慢性肾上腺皮质机能减退症
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【概述】
慢性肾上腺皮质机能减退症(chronic adrenocortical hypofunction)又称阿狄森病(Addison′sdisease)，是由于双侧肾上腺因自身免疫、结核等严重感染，或肿瘤等导致严重破坏，或双侧大部份或全部切除所致，也可继发于下丘脑分泌CRH及垂体分泌ACTH不足所致。本文将重点阐述肾上腺本身引起者。本症临床上呈衰弱无力，体重减轻，色素沉着，血压下降等症群。患者以中年及青年为多，年龄大多在20～50岁之间，男女性患病率几乎相等，原因不明者以女性为多。
【病因】
可分两大类：
(一)原发性 系肾上腺皮质本身的疾病，病因又可分：
1.慢性肾上腺皮质破坏 ①原因不明性萎缩，又称特发性，多由自身免疫病引起。特发性肾上腺皮质机能减退常伴有性机能衰竭、甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、桥本氏甲状腺炎、糖尿病、白斑病、恶性贫血及甲状旁腺机能减退。40%～50%的特发性阿狄森氏病伴有上述一种或多种自身免疫性疾病。许多病例血循环中发现有与上述疾病有关的抗体，约有60%病人有肾上腺抗体，45%有抗甲状腺抗体(女∶男为2∶1)，30%有抗胃壁细胞抗体，26%有甲状旁腺抗体，8%有胰岛细胞抗体等。本病由自身免疫引起者，约占80%。有人发现21-羟化酶是特发性阿狄森病的一个重要自身抗原。②感染，如结核、梅毒、真菌(组织胞浆菌、念株球菌酵母菌，球孢子菌等)。以往结核是导致国内阿狄森病的主要病因，患者体内多有结核病灶，肾上腺区可有钙化点阴影，可能由于陈旧性结核所致，但目前结核病已渐趋控制，故本症病因以自身免疫病引起者占多数。霉菌引起的阿狄森病者在得到有效的霉菌治疗后，肾上腺功能有可能恢复正常；③细胞浸润，由于各种转移性癌肿，白血病引起严重破坏。可能由于肾上腺有丰富血管及高浓度的肾上腺皮质类固醇故癌肿患者常伴有肾上腺浸润转移。当约1/5的肾上腺皮质保持完整时，皮质醇的分泌不受影响，如肾上腺皮质的破坏继续扩展，皮质醇的分泌则将削减；④变性，如淀粉样变等；⑤血管病变，如脉管炎，肾上腺静脉血栓形成伴梗塞，双侧皮质出血性病变等；⑥双侧次全或全切除后引起者。
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2.皮质激素合成代谢酶缺乏 ①先天性缺乏21羟化酶、11羟化酶或17羟化酶；Addison-Schilder病(进行性脑白质营养不良和肾上腺皮质功能减退并存)；先天性肾上腺皮质不应症，此属常染色体隐性遗传，其肾上腺对ACTH的刺激不呈对应性反应(伴有低血糖和色素沉着)，血浆ACTH增高，皮质醇降低，血醛固酮和尿17-羟类固醇降低。②后天性者可由于药物或化学抑制酶而发生，如甲吡酮抑制11-β羟化酶，O，P′DDD溶解皮质细胞组织等，但在本症发生中并无重要实际意义。
(二)继发性 系继发于下丘脑分泌CRH及垂体分泌ACTH不足所致。①内源性：包括下丘脑病，由于各种瘤肿、炎症、细胞浸润、创伤、血管病变等引起；及垂体病由于产后大出血及产褥热、肿瘤、脑膜脑炎后遗症等引起。②外源性：由于长期大剂量糖类皮质激素抑制下丘脑垂体所致，停药后有机能减退症群；鞘内注射甲基去氢氢化可的松(甲基泼尼松龙methylprednisolone)3个月以上，垂体受高浓度类固醇影响从而出现肾上腺皮质功能减退的症状、体征及对外源性ACTH不应症。
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【临床表现】
除危象发作外起病多缓。早期表现为易于疲乏、衰弱无力、精神萎靡、食欲不振、体重明显减轻、酷似神经官能症。病情发展后可有以下典型临床表现：
(一)色素沉着 系原发性慢性肾上腺皮质机能减退早期症状之一，且几乎见于所有病例，无此症象者诊断可疑。但继发于垂体前叶功能减退者常无此症状。色素沉着散见于皮肤及粘膜内。全身皮内色素加深，面部、四肢等暴露部份，关节伸屈面、皱纹等多受摩擦之处，乳头、乳晕、外生殖器、肩腋部、腰臀皱襞、下腹中线、痣、疤痕、雀斑、指(趾)甲根部等尤为显著，色素深者如焦煤，浅者为棕黑、棕黄、古铜色，更浅者如色素较多之常人。脸部色素常不均匀，呈块状片状，前额部及眼周常较深。口腔、唇、舌、牙龈及上颚粘膜上均有大小不等的点状、片状蓝或蓝黑色色素沉着(图15-33)。偶有小块白斑，见于背部等处。
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(二)循环症状 常见者为头晕，眼花，血压降低，有时低于80/50mmHg，可呈姿位性低血压而昏倒，危象时可降至零。心浊音界及X线心阴影缩小，心收缩力下降，曾见一例比正常小29%。心电图呈低电压，T波低平或倒置，PR间期、QT时限可延长。
(三)消化系症状 食欲不振为早期症状之一。较重者有恶心、呕吐、腹胀、腹痛，偶有腹泻。便秘较少见。腹痛位于上腹部，系隐痛，似消化性溃疡。腹泻每日3～8次不等，粪便呈糊状。胃肠X线检查仅示机能失常。少数病人有时呈嗜盐症状，可能与失钠有关。
(四)肌肉、神经精神系统 肌肉无力是主要症状之一，常由于软弱导致明显疲劳。本病伴有高血钾，偶尔合并上升性神经病变称Guillain-Barre′ syndrome，可导致下肢软瘫或四肢麻痹。本病另一合并症为肾上腺脊髓神经病变(adrenomyeloneuropathy)，表现为痉挛性截瘫和多神经病变，有时伴有性功能减退或性无能和痉挛性疼痛。本病伴神经系统病变的综合征中，中枢神经系统多无异常表现。但均有脑电图异常。此外，常易激动，或抑郁淡漠，或有违拗症，思想不集中，多失眠。有时因血糖过低而发生神经精神症状，严重者有昏厥，甚而昏迷。
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(五)其他症状 患者常有慢性失水现象，明显消瘦，体重大多减轻10～20斤以上，女性月经失调，常过早停经。轻型本病患者可妊娠，由于胎儿及胎盘的类固醇激素的保护，患者能正常生育且孕期无病情加重，但产后上述类固醇来源丧失，可促使危象发生。男性多阳萎，男女毛发均可减少，且少光泽，枯燥易脱，分布稀疏。第二性征无异常。
