食管憩室
http://www.100md.com
大众医药网
【概述】
食管憩室按发病原因分为膨出型和外牵型两大类。食管腔内压力增高，将食管壁部分粘膜和粘膜下层外推，穿越肌层向食管壁外呈袋状隆起，并逐渐长大，称为膨出型憩室。膨出型憩室属假性憩室，发病部位常见于咽部食管，其次为膈上食管。咽部食管后壁在从中线向两侧向下斜行的咽下缩肌纤维与横行的环咽肌纤维之间有一小三角区，该区肌纤维稀少是解剖学上弱点，吞咽食物时咽下缩肌收缩，环咽肌即应松弛，使食物进入食管。如这两个吞咽肌肉功能失调，咽下缩肌收缩时因环咽肌痉挛不能及时松弛，则咽食管腔内压力升高，部分食管壁的粘膜和粘膜下层即从肌纤维之间薄弱部位膨出，先形成局部隆起，并逐渐长大呈袋状的咽食管憩室。起初憩室位于食管后壁中线，长大后则伸入一侧颈部，伸入左侧颈部者较为多见(图70-12)。膈上食管膨出型憩室常伴有贲门痉挛或下段食管因返流性食管炎引致的纤维疤痕狭窄，食物通过不顺畅，致下段食管腔内压力升高，部分食管壁的粘膜和粘膜下层通过下段食管壁的肌纤维薄弱部位，向外突出，形成憩室。
, http://www.100md.com
外牵型食管憩室常见于食管中段、气管分叉部位，发病原因是由于气管隆凸下或气管旁淋巴结因结核感染或其他炎症引致淋巴结炎。病变的淋巴结与食管前壁广泛粘连，淋巴结炎变愈合后形成的疤痕组织逐渐收缩，将食管前壁全层向外牵拉而形成憩室。这种憩室属真性憩室。这一类憩室多呈锥体状，体积小，与食管腔相通的内口大，憩室顶端不下垂，一般在憩室内无食物潴留。
1.咽部食管憩室 多见于年老患者。早期憩室很小时，临床上不呈现症状或仅有咽部异物感。憩室逐渐长大后，可压迫食管产生不同程度的吞咽困难，严重者可影响进食，出现消瘦、脱水。憩室内积留的食物可在进食后返流入口腔，入眠时返流的食物可溢入呼吸道引致吸入性肺炎和肺脓肿，并发憩室炎者可呈现咽部疼痛和少量呕血。憩室巨大长入颈部，可在患侧颈部呈现柔软块体，压迫憩室时产生气过水声和嗳气，同时软块缩小或消失。
诊断：体格检查一般无阳性征象，巨大的憩室在颈根部锁骨上区可能查到囊性肿块。进食或吞咽时增大，按压时可引起暖气且肿块缩小。
, 百拇医药
X线食管钡餐造影检查是最可靠的诊断方法，在X线透视下可见到钡剂进入并潴留在憩室内。按压憩室时则钡剂溢流入食管。巨大的憩室可压迫一侧食管。憩室内潴留食物和气体时X线平片可显示边缘光滑的憩室影，内有液气平面，通过正位、侧位和斜位X线摄片可以了解憩室的部位、形态和大小。
食管镜检查可以窥见憩室内口，并观察憩室粘膜有无炎变、溃疡等病变。但食管镜检查可能引致憩室穿破，此项检查宜持慎重态度。
治疗：咽部食管憩室明确诊断后，应施行手术切除憩室。手术前应纠正营养不良，伴有吸入性肺炎或憩室炎者，应先用抗生素治疗，待炎症愈好后再施行手术。术前2～3日进半流质饮食，饭后、睡前多饮水冲洗憩室，由于大多数咽部食管憩室偏向左侧颈部，一般在左侧颈部胸锁乳突肌前缘作斜行纵切口或在胸锁乳突肌中部作横向弯切口，将胸锁乳突肌及颈动脉鞘膜向外侧牵引，甲状腺和喉向内侧牵引即可显露憩室。术前经鼻于食管内置入软质胃管，更便于术中找到憩室，细心钝法分离憩室囊袋，直到憩室根部肌纤维缺损处。