLV-1抗体阳性者，大都系日本人或与其有密切接触者。1989年吕联煌在福建沿海地区发现HTLV-1小流行区。其它病毒如HTLV-Ⅱ和毛细胞白血病，EB病毒和ALL-L3亚型的关系尚未完全肯定。其它类型白血病尚无法证实其病毒病因，并不具有传染性。
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(二)放射 电离辐射有致白血病作用，其作用与放射剂量大小和照射部位有关。一次大剂量或多次小剂量照射均有致白血病作用。全身照射，特别是骨髓受到照射，可致骨髓抑制和免疫抑制，照射后数月仍可观察到染色体的断裂和畸变。1945年日本广岛和长崎遭原子弹袭击后幸存者中发生白血病数较未辐射地区高30和17倍。放射治疗强直性脊柱炎和32P治疗真性红细胞增多症，白血病发生率均较对照组为高。据我国1950～1980年调查，临床X线工作者白血病发病率9.61/10万(标化率9.67/10万)，而其他医务人员为2.74/10万(标化率2.77/10万)。放射可诱发ANLL、ALL和CML，但未见CLL，并且发病前常有一段骨髓抑制期，其潜伏期约为2～16年。诊断性照射是否会致白血病尚无确切的根据，但孕妇胎内照射可增加出生后婴儿发生白血病的危险性。
(三)化学物质 苯致白血病作用比较肯定。苯致急性白血病以急粒和红白血病为主，后者占相当比例值得引起注意，并且在出现白血病临床表现之前常有一阶段骨髓抑制期，类似MDS。苯致慢性白血病主要为CML，未见CLL。烷化剂和细胞毒药物可致继发性白血病也较肯定。多数继发性白血病是发生在原有淋巴系统恶性肿瘤和易产生免疫缺陷的恶性肿瘤经长期烷化剂治疗后发生，发病间隔约2～8年。化疗引起的继发性白血病以ANLL为主，且发病前常有一个全血细胞减少期。近年来国内陆续报道乙双吗啉致继发性白血病近百例，该药是用于治疗银屑病，是一种极强的致染色体畸变物质。服乙双吗啉后1～7年发生白血病(中数4年)。
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(四)遗传因素 某些白血病发病与遗传因素有关。单卵双胎如一人患白血病，另一人患白血病的机会为20%。家族性白血病占白血病例总数7‰，偶见先天性白血病。某些遗传性疾病常伴较高的白血病发病率，包括Down、Bloom、Klinefelter、Fanconi和Wiskott-Aldrich综合征等，如Down综合征，急性白血病发生率比一般人群高20倍。上述多数遗传性疾患具有染色体畸变和断裂。但极大多数白血病不是遗传性疾病。
【分型说明】
白血病的分类根据细胞的分化程度、自然病程的长短，分为急性和慢性两大类，再根据细胞的类型分为若干型。如急性白血病又分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病。我国参照法、美、英三国血液学家共同拟定的FAB分类，提出以下分型：
1.一般类型白血病
(1)急性白血病
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淋巴细胞型：①第一型(L1)；②第二型(L2)；③第三型(L3)。
非淋巴细胞型：①粒细胞白血病：未分化型(M1)；②粒细胞白血病：部分分化型(M2)；③颗粒增多的早幼粒细胞白血病(M3)；④粒-单细胞白血病(M4)；⑤单核细胞白血病(M5)；⑥红白血病(M6)；⑦巨核细胞白血病(M，)。
(2)慢性白血病 ①淋巴细胞白血病；②粒细胞白血病；③粒-单核细胞白血病；④单核细胞白血病。
2.特殊类型白血病
(1)低增生性白血病；
(2)淋巴肉瘤白血病；
(3)组织细胞(网状细胞)肉瘤白血病；
(4)浆细胞白血病；
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(5)多毛细胞白血病；
(6)嗜酸粒细胞白血病；
(7)嗜碱粒细胞白血病；
(8)难分型的急性白血病等。
小儿时期以急性淋巴细胞白血病为主，约占小儿白血病的75%以上；急性非淋巴细胞白血病约占20%～25%；慢性只占3%～5%左右。
除上述形态学分类外，还可以结合免疫学、细胞遗传学进行分型，即MIC分型。
【病理说明】
