缺血性心肌病
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【概述】
缺血性心肌病(ischeimc cardiomyopathy)为心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或反复发生局部的坏死和愈合，以致纤维组织增生所致。亦称为心肌硬化(myocardial sclerosis)或心肌纤维化(myocardial fibrosis)。其临床特点是心脏变得僵硬，逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。因此也被称为心律失常型和心力衰竭型冠心病。
【临床表现】
(一)心脏增大 病人有心绞痛或心肌梗塞的病史，常伴有高血压，心脏逐渐增大，以左心室增大为主，可先肥厚，以后扩大，后期则两侧心脏均扩大。部分病人可无明显的心绞痛或心肌梗塞史。
(二)心力衰竭 心力衰竭的表现多逐渐发生，大多先出现左心衰竭。在心肌肥厚阶段，心脏顺应性降低，引起舒张功能不全。随着病情的发展，收缩功能也衰竭。然后右心也发生衰竭，出现相应的症状和体征。
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(三)心律失常 可出现各种心律失常，这些心律失常一旦出现常持续存在，其中以过早搏动(室性或房性)、心房颤动、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和束支传导阻滞为多见，阵发性心动过速亦时有发现。有些病人在心脏还未明显增大前已发生心律失常。
【病理说明】
心脏增大，有心力衰竭者尤为明显。心肌弥漫性纤维化伴有肥大、萎缩的心肌细胞，病变主要累及左心室肌和乳头肌，也累及起搏和传导系统。病人的冠状动脉多呈广泛而严重的粥样硬化，管腔明显狭窄但可无闭塞。纤维组织在心肌也可呈灶性、散在性或不规则分布，此种情况常由于大片心肌梗塞或多次小灶性心肌梗塞后的瘢痕形成，心肌细胞减少而纤维结缔组织增多所造成，此时冠状动脉则有闭塞性病变。
短暂而严重的心肌缺血，引起"心肌顿抑"(my-ocardial stunning)，此时左心室舒张期容量和压力增高，收缩功能减弱，心排血量下降，如在20分钟以内心肌恢复灌注，心功能可恢复正常。慢性持续性心肌缺血，引起"心肌冬眠"(myocardial hibernation)，左心室功能同样受损，如血供最终恢复，心功能也可逐渐恢复。但长期心肌缺血导致心肌坏死和纤维化之后，左心室功能的损害成为不可逆，从代偿转为失代偿，出现心力衰竭的病理生理变化。开始时以舒张功能不全为主，以后收缩和舒张功能都不全。
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【诊断说明】
诊断主要依靠动脉粥样硬化的证据和摒除可引起心脏扩大、心力衰竭和心律失常的其它器质性心脏病。心电图检查除可见心律失常外，还可见到冠状动脉供血不足的变化，包括ST段压低、T波平坦或倒置、QT间期延长、QRS波群电压低等；放射性核素检查见心肌显象不佳。如以往有心绞痛或心肌梗塞病史，有助于诊断。选择性冠状动脉造影可确立诊断。
鉴别诊断要考虑与心肌病(特别是扩张型原发性心肌病、克山病等)、心肌炎、高血压性心脏病、内分泌病性心脏病等鉴别。
【治疗说明】
预防在于积极防治动脉粥样硬化。治疗在于改善冠状动脉供血和心肌的营养，控制心力衰竭和心律失常。应用强心甙时宜用作用和排泄快速的制剂，如毒毛旋花子甙、毛花丙甙、地高辛等。病态窦房结综合征和房室传导阻滞而有阿-斯氏综合征发作者，宜及早安置永久性人工心脏起搏器；有心房颤动的病人，如考虑转复窦性心律，应警惕其同时存在病态窦房结综合征的可能，避免转复窦性心律后心率极为缓慢，反而对病人不利。有相应指征的病人，可行PTCA或CABG。晚期病人常是心脏移植的主要对象。
【预后说明】
有心力衰竭和严重心律失常的病人预后差，故在心脏增大而未发生心力衰竭的阶段中宜避免劳累，尽量保护心脏功能。, http://www.100md.com