(六)结核症状 因结核而常有发热。有时有腹膜、肾、附睾、关节等结核症状为本病的前奏，有时详细检查时才发现肺、骨骼、睾丸、肠、淋巴结等有陈旧性或活动性结核病灶。肾上腺区平片上常可发现钙化阴影，为诊断本病系结核性的有力佐证。
(七)危象 当患者并发感染、创伤，或因手术、分娩，或饮食失调而发生腹泻、失水，或中断皮质素(醇)治疗，或大量出汗，或过度劳累等应激状态下均可诱发危象。有高热、恶心、呕吐、腹泻、失水、烦躁不安等症群，终于循环衰竭，血压下降，以至于零，脉细微沉弱不易扪及，心率速，精神失常，继而昏迷。如不及早抢救，生命堪虞。
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【实验检查】
本病轻症早期或属隐性型者(或称部份性皮质机能减退症)往往症状很轻或无症状，实验室发现亦很少，仅于应激状态时或经ACTH刺激后才有阳性发现；但晚期重症或典型病例常有下列二组化验资料，可助诊断：
(一)代谢紊乱 ①血钠降低；②血钾升高；③血清氯化物减低；④血糖趋降低；⑤血钠/血钾比数小于30；⑥血钙升高。
(二)肾上腺皮质功能试验
1.24小时尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)及17酮类固醇(17-KS)排出量明显低于正常，一般均在5mg以下，甚而3mg以下或接近于零，女性尤低。二者中以17-OHCS为重要，因男性17-KS约1/3来自睾丸；在女性则反映肾上腺皮质功能，但常受肝病、营养不良、慢性消耗性疾病等影响而排出降低，有肾功能不全者排出量亦减少，肥胖者或尿量多者可使排出量偏高。
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2.24小时尿游离皮质醇 常低于正常低限，一般在20μg/d以下。
3.血浆17-羟皮质类固醇浓度 按皮质醇计晨8时为16±10μg/dl，午后4时为8±6μg/dl(PorterSilber反应)。亦可测定血浆11-羟皮质类固醇，本院正常值为16～25μg/dl。患者常显著低于正常低限。
但单测尿17-OHCS，尿、血皮质醇尚不可靠，因为有的亚临床型本病患者，上述测定可在正常范围。故应做ACTH兴奋试验。
4.促肾上腺皮质激素试验(简称ACTH试验)ACTH刺激肾上腺皮质分泌激素，可反映皮质贮备功能。在原发性肾上腺皮质机能减退较重者，连续刺激2～5日无反应；轻者早期可能有低反应，于5日静滴试验中初3日可有轻度升高，后2日则非但不上升有时反降低，提示皮质功能已受损，经一度刺激后分泌稍增多，但贮备功能有限致连续刺激即无反应。在继发性肾上腺皮质机能减退者则第1、2日反应较小，连续刺激5日时可渐渐恢复，呈延迟反应。故可用以鉴别原发性或继发性肾上腺皮质机能低下。方法有多种，有一次25uα1-24ACTH肌肉注射法，为初筛良法；有8小时静滴法，又分连续2日静滴或5日静滴(每日8小时)；还有连续48小时静滴法及4小时肌肉注射法等。在8小时静滴法中一般采用α1-24ACTH25u每12小时一次于500ml葡萄糖水中滴注。于试验中及前后搜集每日尿测定17-OHCS及17-KS和肌酐，对比其刺激前后反应，亦可测定游离皮质醇作比较。皮质机能正常者第1、2、3三日尿17-OHCS的反应为2～3.3～4.4～5倍于基值，完全性皮质机能减退者无反应或上升不到2mg，部份性者有轻反应，继发性者有延迟反应。尿17-KS或17-生酮类固醇(17-KGS)的反应相对较小。也有主张用ACTH刺激前后测定血浆中17-OHCS浓度作对比，正常人可自16μg/dl上升至40μg/dl以上，而患者常不及20μg/dl。
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如患者已开始用类固醇药物进行替代治疗，却又需进行ACTH试验者，可选用下列方案：
停用原替代治疗的类固醇药物，给予地塞米松0.5mg，日2次及9-氟皮质醇(fluorocortisone)0.1mg，每日1次，至试验结束。上述两种药物不干扰内源性类固醇测定。
原替代治疗可能抑制了内源性ACTH的释放，并可导致部分肾上腺皮质的萎缩，故需在上述药物应用24小时后给予长效ACTH40单位每日2次肌肉注射，共3天。或α1-24ACTH每日8小时静脉滴注(溶于葡萄糖水中)，共3天。对比刺激前后的反应，地塞米松和9-氟皮质醇应用24小时后收集次日清晨血及24小时尿标本测皮质醇及17OHCS。于ACTH注射3天后，收集第4日清晨血及24小时尿标本，测皮质醇及17OHCS。
5.血浆ACTH测定 原发性者明显增高，继发性者明显降低，接近于零。
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上述各种肾上腺皮质功能试验可视病情需要选择采用。此外，尚有皮质素水试验、血嗜酸粒细胞计数、胰岛素耐量试验，糖耐量试验等可间接反映皮质功能。由于这些试验未能直接精确地反映皮质功能，临床上已少用或淘汰。
危象发作时代谢紊乱较严重、有重度失钠失水者，血液常浓缩，血细胞压积、比重、渗透压、非蛋白氮、肌酐、钾、酸度均增高；血糖、钠、氯化物、二氧化碳结合力显著降低。尿量大减，血沉加速，有轻度贫血，白细胞除危象时可增高外大多正常或稍低，淋巴细胞及嗜酸粒细胞百分比及绝对值常较高。
本病病理分二方面阐述：
(一)肾上腺病理 根据常见病因可分为萎缩与结核二类：
1.萎缩 主要特点是大部分肾上腺皮质细胞被损坏，余留细胞有退行性变，并伴有淋巴细胞，浆细胞与单核细胞浸润，类似慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病理改变。肾上腺皮质萎缩，包膜增厚，肾上腺髓质不累及，仅个别病例球状层细胞完整不变。此与脑垂体功能减退所引起者不同，后者仅束状层及网状层萎缩，球状层病变不明显。