在靠近食管壁部位憩室开口处横向放置与食管纵轴相垂直的弯血管钳，切除憩室后先间断缝合食管粘膜层，再用邻近的咽和食管上端的肌肉组织覆盖粘膜缝合处(图70-13)。憩室囊袋切除的部位不宜涉及食管壁，以免缝合后造成食管腔狭窄，但亦不宜留下过长的憩室残端以致术后可能复发。为防止憩室复发，切除憩室后可纵向切断憩室下方横行的环咽肌纤维，切口深度到达粘膜层，切口下端到达食管上段，长度约3cm，切开肌纤维后细心在粘膜外游离肌纤维切端，其范围约达食管周长之半，使粘膜经肌切口隆出。术毕在食管缝合处放置引流条，48小时后即可拔除。
, http://www.100md.com
2.膈上食管憩室 膈上食管憩室较为少见，发病年龄也较咽部食管憩室小，常伴有贲门痉挛或下段食管疤痕狭窄。主要症状就是因食物潴留在憩室内引起憩室炎，产生胸骨后疼痛和食物返流。
诊断：食管钡餐X线造影可明确诊断，并了解憩室的位置和大小，同时应对下段食管的情况进行检查。
治疗：膈上食管憩室呈现症状者应施行手术治疗，经左侧剖胸切口切除憩室后分两层缝合食管粘膜切口和肌层，伴有下段食管病变者，应同期作相应的纠治术。
3.外牵型食管憩室 外牵型食管憩室常见于青中年病人，由于憩室小，内口大，不下垂，很少有食物潴留在憩室内，因此绝大多数病人不呈现临床症状，仅在作上消化道X线钡餐造影检查时被偶然发现。外牵型食管憩室不需治疗，少数病人由于并发憩室炎变诉胸骨下隐痛，或因对病情不理解情绪愁虑，精神负担重，经解说无效者可经右侧剖胸切口显露憩室。绝大多数病例在分离憩室壁与周围组织间粘连后，食管壁即可自行收缩，憩室消失，食管形态恢复正常。少数憩室较大的病例，则需作憩室切除术。, 百拇医药
食管憩室按发病原因分为膨出型和外牵型两大类。食管腔内压力增高，将食管壁部分粘膜和粘膜下层外推，穿越肌层向食管壁外呈袋状隆起，并逐渐长大，称为膨出型憩室。膨出型憩室属假性憩室，发病部位常见于咽部食管，其次为膈上食管。咽部食管后壁在从中线向两侧向下斜行的咽下缩肌纤维与横行的环咽肌纤维之间有一小三角区，该区肌纤维稀少是解剖学上弱点，吞咽食物时咽下缩肌收缩，环咽肌即应松弛，使食物进入食管。如这两个吞咽肌肉功能失调，咽下缩肌收缩时因环咽肌痉挛不能及时松弛，则咽食管腔内压力升高，部分食管壁的粘膜和粘膜下层即从肌纤维之间薄弱部位膨出，先形成局部隆起，并逐渐长大呈袋状的咽食管憩室。起初憩室位于食管后壁中线，长大后则伸入一侧颈部，伸入左侧颈部者较为多见(图70-12)。膈上食管膨出型憩室常伴有贲门痉挛或下段食管因返流性食管炎引致的纤维疤痕狭窄，食物通过不顺畅，致下段食管腔内压力升高，部分食管壁的粘膜和粘膜下层通过下段食管壁的肌纤维薄弱部位，向外突出，形成憩室。
, http://www.100md.com
外牵型食管憩室常见于食管中段、气管分叉部位，发病原因是由于气管隆凸下或气管旁淋巴结因结核感染或其他炎症引致淋巴结炎。病变的淋巴结与食管前壁广泛粘连，淋巴结炎变愈合后形成的疤痕组织逐渐收缩，将食管前壁全层向外牵拉而形成憩室。这种憩室属真性憩室。这一类憩室多呈锥体状，体积小，与食管腔相通的内口大，憩室顶端不下垂，一般在憩室内无食物潴留。
