食管穿孔
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【概述】
食管破裂或穿孔在平时很少见。食管穿破入纵隔或胸膜腔可在10小时以内发生严重的急性纵隔炎或胸膜腔感染，如未及时治疗，病人可在起病后1～2日内死亡。早期诊断及早期施行食管破口修复术，可挽救生命。
食管破裂或穿孔的病因有：食管自发性破裂，医源性机械创伤，食管异物，外科手术，苛性化学品损伤，放射线损伤和食管溃疡、食管癌等。
(一)食管自发性破裂 食管自发性破裂又称呕吐后破裂，此病甚为罕见，1724年Boerhaave报道首例病人。食管自发性破裂主要见於饮食量很大的中年男性，大多长期嗜酒。典型的症状是在暴饮暴食后呈现干呕或呕吐，继则迅速出现下胸部或上腹部极度剧烈的疼痛，有时放射到肩部和背部。大量进食后未引起干呕、呕吐者很少发生自发性破裂，但原有功能性或器质性食管病变的病例则虽无呕吐病史，亦可发生食管破裂。有的病人食管破裂发生在分娩、排便、癫痫发作、用力吞咽时，腹腔压力突然升高传递到食管可引致下段食管破裂。呕吐物中可能带血，但数量不多。
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自发性食管破裂最常发生在食管左侧后壁、胃食管交界上方数厘米处，破裂处呈纵向裂口，穿破入左侧胸膜腔。食管破裂后，病人即烦躁不安、焦虑并迅速呈现休克。
体格检查：显示病情危重，呼吸急促，脉率增快，血压降低，胸骨切迹上方、颈部或上胸部可扪到纵隔气肿引致的皮下气肿。胸部检查常在左侧发现气胸或胸膜腔积液征象。胸部X线检查可显示纵隔气肿，胸膜腔积液或水气胸。用碘水溶剂作食管造影检查见造影剂从食管腔逸入食管周围组织或胸膜腔。
食管自发性破裂病例根据典型的病史和症状，临床诊断难度不大，但因甚为罕见，常误诊为心肌梗塞、自发性气胸，消化性胃溃疡穿孔、急性胰腺炎或主动脉夹层动脉瘤。
食管自发性破裂尚需与Mallory-Weiss综合征相鉴别。Mallory-Weiss综合征也很罕见，多数病人有长期饮酒和萎缩性胃炎病史。主要临床表现是干呕或呕吐后继以大量呕血，失血量多者可在短时间内死於出血性休克。病理检查发现在贲门部四周，胃食管交接处有数处粘膜层纵向撕裂，引致血管破裂出血，破裂部位比自发性食管破裂低。胃肠道X线检查大多无阳性征象。内窥镜检查则可见到胃食管交接处数条纵向的粘膜破裂和血管破裂出血。Mallory-Weiss综合征经内科治疗后如出血不自行停止则需手术治疗，经上腹部切口切开胃体中部前壁，在胃食管交界处缝合粘膜裂口止血。
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治疗：食管自发性破裂未经及时治疗，半数以上病例在起病24小时内即因急性纵隔炎或胸膜炎导致死亡，因此明确诊断后即需紧急施行手术。经左侧后剖胸切口进胸，切开纵隔胸膜，显露下段食管破裂部位。起病后数小时内施行手术的病例一般破裂处食管粘膜活力良好。可分两层纵向间断缝合食管壁的粘膜层和肌层，再用邻近的纵隔胸膜片缝盖。早期手术疗效良好，成功率可达90%。如手术时间较晚，食管壁组织已有明显炎变，持线能力差则需切除破口边缘已丧失活力的粘膜，然后经膈肌短切口将胃底部提入胸腔内，用胃的浆膜面与破口边缘的食管壁组织作间断缝合，再以胃底覆盖部分食管壁，术后引流胸膜腔。破裂时间超过24小时的病例，缝合食管破口已难於奏效，可作胸膜腔引流术，同时禁食，经胃造瘘或空肠造瘘给予营养。日后如食管破口未能自行愈合，尚需作食管重建术。另一治疗方法是於食管腔内置放口径较大的塑料管，塑料管的下端进入胃腔，上端位於食管破口的上方，这样可避免食物通过破裂部位，有助於食管破口的自行愈合。
(二)医源性机械性食管破裂 食管镜检查操作不当可引致食管壁损伤，严重者造成食管破裂，硬质管状食管镜检查食管破裂的发生率约为0.3～1%。改用光导纤维食管镜后，发生食管破裂极为少见。
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食管镜检查引致的食管破裂常发生在食管入口部位，食管后壁在食管镜与脊柱之间受挤压而破裂。病人在检查后即感吞咽时咽部疼痛，颈部常呈现皮下气肿和局部压痛，因此食管镜检查后应密切观察病人，如呈现上述症状即应进行食管碘油造影检查。如破孔小，食管内容物外渗少，则宜禁食，经静脉补充营养和水份并给予抗生素治疗，数日后可能自行愈合。破口较大，症状逐渐加重者则禁食外尚需经左颈部切口引流食管破口区，绝大多数病人经引流后破口可自行愈合。
贲门痉挛病人施行带囊导管扩张术也可能并发下段食管破裂。扩张术后出现胸痛、发热者均应进行食管碘剂造影检查，明确诊断后尽早经左侧剖胸切口，游离食管作改良式Heller肌层切开术，间断缝合粘膜破口，再覆盖以纵隔胸膜片或胃浆膜。