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2.结核 肾上腺结核常二侧同时或先后累及，临床上有明显症状者，腺体破坏至少在50%以上，严重者腺体破坏常在90%以上。肾上腺结核单独存在者约占30%，大多数病例与其他脏器结核病尤其是肾结核或副睾结核同时存在。患结核的肾上腺腺体质韧，灰黄色，有干酪样坏死，皮质髓质常均被破坏，与单独累及皮质的萎缩不同。切片上有二型：①增生性病变，内含多数结核性结节及成纤维组织。②坏死性病变，以干酪样坏死为主，外围纤维组织、内有结核性结节、淋巴细胞浸润，部份常已钙化。有时还有内皮细胞、巨吞噬细胞，坏死组织中偶有结核菌菌落，并有残余正常组织存在。
(二)其他内脏病理 有胸腺及淋巴组织增生与淋巴细胞浸润，散见各内脏，尤以甲状腺中更明显，可能系肾上腺皮质激素(主要是皮质醇)减少的征象。垂体内嗜碱粒细胞显著增加，反映皮质醇类激素减少，对垂体的反馈抑制减弱，促肾上腺皮质激素分泌活动亢进而细胞数量增多，其中大部份呈透明变性，形成Crocke细胞，嫌色细胞也增多而嗜酸粒细胞减少。甲状腺及卵巢常萎缩。心脏缩小，心肌有褐色萎缩。肾脏、副睾、肠、胸腹膜、骨、关节等组织可有结核等病灶。皮肤生发层及真皮层和粘膜下有色素沉着。
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〔病理生理〕
当肾上腺皮质机能减退时皮质激素分泌常有不同程度的不足或缺乏，双侧肾上腺皮质破坏90%以上时，才能出现肾上腺皮质机能减低的临床表现。引起轻重不等的代谢紊乱与各系统与各脏器的机能失常，发生慢性或急性的皮质机能减退症群有时肾上腺皮质试验已反映机能低下，但仍无明显症状，仅在应激状态下可出现机能减退征象，此型称隐潜性肾上腺皮质机能减退症。根据皮质激素分类，主要病理生理可分下列二组概述：
(一)醛固酮类皮质激素不足 可单独发生，引起下列变化：
1.肾小管再吸收钠不足，尿钠排出增多，水及氯化物相继丧失，而钾、氢离子及铵则排出减少，滞留体内。此外，尚有从胃肠及皮肤失钠失水等相似情况，形成本病中特征性的失钠失水，并伴有酸中毒的倾向。
2.细胞外液中失钠多于失水，渗透压降低，于是水向细胞内转移。加以皮质机能减退时厌食、恶心、呕吐及腹泻与肠道吸收障碍，更加重了失水。
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3.失钠失水引起有效循环血容量减少、血压下降，如病情发展急剧，可发生虚脱或休克，以致诱发肾上腺皮质危象。慢性病例，则静脉回流及心脏输出量均减少，心脏小于正常。
4.血液浓缩，血浆容量减少而血细胞压积升高，加以血压降低，以致血流量减少，尿素氮等代谢产物滞留引起肾前性氮质血症，严重时可继以急性肾功能衰竭。
(二)皮质醇类皮质激素不足 有下列主要病理生理变化：
1.糖异生减弱，空腹时可出现明显低血糖症，口服葡萄糖耐量曲线扁平，或呈反应性低血糖症。对胰岛素敏感性增加，肠道吸收葡萄糖等减弱，尿中氮化物排出减少。
2.对于电解质及水代谢方面除前述失钠失水滞钾等作用外，对去甲肾上腺素等的升压血管活性减弱，肾小球滤过率减低，对水利尿作用减小或丧失。
3.对机体分泌和释放ACTH及其大分子的POMC反馈抑制作用减弱，以致垂体分泌ACTH增加，血浓度明显上升。ACTH系由39个氨基酸组成，其中氨基端1～13个氨基酸与α-黑色素细胞刺激素(α-MSH)非常相似，可引起皮肤及粘膜下黑色素沉着。如继发于垂体者则ACTH明显减少，而无色素沉着。
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4.皮质醇不足时胃蛋白酶及胃酸分泌减少，影响消化吸收：骨髓造血功能降低以致红细胞及中性粒细胞和血小板相对减少，淋巴细胞，嗜酸粒细胞相对增多；中枢神经处于抑郁状态。引起相应临床症状。
【鉴别诊断】
典型重症病例，根据上述症状、体征及重要化验结果，诊断不难确立。病因诊断，可根据肾上腺有否钙化点以及全身有无结核灶等情况分析判断。手术后发生者，一般诊断亦无困难。其它病因诊断常依赖于病理切片等检查，临床上有时较困难。此外，对于部分性(或不完全性、隐性)功能减退者常用下列筛选和确诊法：①临床上呈色素沉着、体重减轻、疲乏软弱、血压降低者，先测尿17OHCS、17KS或游离皮质醇，如低于正常低限者，有肾上腺皮质机能低下可能。②为进一步确诊并查明系原发或继发性，完全或不完全性机能减退，应进行ACTH静滴试验连续3～5日(详前)。继发性者一般无色素沉着，临床上常呈苍白无华，故与原发性者症状不同，且易有其它靶腺功能减退症。必要时可测血浆ACTH、TSH、FSH、LH等，继发性者均降低。还可作甲吡酮(SU4885)试验，垂体功能减退者一般无反应，肾上腺皮质贮备功能不足者则可使尿17-OHCS上升约2倍。临床上诊断部分性或轻度功能减退症有时有困难；可与神经官能症、轻度早期结核、癌症等混淆。有色素沉着者应与慢性肝病(包括肝硬化)，糙皮病、硬化病、黑棘皮病、血色病、慢性金属中毒(铋、铅、砷、汞)等所致的皮肤色素沉着症区别。有慢性腹痛、腹胀、腹泻、低热等症状者又须与肠结核、腹腔结核等区别。值得注意的是病人可同时伴有胸腹部结核或肾及生殖系结核病。近发现单纯醛固酮分泌不足也须鉴别。
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【治疗说明】
为了预防本病发生必须强调及早治疗各种结核病，尤其是肾结核、副睾结核、肠及腹腔盆腔结核等。对于长期糖类皮质激素治疗者应尽量避免对垂体-肾上腺的抑制。肾上腺手术切除时也应避免本症发生。
治疗原则有四：①纠正本病中代谢紊乱；②内分泌替代补充治疗；③病因治疗；④避免应激，预防危象。由于本病属慢性，必须使病人了解防治本病的基本知识，自觉地尽量避免过度疲劳、精神刺激、受冷、暴热、感染、受伤等应激，也须避免呕吐、腹泻或大汗所引起的失钠失水等情况。饮食须富含糖类、蛋白质及维生素，多钠盐、少钾盐。如食物中氯化钠量不足，可酌情补充药片或胶囊，或进服食盐水溶液，每日摄入量在10～15g左右，视各人需要而定，以维持电解质平衡。用内分泌治疗者每日仍需3～10g。
本病的最基本疗法除病因治疗外需长期皮质激素的替代补充。目前有下列二类制剂：