白血病是一组造血细胞恶性克隆性疾病，累及造血细胞的水平不一，如对AML而言可以是多能干细胞，也可以是粒-巨噬细胞祖细胞。造血细胞发生白血病变的机理仍不清楚，某些染色体的异常与白血病的发生有直接关系，染色体的断裂和易位可使癌基因的位置发生移动和被激活，染色体内基因结构的改变可直接引起细胞发生突变。白血病细胞染色体重排对细胞癌基因结构或调节发生改变，使基因产物发生质和量的改变，后者可能和白血病的发生和维持有一定关系。如APL(M3)伴t(15；17)，使位于17号染色体长臂上的RARα基因与位于15号染色体长臂上的早幼粒细胞白血病基因(PML)发生融合，产生融合受体PML-RARα，这是APL发病和全反式维甲酸治疗有效的分子基础。t(9；22)产生异常的酪氨酸激酶蛋白，t(8；14)产生生长调节蛋白(myc)的过度表达，t(1；19)形成一个新的DNA结合蛋白，这些都可能与白血病发生有联系。白血病的发生可能有一个过程，有些急性白血病是在经过骨髓增生异常或骨髓增殖症基础上发生的。白血病引起正常血细胞减少，造血衰竭的机理复杂，不仅有骨髓白血病细胞的排挤，可能还有细胞和体液介导的造血抑制。, http://www.100md.com
妊娠合并白血病很少见。急性白血病时子宫及卵巢常受害而影响怀孕，故妊娠合并白血病以慢性髓性白血病最多见；而慢性淋巴性白血病多半发生在50岁左右之妇女，故合并妊娠者较少。患者在受孕前多已查出本病，偶有妊娠期因贫血久治不愈、白细胞增多及脾大而进一步检查才发现的。
通过病例分析，目前一般认为妊娠不会使白血病病情恶化，甚至有暂时缓解的可能，可能与孕期ACTH及肾上腺皮质激素分泌增多有关；偶有病情恶化的病例可能是疾病本身发展的趋势。
慢性白血病孕妇流产率不增加，但早产及死产发生率可达40%，可能与孕妇贫血有关，产后出血较一般产妇多，因此妊娠合饼慢性白血病的危险主要是围产期死亡率增高。
妊娠合并急性白血病与非孕妇患病相似，常在短期内死亡，故终止妊娠等治疗措施并无意义。
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有人曾对白血病患者所生之60例胎儿进行组织学检查，均未发现有白血病样增生；也曾对几个由非白血病母亲所生的先天性白血病胎儿作检查，证实白血病不会遗传给胎儿。但也有认为有些白血病的病因是内源性的，其染色体可能有结构上的缺陷而遗传给子代。此问题尚有待于进一步研究。
近年来在妊娠合并白血病患者身上曾观察到大多数抗肿瘤药物均可通过胎盘，并将影响胎儿的生长发育，因此多数人主张在妊娠最初3个月内，治疗应以皮质激素、抗生素及少量多次输血为主，不应用抗代谢类抗肿瘤药物，以利于胎儿存活及降低孕妇死亡率。从妊娠4个月开始则可开始化疗，对胎儿影响较小；如分娩前后经过化疗症状获得缓解，则产妇出血和感染的危险性减少。
【病因】
人类白血病的确切病因至今未明。许多因素被认为和白血病发生有关。病毒可能是主要因素，此外尚有遗传因素、放射、化学毒物或药物等因素：
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(一)病毒 已证实鸡、小鼠、猫、牛和长臂猿等动物的自发性白血病组织中可分离出白血病病毒，为一种逆转录病毒，在电镜下大多呈C型形态。逆转录病毒是RNA病毒，当进入细胞浆，去掉被膜后释放出RNA。在逆转录酶的作用下，以病毒RNA为模板，转录为互补DNA(即前体病毒DNA)，再经过DNA依赖性的DNA多聚酶作用，形成前病毒DNA。前病毒DNA能整合到宿主细胞的DNA内进行复制，但不影响宿主细胞的生存。人类白血病的病毒病因研究已有数十年历史，但至今只有成人T细胞白血病肯定是由病毒引起的。1976年日本高月清首先报道成人T细胞白血病/淋巴瘤(ATL)，以后的流行病学调查，发现在日本西南部、加勒比海区域及中部非洲为高发流行区。1980年在ATL细胞系中发现ATL相关抗原，并在电镜下发现了病毒颗粒。美国Gallo和日本的日昭■夫分别从病人培养细胞株中分离出C型逆转录RNA病毒，分别命名为HTLV-1和ATLV，以后证实二者是一致的。这是对人类白血病病毒病因研究的重大贡献。ATL高发区也是HTLV-1感染的高发区，日本血清流行病学调查表明流行区40岁以上健康人群中HTLV-1抗体阳性率达6%～37%，而非流行区抗体阳性率仅0～0.015%。HTLV-1具有传染性，可通过乳汁母婴传播，通过性交和输血传播。我国曾毅等对28省、市、自治区进行人群血清流行病学调查发现8例HTLV-1抗体阳性者，大都系日本人或与其有密切接触者。1989年吕联煌在福建沿海地区发现HTLV-1小流行区。其它病毒如HTLV-Ⅱ和毛细胞白血病，EB病毒和ALL-L3亚型的关系尚未完全肯定。其它类型白血病尚无法证实其病毒病因，并不具有传染性。