1.咽部食管憩室 多见于年老患者。早期憩室很小时，临床上不呈现症状或仅有咽部异物感。憩室逐渐长大后，可压迫食管产生不同程度的吞咽困难，严重者可影响进食，出现消瘦、脱水。憩室内积留的食物可在进食后返流入口腔，入眠时返流的食物可溢入呼吸道引致吸入性肺炎和肺脓肿，并发憩室炎者可呈现咽部疼痛和少量呕血。憩室巨大长入颈部，可在患侧颈部呈现柔软块体，压迫憩室时产生气过水声和嗳气，同时软块缩小或消失。
诊断：体格检查一般无阳性征象，巨大的憩室在颈根部锁骨上区可能查到囊性肿块。进食或吞咽时增大，按压时可引起暖气且肿块缩小。
, 百拇医药
X线食管钡餐造影检查是最可靠的诊断方法，在X线透视下可见到钡剂进入并潴留在憩室内。按压憩室时则钡剂溢流入食管。巨大的憩室可压迫一侧食管。憩室内潴留食物和气体时X线平片可显示边缘光滑的憩室影，内有液气平面，通过正位、侧位和斜位X线摄片可以了解憩室的部位、形态和大小。
食管镜检查可以窥见憩室内口，并观察憩室粘膜有无炎变、溃疡等病变。但食管镜检查可能引致憩室穿破，此项检查宜持慎重态度。
治疗：咽部食管憩室明确诊断后，应施行手术切除憩室。手术前应纠正营养不良，伴有吸入性肺炎或憩室炎者，应先用抗生素治疗，待炎症愈好后再施行手术。术前2～3日进半流质饮食，饭后、睡前多饮水冲洗憩室，由于大多数咽部食管憩室偏向左侧颈部，一般在左侧颈部胸锁乳突肌前缘作斜行纵切口或在胸锁乳突肌中部作横向弯切口，将胸锁乳突肌及颈动脉鞘膜向外侧牵引，甲状腺和喉向内侧牵引即可显露憩室。术前经鼻于食管内置入软质胃管，更便于术中找到憩室，细心钝法分离憩室囊袋，直到憩室根部肌纤维缺损处。在靠近食管壁部位憩室开口处横向放置与食管纵轴相垂直的弯血管钳，切除憩室后先间断缝合食管粘膜层，再用邻近的咽和食管上端的肌肉组织覆盖粘膜缝合处(图70-13)。憩室囊袋切除的部位不宜涉及食管壁，以免缝合后造成食管腔狭窄，但亦不宜留下过长的憩室残端以致术后可能复发。为防止憩室复发，切除憩室后可纵向切断憩室下方横行的环咽肌纤维，切口深度到达粘膜层，切口下端到达食管上段，长度约3cm，切开肌纤维后细心在粘膜外游离肌纤维切端，其范围约达食管周长之半，使粘膜经肌切口隆出。术毕在食管缝合处放置引流条，48小时后即可拔除。
, http://www.100md.com
2.膈上食管憩室 膈上食管憩室较为少见，发病年龄也较咽部食管憩室小，常伴有贲门痉挛或下段食管疤痕狭窄。主要症状就是因食物潴留在憩室内引起憩室炎，产生胸骨后疼痛和食物返流。
诊断：食管钡餐X线造影可明确诊断，并了解憩室的位置和大小，同时应对下段食管的情况进行检查。
治疗：膈上食管憩室呈现症状者应施行手术治疗，经左侧剖胸切口切除憩室后分两层缝合食管粘膜切口和肌层，伴有下段食管病变者，应同期作相应的纠治术。
3.外牵型食管憩室 外牵型食管憩室常见于青中年病人，由于憩室小，内口大，不下垂，很少有食物潴留在憩室内，因此绝大多数病人不呈现临床症状，仅在作上消化道X线钡餐造影检查时被偶然发现。外牵型食管憩室不需治疗，少数病人由于并发憩室炎变诉胸骨下隐痛，或因对病情不理解情绪愁虑，精神负担重，经解说无效者可经右侧剖胸切口显露憩室。绝大多数病例在分离憩室壁与周围组织间粘连后，食管壁即可自行收缩，憩室消失，食管形态恢复正常。少数憩室较大的病例，则需作憩室切除术。, 百拇医药