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(一)皮质醇类激素治疗
1.可的松(皮质素) 大部分患者每日口服片剂6.25～25.0mg已足以维持需要，一般不超过37.5mg。手术切除全部或大部肾上腺者需补充较多，但不宜过大。给药以餐后为宜，可避免胃肠刺激。小剂量替代治疗者可于早餐后(上午8时前)一次服用；剂量较大者可分二次口服，如上午8时服25mg，午餐后(下午2时左右)再服12.5mg。剂量分配应尽量相当于皮质醇的昼夜周期变化，即晨间较大，午后较小，傍晚最小，以便保证患者日间有充沛的精力从事轻微劳动。皮质素口服后很易被吸收，吸收后在肝中转化为皮质醇。25mg可的松相当于20mg皮质醇。
2.氢化可的松(皮质醇)一般剂量5～30mg，服药方法与上述相同。
3.泼尼松(强的松)及氢化泼尼松(强的松龙)两者为人工合成的糖类皮质激素。于皮质素及皮质醇结构C1～2位之间去氢后对糖代谢可加强5倍，但对盐类代谢则相对减弱。治疗剂量可比上述皮质素等相应减小至1/5，一般口服，服药方法同前。本组药的缺点为对水盐代谢较少调节作用，故以上述二药为首选。在人体内必须经C1～2位加氢还原成皮质醇后才有活性，皮质素也须在C11位加氢转化成皮质醇而发挥作用，故在有肝病等情况下使用时必须注意。
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(二)醛固酮类(盐类)激素治疗 一般采用人工合成的11-去氧皮质酮的各种制剂，可作肌肉注射、皮下埋藏或舌下吸收疗法。初用时须利用油剂注射测试需要剂量，一般每日注射1～5mg，多数每日仅需1～2mg，从1mg开始，每周添增0.5～1mg。经数周达维持剂量后可改用皮下埋藏小丸，每丸100～125mg，每日释放约0.5mg，按需计算的片数埋藏于腹壁内，其作用可历时8～13个月，平均约11个月，剂量大者可按七折计算，如有不足现象尚可以肌肉注射或舌下片剂补充。但舌下片剂约需20～30分钟才溶解，吸收后又可被肝脏破坏，故为许多医家所不取。尤其在9-α-氟氢皮质素(9-α-fluorohydrocortisone)合成后，一般病人每日口服0.05～0.1mg已能维持电解质平衡。但此药易诱发水肿，如条件允许可测定血浆肾素和血管紧张肽Ⅱ来监测此药使用剂量是否适当。如二者增高说明剂量未获适当。此外，临床出现高血压，低血钾提示应减量，反之应增加剂量。此外，尚有主张采用11-去氧皮质酮三甲基醋酸肌肉内注射法，每剂25～50mg，作用可维持3～4周，相当于每日1～2mg油剂，可能比埋藏更为方便。此外，也可试用甘草流浸膏，每日20～40ml(1∶4稀释后口服)，可以替代去氧皮质酮的调节水盐电解质代谢作用，但最好与皮质素(或皮质醇)同用。其中主要成分为甘草次酸，有滞钠、氯及水与排钾作用，但滞钠作用相对较弱。此组药物之主要指征为在皮质素类激素治疗下虽供应足量食盐尚不能维持其血压、血钠浓度而仍有慢性失水，体重偏低的患者。故并非每一病人所必需。
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上述各种激素疗法的剂量系一般病人所需，应用时必须注意个别化。尤其是在发生感染、手术等应激情况下，皮质素类激素剂量必须迅速加大，每日可给皮质醇100～300mg，以维持机体应激反应及抵抗力，数日后视病情需要而减至一般维持剂量(表15-10)。在采用上述激素治程中，尤其在初治阶段剂量未摸清前，必须注意测定出入液量、体重、血压、观察疗效及反应，定期随访血钠、钾、氯、糖等浓度、随时调整剂量。皮质素类过量时有欣快、失眠、躁狂等精神异常，甚而低血钾反应，应迅速减量。去氧皮质酮过量时有水肿、高血压、心脏扩大、心力衰竭、低血钾症群发生，即应减量或暂停数日，限制入钠及水量，加用口服利尿剂、皮质素及氯化钾，后者每日3次，每次1～2g。
有活动性结核者，应进行积极抗结核治疗(参见"肺结核病")。皮质素类虽有利于结核病灶活动，甚而扩散，但应用适当剂量以补足生理需要，常能改善病情，并非禁忌。
危象发作时处理同急性肾上腺皮质功能减退。
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大量维生素C长期治疗可使黑色素沉着减退，每日静注1g(与葡萄糖液混和后用)数周后可渐见效。
表15-10 慢性肾上腺皮质功能减退症病人大手术前后激素应用剂量表(mg)
醋酸可的松(肌注)
皮质醇(静滴)
醋酸可的松(口服)
醋酸氟氢可的松(口服)
上午7点
下午7点
上 午8点
中午12点
下午4点
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下午8点
上午8点
常规
25
12.5
0.1
大手术前一日
50
25
12.5
0.1
大手术日
100
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50
200
大手术后第1日
50
50
100～150
大手术后第2日
50
50
50～100
大手术后第3日
50
50
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25
25
大手术后第4日
50
25
25
25
0.1
大手术后第5日
25
25
25
25
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0.1
大手术后第6日
25
25
25
0.1
大手术后第7～8日
25
12.5
25
0.1
大手术后第9～13日
25
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25
0.1
大手术后第14日
25
12.5
0.1
【预后说明】
在严格使用内分泌、抗痨等治疗后，病人寿命大大延长，劳动力亦显著恢复，并可争取接近正常人。经随访观察继续治疗7年以上者，部份病人已可完全停用激素或减至很小维持剂量。个别病人能正常妊娠及生育，但在分娩期应注意防治危象发作。小儿产前产后生长发育完全正常。治疗中病人抵抗力较低，易患呼吸道感染、胃肠功能紊乱，甚而导致危象发作，应予注意。, 百拇医药