缺血性心肌病(ischeimc cardiomyopathy)为心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或反复发生局部的坏死和愈合，以致纤维组织增生所致。亦称为心肌硬化(myocardial sclerosis)或心肌纤维化(myocardial fibrosis)。其临床特点是心脏变得僵硬，逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。因此也被称为心律失常型和心力衰竭型冠心病。
【临床表现】
(一)心脏增大 病人有心绞痛或心肌梗塞的病史，常伴有高血压，心脏逐渐增大，以左心室增大为主，可先肥厚，以后扩大，后期则两侧心脏均扩大。部分病人可无明显的心绞痛或心肌梗塞史。
(二)心力衰竭 心力衰竭的表现多逐渐发生，大多先出现左心衰竭。在心肌肥厚阶段，心脏顺应性降低，引起舒张功能不全。随着病情的发展，收缩功能也衰竭。然后右心也发生衰竭，出现相应的症状和体征。
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(三)心律失常 可出现各种心律失常，这些心律失常一旦出现常持续存在，其中以过早搏动(室性或房性)、心房颤动、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和束支传导阻滞为多见，阵发性心动过速亦时有发现。有些病人在心脏还未明显增大前已发生心律失常。
【病理说明】
心脏增大，有心力衰竭者尤为明显。心肌弥漫性纤维化伴有肥大、萎缩的心肌细胞，病变主要累及左心室肌和乳头肌，也累及起搏和传导系统。病人的冠状动脉多呈广泛而严重的粥样硬化，管腔明显狭窄但可无闭塞。纤维组织在心肌也可呈灶性、散在性或不规则分布，此种情况常由于大片心肌梗塞或多次小灶性心肌梗塞后的瘢痕形成，心肌细胞减少而纤维结缔组织增多所造成，此时冠状动脉则有闭塞性病变。
短暂而严重的心肌缺血，引起"心肌顿抑"(my-ocardial stunning)，此时左心室舒张期容量和压力增高，收缩功能减弱，心排血量下降，如在20分钟以内心肌恢复灌注，心功能可恢复正常。慢性持续性心肌缺血，引起"心肌冬眠"(myocardial hibernation)，左心室功能同样受损，如血供最终恢复，心功能也可逐渐恢复。但长期心肌缺血导致心肌坏死和纤维化之后，左心室功能的损害成为不可逆，从代偿转为失代偿，出现心力衰竭的病理生理变化。开始时以舒张功能不全为主，以后收缩和舒张功能都不全。
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【诊断说明】
诊断主要依靠动脉粥样硬化的证据和摒除可引起心脏扩大、心力衰竭和心律失常的其它器质性心脏病。心电图检查除可见心律失常外，还可见到冠状动脉供血不足的变化，包括ST段压低、T波平坦或倒置、QT间期延长、QRS波群电压低等；放射性核素检查见心肌显象不佳。如以往有心绞痛或心肌梗塞病史，有助于诊断。选择性冠状动脉造影可确立诊断。
鉴别诊断要考虑与心肌病(特别是扩张型原发性心肌病、克山病等)、心肌炎、高血压性心脏病、内分泌病性心脏病等鉴别。
【治疗说明】
预防在于积极防治动脉粥样硬化。治疗在于改善冠状动脉供血和心肌的营养，控制心力衰竭和心律失常。应用强心甙时宜用作用和排泄快速的制剂，如毒毛旋花子甙、毛花丙甙、地高辛等。病态窦房结综合征和房室传导阻滞而有阿-斯氏综合征发作者，宜及早安置永久性人工心脏起搏器；有心房颤动的病人，如考虑转复窦性心律，应警惕其同时存在病态窦房结综合征的可能，避免转复窦性心律后心率极为缓慢，反而对病人不利。有相应指征的病人，可行PTCA或CABG。晚期病人常是心脏移植的主要对象。
【预后说明】
有心力衰竭和严重心律失常的病人预后差，故在心脏增大而未发生心力衰竭的阶段中宜避免劳累，尽量保护心脏功能。, http://www.100md.com