结核性胸膜炎
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【概述】
是机体处于高敏状态，对结核菌及其代谢产物在胸膜出现的炎症反应，是原发或继发结核累及胸膜的结果，因机体反应性不同，临床可出现干性和渗出性胸膜炎两种状况。
【诊断】
一.病史、症状：
起病似感冒，伴发热、咳嗽、胸痛，积液较多时有呼吸困难及气短，有的有盗汗、乏力、食欲减退等症状。
二.体检发现：
干性胸膜炎患侧呼吸运动受限，局部有压痛，可触及胸膜摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎胸腔积液较多时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面以下扣诊浊音，呼吸音减弱或消失，液平面上方可有支气管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右侧胸腔积液时肝浊音界消失。如有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷，呼吸运动受限扣诊浊音，呼吸音减弱。
三.辅助检查：
(一)X线胸片：干性胸膜炎患侧仅肋膈角变顿，渗出性胸膜炎中等量以上积液可见大片均匀致密影，其上缘呈从外上向内下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。大量积液时纵膈向健侧移位，肋间隙变宽，膈肌下降。
(二)超声波检查：可了解胸水数量，确定胸腔穿刺部位，鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。
(三)其他检查：血白细胞计数和中性粒细胞可增高，血沉多增快。胸液检查多为草黄色渗出液，少数可为血性积液。
四.鉴别诊断：
干性胸膜炎应与肋间神经痛、流行性肌痛相鉴别。渗出性胸膜炎要与风湿性疾病和恶性肿瘤引起的胸腔积液相鉴别。
恶性胸水和结核性胸水的鉴别
恶性胸水
结核性胸水
年龄
中老年多见
青少年多见
胸液细胞类型
大量间皮细胞
淋巴细胞为主，间皮细胞〈5%
病理细胞学检查
可找到肿瘤细胞
无肿瘤细胞
PH
>7.40
<7.30 (<7.3化脓性)
透明质酸酶
>0.8g/L(间皮细胞癌)
〈0.8g/L
乳酸脱氢酶(LDH)
LDH2 增高，胸水LDH/血清LDH>2.0
LDH2 LDH4 、5增高，胸水LDH/血清LDH〈2.0
胸液溶菌酶活力(LIM)
<65ug/L，胸水LIM/血清 LIM<1
>65UG/L，胸水LIM/血清 LIM>1
癌胚抗原(CEA)
>20ug/L，胸水CEA/血清 CEA>1
<20ug/L，胸水CEA/血清 CEA<1
PPD皮试
多阴性
多阳性
【治疗措施】
一.原则是治疗和预防后发的肺结核，消除症状防止胸膜粘连，抗痨治疗可按初染结核方案如INH 0.3/d、RFP 0.45/d、EMB 0.25 3次/d或PZA 0.5 3次/d。
二.中等量以上胸腔积液每周抽胸液2～3次，每次600～1000ml但抽液速度不宜过快，防止复张性肺水肿的发生。
三.中毒症状严重、胸水渗出过快者可加用强地松20～30mg/d, 胸水减少症状减轻后每周减少2.5～5.0mg。, http://www.100md.com
是机体处于高敏状态，对结核菌及其代谢产物在胸膜出现的炎症反应，是原发或继发结核累及胸膜的结果，因机体反应性不同，临床可出现干性和渗出性胸膜炎两种状况。
【诊断】
一.病史、症状：
起病似感冒，伴发热、咳嗽、胸痛，积液较多时有呼吸困难及气短，有的有盗汗、乏力、食欲减退等症状。
二.体检发现：
干性胸膜炎患侧呼吸运动受限，局部有压痛，可触及胸膜摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎胸腔积液较多时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面以下扣诊浊音，呼吸音减弱或消失，液平面上方可有支气管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右侧胸腔积液时肝浊音界消失。如有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷，呼吸运动受限扣诊浊音，呼吸音减弱。
三.辅助检查：
(一)X线胸片：干性胸膜炎患侧仅肋膈角变顿，渗出性胸膜炎中等量以上积液可见大片均匀致密影，其上缘呈从外上向内下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。大量积液时纵膈向健侧移位，肋间隙变宽，膈肌下降。
(二)超声波检查：可了解胸水数量，确定胸腔穿刺部位，鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。
(三)其他检查：血白细胞计数和中性粒细胞可增高，血沉多增快。胸液检查多为草黄色渗出液，少数可为血性积液。
四.鉴别诊断：
干性胸膜炎应与肋间神经痛、流行性肌痛相鉴别。渗出性胸膜炎要与风湿性疾病和恶性肿瘤引起的胸腔积液相鉴别。
恶性胸水和结核性胸水的鉴别
恶性胸水
结核性胸水
年龄
中老年多见
青少年多见
胸液细胞类型
大量间皮细胞
淋巴细胞为主，间皮细胞〈5%
病理细胞学检查
可找到肿瘤细胞
无肿瘤细胞
PH
>7.40
<7.30 (<7.3化脓性)
透明质酸酶
>0.8g/L(间皮细胞癌)
〈0.8g/L
乳酸脱氢酶(LDH)
LDH2 增高，胸水LDH/血清LDH>2.0
LDH2 LDH4 、5增高，胸水LDH/血清LDH〈2.0
胸液溶菌酶活力(LIM)
<65ug/L，胸水LIM/血清 LIM<1
>65UG/L，胸水LIM/血清 LIM>1
癌胚抗原(CEA)
>20ug/L，胸水CEA/血清 CEA>1
<20ug/L，胸水CEA/血清 CEA<1
PPD皮试
多阴性
多阳性
【治疗措施】
一.原则是治疗和预防后发的肺结核，消除症状防止胸膜粘连，抗痨治疗可按初染结核方案如INH 0.3/d、RFP 0.45/d、EMB 0.25 3次/d或PZA 0.5 3次/d。
二.中等量以上胸腔积液每周抽胸液2～3次，每次600～1000ml但抽液速度不宜过快，防止复张性肺水肿的发生。
三.中毒症状严重、胸水渗出过快者可加用强地松20～30mg/d, 胸水减少症状减轻后每周减少2.5～5.0mg。, http://www.100md.com