慢性肾上腺皮质机能减退症(chronic adrenocortical hypofunction)又称阿狄森病(Addison′sdisease)，是由于双侧肾上腺因自身免疫、结核等严重感染，或肿瘤等导致严重破坏，或双侧大部份或全部切除所致，也可继发于下丘脑分泌CRH及垂体分泌ACTH不足所致。本文将重点阐述肾上腺本身引起者。本症临床上呈衰弱无力，体重减轻，色素沉着，血压下降等症群。患者以中年及青年为多，年龄大多在20～50岁之间，男女性患病率几乎相等，原因不明者以女性为多。
【病因】
可分两大类：
(一)原发性 系肾上腺皮质本身的疾病，病因又可分：
1.慢性肾上腺皮质破坏 ①原因不明性萎缩，又称特发性，多由自身免疫病引起。特发性肾上腺皮质机能减退常伴有性机能衰竭、甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、桥本氏甲状腺炎、糖尿病、白斑病、恶性贫血及甲状旁腺机能减退。40%～50%的特发性阿狄森氏病伴有上述一种或多种自身免疫性疾病。许多病例血循环中发现有与上述疾病有关的抗体，约有60%病人有肾上腺抗体，45%有抗甲状腺抗体(女∶男为2∶1)，30%有抗胃壁细胞抗体，26%有甲状旁腺抗体，8%有胰岛细胞抗体等。本病由自身免疫引起者，约占80%。有人发现21-羟化酶是特发性阿狄森病的一个重要自身抗原。②感染，如结核、梅毒、真菌(组织胞浆菌、念株球菌酵母菌，球孢子菌等)。以往结核是导致国内阿狄森病的主要病因，患者体内多有结核病灶，肾上腺区可有钙化点阴影，可能由于陈旧性结核所致，但目前结核病已渐趋控制，故本症病因以自身免疫病引起者占多数。霉菌引起的阿狄森病者在得到有效的霉菌治疗后，肾上腺功能有可能恢复正常；③细胞浸润，由于各种转移性癌肿，白血病引起严重破坏。可能由于肾上腺有丰富血管及高浓度的肾上腺皮质类固醇故癌肿患者常伴有肾上腺浸润转移。当约1/5的肾上腺皮质保持完整时，皮质醇的分泌不受影响，如肾上腺皮质的破坏继续扩展，皮质醇的分泌则将削减；④变性，如淀粉样变等；⑤血管病变，如脉管炎，肾上腺静脉血栓形成伴梗塞，双侧皮质出血性病变等；⑥双侧次全或全切除后引起者。
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2.皮质激素合成代谢酶缺乏 ①先天性缺乏21羟化酶、11羟化酶或17羟化酶；Addison-Schilder病(进行性脑白质营养不良和肾上腺皮质功能减退并存)；先天性肾上腺皮质不应症，此属常染色体隐性遗传，其肾上腺对ACTH的刺激不呈对应性反应(伴有低血糖和色素沉着)，血浆ACTH增高，皮质醇降低，血醛固酮和尿17-羟类固醇降低。②后天性者可由于药物或化学抑制酶而发生，如甲吡酮抑制11-β羟化酶，O，P′DDD溶解皮质细胞组织等，但在本症发生中并无重要实际意义。
(二)继发性 系继发于下丘脑分泌CRH及垂体分泌ACTH不足所致。①内源性：包括下丘脑病，由于各种瘤肿、炎症、细胞浸润、创伤、血管病变等引起；及垂体病由于产后大出血及产褥热、肿瘤、脑膜脑炎后遗症等引起。②外源性：由于长期大剂量糖类皮质激素抑制下丘脑垂体所致，停药后有机能减退症群；鞘内注射甲基去氢氢化可的松(甲基泼尼松龙methylprednisolone)3个月以上，垂体受高浓度类固醇影响从而出现肾上腺皮质功能减退的症状、体征及对外源性ACTH不应症。
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【临床表现】
除危象发作外起病多缓。早期表现为易于疲乏、衰弱无力、精神萎靡、食欲不振、体重明显减轻、酷似神经官能症。病情发展后可有以下典型临床表现：
(一)色素沉着 系原发性慢性肾上腺皮质机能减退早期症状之一，且几乎见于所有病例，无此症象者诊断可疑。但继发于垂体前叶功能减退者常无此症状。色素沉着散见于皮肤及粘膜内。全身皮内色素加深，面部、四肢等暴露部份，关节伸屈面、皱纹等多受摩擦之处，乳头、乳晕、外生殖器、肩腋部、腰臀皱襞、下腹中线、痣、疤痕、雀斑、指(趾)甲根部等尤为显著，色素深者如焦煤，浅者为棕黑、棕黄、古铜色，更浅者如色素较多之常人。脸部色素常不均匀，呈块状片状，前额部及眼周常较深。口腔、唇、舌、牙龈及上颚粘膜上均有大小不等的点状、片状蓝或蓝黑色色素沉着(图15-33)。偶有小块白斑，见于背部等处。
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(二)循环症状 常见者为头晕，眼花，血压降低，有时低于80/50mmHg，可呈姿位性低血压而昏倒，危象时可降至零。心浊音界及X线心阴影缩小，心收缩力下降，曾见一例比正常小29%。心电图呈低电压，T波低平或倒置，PR间期、QT时限可延长。
(三)消化系症状 食欲不振为早期症状之一。较重者有恶心、呕吐、腹胀、腹痛，偶有腹泻。便秘较少见。腹痛位于上腹部，系隐痛，似消化性溃疡。腹泻每日3～8次不等，粪便呈糊状。胃肠X线检查仅示机能失常。少数病人有时呈嗜盐症状，可能与失钠有关。
(四)肌肉、神经精神系统 肌肉无力是主要症状之一，常由于软弱导致明显疲劳。本病伴有高血钾，偶尔合并上升性神经病变称Guillain-Barre′ syndrome，可导致下肢软瘫或四肢麻痹。本病另一合并症为肾上腺脊髓神经病变(adrenomyeloneuropathy)，表现为痉挛性截瘫和多神经病变，有时伴有性功能减退或性无能和痉挛性疼痛。本病伴神经系统病变的综合征中，中枢神经系统多无异常表现。但均有脑电图异常。此外，常易激动，或抑郁淡漠，或有违拗症，思想不集中，多失眠。有时因血糖过低而发生神经精神症状，严重者有昏厥，甚而昏迷。
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(五)其他症状 患者常有慢性失水现象，明显消瘦，体重大多减轻10～20斤以上，女性月经失调，常过早停经。轻型本病患者可妊娠，由于胎儿及胎盘的类固醇激素的保护，患者能正常生育且孕期无病情加重，但产后上述类固醇来源丧失，可促使危象发生。男性多阳萎，男女毛发均可减少，且少光泽，枯燥易脱，分布稀疏。第二性征无异常。