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(二)放射 电离辐射有致白血病作用，其作用与放射剂量大小和照射部位有关。一次大剂量或多次小剂量照射均有致白血病作用。全身照射，特别是骨髓受到照射，可致骨髓抑制和免疫抑制，照射后数月仍可观察到染色体的断裂和畸变。1945年日本广岛和长崎遭原子弹袭击后幸存者中发生白血病数较未辐射地区高30和17倍。放射治疗强直性脊柱炎和32P治疗真性红细胞增多症，白血病发生率均较对照组为高。据我国1950～1980年调查，临床X线工作者白血病发病率9.61/10万(标化率9.67/10万)，而其他医务人员为2.74/10万(标化率2.77/10万)。放射可诱发ANLL、ALL和CML，但未见CLL，并且发病前常有一段骨髓抑制期，其潜伏期约为2～16年。诊断性照射是否会致白血病尚无确切的根据，但孕妇胎内照射可增加出生后婴儿发生白血病的危险性。
(三)化学物质 苯致白血病作用比较肯定。苯致急性白血病以急粒和红白血病为主，后者占相当比例值得引起注意，并且在出现白血病临床表现之前常有一阶段骨髓抑制期，类似MDS。苯致慢性白血病主要为CML，未见CLL。烷化剂和细胞毒药物可致继发性白血病也较肯定。多数继发性白血病是发生在原有淋巴系统恶性肿瘤和易产生免疫缺陷的恶性肿瘤经长期烷化剂治疗后发生，发病间隔约2～8年。化疗引起的继发性白血病以ANLL为主，且发病前常有一个全血细胞减少期。近年来国内陆续报道乙双吗啉致继发性白血病近百例，该药是用于治疗银屑病，是一种极强的致染色体畸变物质。服乙双吗啉后1～7年发生白血病(中数4年)。
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(四)遗传因素 某些白血病发病与遗传因素有关。单卵双胎如一人患白血病，另一人患白血病的机会为20%。家族性白血病占白血病例总数7‰，偶见先天性白血病。某些遗传性疾病常伴较高的白血病发病率，包括Down、Bloom、Klinefelter、Fanconi和Wiskott-Aldrich综合征等，如Down综合征，急性白血病发生率比一般人群高20倍。上述多数遗传性疾患具有染色体畸变和断裂。但极大多数白血病不是遗传性疾病。
【分型说明】
白血病的分类根据细胞的分化程度、自然病程的长短，分为急性和慢性两大类，再根据细胞的类型分为若干型。如急性白血病又分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病。我国参照法、美、英三国血液学家共同拟定的FAB分类，提出以下分型：
1.一般类型白血病
(1)急性白血病
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淋巴细胞型：①第一型(L1)；②第二型(L2)；③第三型(L3)。
非淋巴细胞型：①粒细胞白血病：未分化型(M1)；②粒细胞白血病：部分分化型(M2)；③颗粒增多的早幼粒细胞白血病(M3)；④粒-单细胞白血病(M4)；⑤单核细胞白血病(M5)；⑥红白血病(M6)；⑦巨核细胞白血病(M，)。
(2)慢性白血病 ①淋巴细胞白血病；②粒细胞白血病；③粒-单核细胞白血病；④单核细胞白血病。
2.特殊类型白血病
(1)低增生性白血病；
(2)淋巴肉瘤白血病；
(3)组织细胞(网状细胞)肉瘤白血病；
(4)浆细胞白血病；
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(5)多毛细胞白血病；
(6)嗜酸粒细胞白血病；
(7)嗜碱粒细胞白血病；
(8)难分型的急性白血病等。
小儿时期以急性淋巴细胞白血病为主，约占小儿白血病的75%以上；急性非淋巴细胞白血病约占20%～25%；慢性只占3%～5%左右。
除上述形态学分类外，还可以结合免疫学、细胞遗传学进行分型，即MIC分型。
【病理说明】
白血病是一组造血细胞恶性克隆性疾病，累及造血细胞的水平不一，如对AML而言可以是多能干细胞，也可以是粒-巨噬细胞祖细胞。造血细胞发生白血病变的机理仍不清楚，某些染色体的异常与白血病的发生有直接关系，染色体的断裂和易位可使癌基因的位置发生移动和被激活，染色体内基因结构的改变可直接引起细胞发生突变。白血病细胞染色体重排对细胞癌基因结构或调节发生改变，使基因产物发生质和量的改变，后者可能和白血病的发生和维持有一定关系。如APL(M3)伴t(15；17)，使位于17号染色体长臂上的RARα基因与位于15号染色体长臂上的早幼粒细胞白血病基因(PML)发生融合，产生融合受体PML-RARα，这是APL发病和全反式维甲酸治疗有效的分子基础。t(9；22)产生异常的酪氨酸激酶蛋白，t(8；14)产生生长调节蛋白(myc)的过度表达，t(1；19)形成一个新的DNA结合蛋白，这些都可能与白血病发生有联系。白血病的发生可能有一个过程，有些急性白血病是在经过骨髓增生异常或骨髓增殖症基础上发生的。白血病引起正常血细胞减少，造血衰竭的机理复杂，不仅有骨髓白血病细胞的排挤，可能还有细胞和体液介导的造血抑制。, http://www.100md.com