食管疾病引致食管穿破入纵隔或胸膜腔者比较少见，但对放射敏感的食管恶性肿瘤经放射治疗后，癌组织可能大块坏死穿破，这些病例由於癌症已属晚期，仅能作胸膜腔引流和经胃造瘘维持营养。, http://www.100md.com
食管破裂或穿孔在平时很少见。食管穿破入纵隔或胸膜腔可在10小时以内发生严重的急性纵隔炎或胸膜腔感染，如未及时治疗，病人可在起病后1～2日内死亡。早期诊断及早期施行食管破口修复术，可挽救生命。
食管破裂或穿孔的病因有：食管自发性破裂，医源性机械创伤，食管异物，外科手术，苛性化学品损伤，放射线损伤和食管溃疡、食管癌等。
(一)食管自发性破裂 食管自发性破裂又称呕吐后破裂，此病甚为罕见，1724年Boerhaave报道首例病人。食管自发性破裂主要见於饮食量很大的中年男性，大多长期嗜酒。典型的症状是在暴饮暴食后呈现干呕或呕吐，继则迅速出现下胸部或上腹部极度剧烈的疼痛，有时放射到肩部和背部。大量进食后未引起干呕、呕吐者很少发生自发性破裂，但原有功能性或器质性食管病变的病例则虽无呕吐病史，亦可发生食管破裂。有的病人食管破裂发生在分娩、排便、癫痫发作、用力吞咽时，腹腔压力突然升高传递到食管可引致下段食管破裂。呕吐物中可能带血，但数量不多。
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自发性食管破裂最常发生在食管左侧后壁、胃食管交界上方数厘米处，破裂处呈纵向裂口，穿破入左侧胸膜腔。食管破裂后，病人即烦躁不安、焦虑并迅速呈现休克。
体格检查：显示病情危重，呼吸急促，脉率增快，血压降低，胸骨切迹上方、颈部或上胸部可扪到纵隔气肿引致的皮下气肿。胸部检查常在左侧发现气胸或胸膜腔积液征象。胸部X线检查可显示纵隔气肿，胸膜腔积液或水气胸。用碘水溶剂作食管造影检查见造影剂从食管腔逸入食管周围组织或胸膜腔。
食管自发性破裂病例根据典型的病史和症状，临床诊断难度不大，但因甚为罕见，常误诊为心肌梗塞、自发性气胸，消化性胃溃疡穿孔、急性胰腺炎或主动脉夹层动脉瘤。
食管自发性破裂尚需与Mallory-Weiss综合征相鉴别。Mallory-Weiss综合征也很罕见，多数病人有长期饮酒和萎缩性胃炎病史。主要临床表现是干呕或呕吐后继以大量呕血，失血量多者可在短时间内死於出血性休克。病理检查发现在贲门部四周，胃食管交接处有数处粘膜层纵向撕裂，引致血管破裂出血，破裂部位比自发性食管破裂低。胃肠道X线检查大多无阳性征象。内窥镜检查则可见到胃食管交接处数条纵向的粘膜破裂和血管破裂出血。Mallory-Weiss综合征经内科治疗后如出血不自行停止则需手术治疗，经上腹部切口切开胃体中部前壁，在胃食管交界处缝合粘膜裂口止血。
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治疗：食管自发性破裂未经及时治疗，半数以上病例在起病24小时内即因急性纵隔炎或胸膜炎导致死亡，因此明确诊断后即需紧急施行手术。经左侧后剖胸切口进胸，切开纵隔胸膜，显露下段食管破裂部位。起病后数小时内施行手术的病例一般破裂处食管粘膜活力良好。可分两层纵向间断缝合食管壁的粘膜层和肌层，再用邻近的纵隔胸膜片缝盖。早期手术疗效良好，成功率可达90%。如手术时间较晚，食管壁组织已有明显炎变，持线能力差则需切除破口边缘已丧失活力的粘膜，然后经膈肌短切口将胃底部提入胸腔内，用胃的浆膜面与破口边缘的食管壁组织作间断缝合，再以胃底覆盖部分食管壁，术后引流胸膜腔。破裂时间超过24小时的病例，缝合食管破口已难於奏效，可作胸膜腔引流术，同时禁食，经胃造瘘或空肠造瘘给予营养。日后如食管破口未能自行愈合，尚需作食管重建术。另一治疗方法是於食管腔内置放口径较大的塑料管，塑料管的下端进入胃腔，上端位於食管破口的上方，这样可避免食物通过破裂部位，有助於食管破口的自行愈合。
(二)医源性机械性食管破裂 食管镜检查操作不当可引致食管壁损伤，严重者造成食管破裂，硬质管状食管镜检查食管破裂的发生率约为0.3～1%。改用光导纤维食管镜后，发生食管破裂极为少见。
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贲门痉挛病人施行带囊导管扩张术也可能并发下段食管破裂。扩张术后出现胸痛、发热者均应进行食管碘剂造影检查，明确诊断后尽早经左侧剖胸切口，游离食管作改良式Heller肌层切开术，间断缝合粘膜破口，再覆盖以纵隔胸膜片或胃浆膜。
食管疾病引致食管穿破入纵隔或胸膜腔者比较少见，但对放射敏感的食管恶性肿瘤经放射治疗后，癌组织可能大块坏死穿破，这些病例由於癌症已属晚期，仅能作胸膜腔引流和经胃造瘘维持营养。, http://www.100md.com