(六)结核症状 因结核而常有发热。有时有腹膜、肾、附睾、关节等结核症状为本病的前奏，有时详细检查时才发现肺、骨骼、睾丸、肠、淋巴结等有陈旧性或活动性结核病灶。肾上腺区平片上常可发现钙化阴影，为诊断本病系结核性的有力佐证。
(七)危象 当患者并发感染、创伤，或因手术、分娩，或饮食失调而发生腹泻、失水，或中断皮质素(醇)治疗，或大量出汗，或过度劳累等应激状态下均可诱发危象。有高热、恶心、呕吐、腹泻、失水、烦躁不安等症群，终于循环衰竭，血压下降，以至于零，脉细微沉弱不易扪及，心率速，精神失常，继而昏迷。如不及早抢救，生命堪虞。
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【实验检查】
本病轻症早期或属隐性型者(或称部份性皮质机能减退症)往往症状很轻或无症状，实验室发现亦很少，仅于应激状态时或经ACTH刺激后才有阳性发现；但晚期重症或典型病例常有下列二组化验资料，可助诊断：
(一)代谢紊乱 ①血钠降低；②血钾升高；③血清氯化物减低；④血糖趋降低；⑤血钠/血钾比数小于30；⑥血钙升高。
(二)肾上腺皮质功能试验
1.24小时尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)及17酮类固醇(17-KS)排出量明显低于正常，一般均在5mg以下，甚而3mg以下或接近于零，女性尤低。二者中以17-OHCS为重要，因男性17-KS约1/3来自睾丸；在女性则反映肾上腺皮质功能，但常受肝病、营养不良、慢性消耗性疾病等影响而排出降低，有肾功能不全者排出量亦减少，肥胖者或尿量多者可使排出量偏高。
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2.24小时尿游离皮质醇 常低于正常低限，一般在20μg/d以下。
3.血浆17-羟皮质类固醇浓度 按皮质醇计晨8时为16±10μg/dl，午后4时为8±6μg/dl(PorterSilber反应)。亦可测定血浆11-羟皮质类固醇，本院正常值为16～25μg/dl。患者常显著低于正常低限。
但单测尿17-OHCS，尿、血皮质醇尚不可靠，因为有的亚临床型本病患者，上述测定可在正常范围。故应做ACTH兴奋试验。
4.促肾上腺皮质激素试验(简称ACTH试验)ACTH刺激肾上腺皮质分泌激素，可反映皮质贮备功能。在原发性肾上腺皮质机能减退较重者，连续刺激2～5日无反应；轻者早期可能有低反应，于5日静滴试验中初3日可有轻度升高，后2日则非但不上升有时反降低，提示皮质功能已受损，经一度刺激后分泌稍增多，但贮备功能有限致连续刺激即无反应。在继发性肾上腺皮质机能减退者则第1、2日反应较小，连续刺激5日时可渐渐恢复，呈延迟反应。故可用以鉴别原发性或继发性肾上腺皮质机能低下。方法有多种，有一次25uα1-24ACTH肌肉注射法，为初筛良法；有8小时静滴法，又分连续2日静滴或5日静滴(每日8小时)；还有连续48小时静滴法及4小时肌肉注射法等。在8小时静滴法中一般采用α1-24ACTH25u每12小时一次于500ml葡萄糖水中滴注。于试验中及前后搜集每日尿测定17-OHCS及17-KS和肌酐，对比其刺激前后反应，亦可测定游离皮质醇作比较。皮质机能正常者第1、2、3三日尿17-OHCS的反应为2～3.3～4.4～5倍于基值，完全性皮质机能减退者无反应或上升不到2mg，部份性者有轻反应，继发性者有延迟反应。尿17-KS或17-生酮类固醇(17-KGS)的反应相对较小。也有主张用ACTH刺激前后测定血浆中17-OHCS浓度作对比，正常人可自16μg/dl上升至40μg/dl以上，而患者常不及20μg/dl。
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如患者已开始用类固醇药物进行替代治疗，却又需进行ACTH试验者，可选用下列方案：
停用原替代治疗的类固醇药物，给予地塞米松0.5mg，日2次及9-氟皮质醇(fluorocortisone)0.1mg，每日1次，至试验结束。上述两种药物不干扰内源性类固醇测定。
原替代治疗可能抑制了内源性ACTH的释放，并可导致部分肾上腺皮质的萎缩，故需在上述药物应用24小时后给予长效ACTH40单位每日2次肌肉注射，共3天。或α1-24ACTH每日8小时静脉滴注(溶于葡萄糖水中)，共3天。对比刺激前后的反应，地塞米松和9-氟皮质醇应用24小时后收集次日清晨血及24小时尿标本测皮质醇及17OHCS。于ACTH注射3天后，收集第4日清晨血及24小时尿标本，测皮质醇及17OHCS。
5.血浆ACTH测定 原发性者明显增高，继发性者明显降低，接近于零。
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上述各种肾上腺皮质功能试验可视病情需要选择采用。此外，尚有皮质素水试验、血嗜酸粒细胞计数、胰岛素耐量试验，糖耐量试验等可间接反映皮质功能。由于这些试验未能直接精确地反映皮质功能，临床上已少用或淘汰。
危象发作时代谢紊乱较严重、有重度失钠失水者，血液常浓缩，血细胞压积、比重、渗透压、非蛋白氮、肌酐、钾、酸度均增高；血糖、钠、氯化物、二氧化碳结合力显著降低。尿量大减，血沉加速，有轻度贫血，白细胞除危象时可增高外大多正常或稍低，淋巴细胞及嗜酸粒细胞百分比及绝对值常较高。
本病病理分二方面阐述：
(一)肾上腺病理 根据常见病因可分为萎缩与结核二类：
1.萎缩 主要特点是大部分肾上腺皮质细胞被损坏，余留细胞有退行性变，并伴有淋巴细胞，浆细胞与单核细胞浸润，类似慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病理改变。肾上腺皮质萎缩，包膜增厚，肾上腺髓质不累及，仅个别病例球状层细胞完整不变。此与脑垂体功能减退所引起者不同，后者仅束状层及网状层萎缩，球状层病变不明显。
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2.结核 肾上腺结核常二侧同时或先后累及，临床上有明显症状者，腺体破坏至少在50%以上，严重者腺体破坏常在90%以上。肾上腺结核单独存在者约占30%，大多数病例与其他脏器结核病尤其是肾结核或副睾结核同时存在。患结核的肾上腺腺体质韧，灰黄色，有干酪样坏死，皮质髓质常均被破坏，与单独累及皮质的萎缩不同。切片上有二型：①增生性病变，内含多数结核性结节及成纤维组织。②坏死性病变，以干酪样坏死为主，外围纤维组织、内有结核性结节、淋巴细胞浸润，部份常已钙化。有时还有内皮细胞、巨吞噬细胞，坏死组织中偶有结核菌菌落，并有残余正常组织存在。
(二)其他内脏病理 有胸腺及淋巴组织增生与淋巴细胞浸润，散见各内脏，尤以甲状腺中更明显，可能系肾上腺皮质激素(主要是皮质醇)减少的征象。垂体内嗜碱粒细胞显著增加，反映皮质醇类激素减少，对垂体的反馈抑制减弱，促肾上腺皮质激素分泌活动亢进而细胞数量增多，其中大部份呈透明变性，形成Crocke细胞，嫌色细胞也增多而嗜酸粒细胞减少。甲状腺及卵巢常萎缩。心脏缩小，心肌有褐色萎缩。肾脏、副睾、肠、胸腹膜、骨、关节等组织可有结核等病灶。皮肤生发层及真皮层和粘膜下有色素沉着。
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〔病理生理〕
当肾上腺皮质机能减退时皮质激素分泌常有不同程度的不足或缺乏，双侧肾上腺皮质破坏90%以上时，才能出现肾上腺皮质机能减低的临床表现。引起轻重不等的代谢紊乱与各系统与各脏器的机能失常，发生慢性或急性的皮质机能减退症群有时肾上腺皮质试验已反映机能低下，但仍无明显症状，仅在应激状态下可出现机能减退征象，此型称隐潜性肾上腺皮质机能减退症。根据皮质激素分类，主要病理生理可分下列二组概述：
(一)醛固酮类皮质激素不足 可单独发生，引起下列变化：
1.肾小管再吸收钠不足，尿钠排出增多，水及氯化物相继丧失，而钾、氢离子及铵则排出减少，滞留体内。此外，尚有从胃肠及皮肤失钠失水等相似情况，形成本病中特征性的失钠失水，并伴有酸中毒的倾向。
2.细胞外液中失钠多于失水，渗透压降低，于是水向细胞内转移。加以皮质机能减退时厌食、恶心、呕吐及腹泻与肠道吸收障碍，更加重了失水。
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3.失钠失水引起有效循环血容量减少、血压下降，如病情发展急剧，可发生虚脱或休克，以致诱发肾上腺皮质危象。慢性病例，则静脉回流及心脏输出量均减少，心脏小于正常。
4.血液浓缩，血浆容量减少而血细胞压积升高，加以血压降低，以致血流量减少，尿素氮等代谢产物滞留引起肾前性氮质血症，严重时可继以急性肾功能衰竭。
(二)皮质醇类皮质激素不足 有下列主要病理生理变化：
1.糖异生减弱，空腹时可出现明显低血糖症，口服葡萄糖耐量曲线扁平，或呈反应性低血糖症。对胰岛素敏感性增加，肠道吸收葡萄糖等减弱，尿中氮化物排出减少。
2.对于电解质及水代谢方面除前述失钠失水滞钾等作用外，对去甲肾上腺素等的升压血管活性减弱，肾小球滤过率减低，对水利尿作用减小或丧失。
3.对机体分泌和释放ACTH及其大分子的POMC反馈抑制作用减弱，以致垂体分泌ACTH增加，血浓度明显上升。ACTH系由39个氨基酸组成，其中氨基端1～13个氨基酸与α-黑色素细胞刺激素(α-MSH)非常相似，可引起皮肤及粘膜下黑色素沉着。如继发于垂体者则ACTH明显减少，而无色素沉着。
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4.皮质醇不足时胃蛋白酶及胃酸分泌减少，影响消化吸收：骨髓造血功能降低以致红细胞及中性粒细胞和血小板相对减少，淋巴细胞，嗜酸粒细胞相对增多；中枢神经处于抑郁状态。引起相应临床症状。
【鉴别诊断】
典型重症病例，根据上述症状、体征及重要化验结果，诊断不难确立。病因诊断，可根据肾上腺有否钙化点以及全身有无结核灶等情况分析判断。手术后发生者，一般诊断亦无困难。其它病因诊断常依赖于病理切片等检查，临床上有时较困难。此外，对于部分性(或不完全性、隐性)功能减退者常用下列筛选和确诊法：①临床上呈色素沉着、体重减轻、疲乏软弱、血压降低者，先测尿17OHCS、17KS或游离皮质醇，如低于正常低限者，有肾上腺皮质机能低下可能。②为进一步确诊并查明系原发或继发性，完全或不完全性机能减退，应进行ACTH静滴试验连续3～5日(详前)。继发性者一般无色素沉着，临床上常呈苍白无华，故与原发性者症状不同，且易有其它靶腺功能减退症。必要时可测血浆ACTH、TSH、FSH、LH等，继发性者均降低。还可作甲吡酮(SU4885)试验，垂体功能减退者一般无反应，肾上腺皮质贮备功能不足者则可使尿17-OHCS上升约2倍。临床上诊断部分性或轻度功能减退症有时有困难；可与神经官能症、轻度早期结核、癌症等混淆。有色素沉着者应与慢性肝病(包括肝硬化)，糙皮病、硬化病、黑棘皮病、血色病、慢性金属中毒(铋、铅、砷、汞)等所致的皮肤色素沉着症区别。有慢性腹痛、腹胀、腹泻、低热等症状者又须与肠结核、腹腔结核等区别。值得注意的是病人可同时伴有胸腹部结核或肾及生殖系结核病。近发现单纯醛固酮分泌不足也须鉴别。
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【治疗说明】
为了预防本病发生必须强调及早治疗各种结核病，尤其是肾结核、副睾结核、肠及腹腔盆腔结核等。对于长期糖类皮质激素治疗者应尽量避免对垂体-肾上腺的抑制。肾上腺手术切除时也应避免本症发生。
治疗原则有四：①纠正本病中代谢紊乱；②内分泌替代补充治疗；③病因治疗；④避免应激，预防危象。由于本病属慢性，必须使病人了解防治本病的基本知识，自觉地尽量避免过度疲劳、精神刺激、受冷、暴热、感染、受伤等应激，也须避免呕吐、腹泻或大汗所引起的失钠失水等情况。饮食须富含糖类、蛋白质及维生素，多钠盐、少钾盐。如食物中氯化钠量不足，可酌情补充药片或胶囊，或进服食盐水溶液，每日摄入量在10～15g左右，视各人需要而定，以维持电解质平衡。用内分泌治疗者每日仍需3～10g。
本病的最基本疗法除病因治疗外需长期皮质激素的替代补充。目前有下列二类制剂：
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(一)皮质醇类激素治疗
1.可的松(皮质素) 大部分患者每日口服片剂6.25～25.0mg已足以维持需要，一般不超过37.5mg。手术切除全部或大部肾上腺者需补充较多，但不宜过大。给药以餐后为宜，可避免胃肠刺激。小剂量替代治疗者可于早餐后(上午8时前)一次服用；剂量较大者可分二次口服，如上午8时服25mg，午餐后(下午2时左右)再服12.5mg。剂量分配应尽量相当于皮质醇的昼夜周期变化，即晨间较大，午后较小，傍晚最小，以便保证患者日间有充沛的精力从事轻微劳动。皮质素口服后很易被吸收，吸收后在肝中转化为皮质醇。25mg可的松相当于20mg皮质醇。
2.氢化可的松(皮质醇)一般剂量5～30mg，服药方法与上述相同。
3.泼尼松(强的松)及氢化泼尼松(强的松龙)两者为人工合成的糖类皮质激素。于皮质素及皮质醇结构C1～2位之间去氢后对糖代谢可加强5倍，但对盐类代谢则相对减弱。治疗剂量可比上述皮质素等相应减小至1/5，一般口服，服药方法同前。本组药的缺点为对水盐代谢较少调节作用，故以上述二药为首选。在人体内必须经C1～2位加氢还原成皮质醇后才有活性，皮质素也须在C11位加氢转化成皮质醇而发挥作用，故在有肝病等情况下使用时必须注意。
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(二)醛固酮类(盐类)激素治疗 一般采用人工合成的11-去氧皮质酮的各种制剂，可作肌肉注射、皮下埋藏或舌下吸收疗法。初用时须利用油剂注射测试需要剂量，一般每日注射1～5mg，多数每日仅需1～2mg，从1mg开始，每周添增0.5～1mg。经数周达维持剂量后可改用皮下埋藏小丸，每丸100～125mg，每日释放约0.5mg，按需计算的片数埋藏于腹壁内，其作用可历时8～13个月，平均约11个月，剂量大者可按七折计算，如有不足现象尚可以肌肉注射或舌下片剂补充。但舌下片剂约需20～30分钟才溶解，吸收后又可被肝脏破坏，故为许多医家所不取。尤其在9-α-氟氢皮质素(9-α-fluorohydrocortisone)合成后，一般病人每日口服0.05～0.1mg已能维持电解质平衡。但此药易诱发水肿，如条件允许可测定血浆肾素和血管紧张肽Ⅱ来监测此药使用剂量是否适当。如二者增高说明剂量未获适当。此外，临床出现高血压，低血钾提示应减量，反之应增加剂量。此外，尚有主张采用11-去氧皮质酮三甲基醋酸肌肉内注射法，每剂25～50mg，作用可维持3～4周，相当于每日1～2mg油剂，可能比埋藏更为方便。此外，也可试用甘草流浸膏，每日20～40ml(1∶4稀释后口服)，可以替代去氧皮质酮的调节水盐电解质代谢作用，但最好与皮质素(或皮质醇)同用。其中主要成分为甘草次酸，有滞钠、氯及水与排钾作用，但滞钠作用相对较弱。此组药物之主要指征为在皮质素类激素治疗下虽供应足量食盐尚不能维持其血压、血钠浓度而仍有慢性失水，体重偏低的患者。故并非每一病人所必需。
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上述各种激素疗法的剂量系一般病人所需，应用时必须注意个别化。尤其是在发生感染、手术等应激情况下，皮质素类激素剂量必须迅速加大，每日可给皮质醇100～300mg，以维持机体应激反应及抵抗力，数日后视病情需要而减至一般维持剂量(表15-10)。在采用上述激素治程中，尤其在初治阶段剂量未摸清前，必须注意测定出入液量、体重、血压、观察疗效及反应，定期随访血钠、钾、氯、糖等浓度、随时调整剂量。皮质素类过量时有欣快、失眠、躁狂等精神异常，甚而低血钾反应，应迅速减量。去氧皮质酮过量时有水肿、高血压、心脏扩大、心力衰竭、低血钾症群发生，即应减量或暂停数日，限制入钠及水量，加用口服利尿剂、皮质素及氯化钾，后者每日3次，每次1～2g。
有活动性结核者，应进行积极抗结核治疗(参见"肺结核病")。皮质素类虽有利于结核病灶活动，甚而扩散，但应用适当剂量以补足生理需要，常能改善病情，并非禁忌。
危象发作时处理同急性肾上腺皮质功能减退。
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大量维生素C长期治疗可使黑色素沉着减退，每日静注1g(与葡萄糖液混和后用)数周后可渐见效。
表15-10 慢性肾上腺皮质功能减退症病人大手术前后激素应用剂量表(mg)
醋酸可的松(肌注)
皮质醇(静滴)
醋酸可的松(口服)
醋酸氟氢可的松(口服)
上午7点
下午7点
上 午8点
中午12点
下午4点
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下午8点
上午8点
常规
25
12.5
0.1
大手术前一日
50
25
12.5
0.1
大手术日
100
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50
200
大手术后第1日
50
50
100～150
大手术后第2日
50
50
50～100
大手术后第3日
50
50
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25
25
大手术后第4日
50
25
25
25
0.1
大手术后第5日
25
25
25
25
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0.1
大手术后第6日
25
25
25
0.1
大手术后第7～8日
25
12.5
25
0.1
大手术后第9～13日
25
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25
0.1
大手术后第14日
25
12.5
0.1
【预后说明】
在严格使用内分泌、抗痨等治疗后，病人寿命大大延长，劳动力亦显著恢复，并可争取接近正常人。经随访观察继续治疗7年以上者，部份病人已可完全停用激素或减至很小维持剂量。个别病人能正常妊娠及生育，但在分娩期应注意防治危象发作。小儿产前产后生长发育完全正常。治疗中病人抵抗力较低，易患呼吸道感染、胃肠功能紊乱，甚而导致危象发作，应予注意。, 百拇医药