肺孢子虫病
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【概述】
肺孢子虫病(pneumocytosis)是由卡氏肺孢子虫(pneumocystis carinii)引起的呼吸系统机会感染。虫体寄生在肺泡内，成簇粘附于肺泡上皮上，在健康宿主体内并不引起症状，而在营养不良、虚弱的早产儿或免疫缺损患者则可引起肺炎即卡氏肺孢子虫肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)。80年代以来发现PCP是艾滋病患者最常见的机会性感染，且为其重要致死原因。其临床特征为发热、干咳、呼吸急促、呼吸困难、鼻翼煽动和紫绀等，症状呈进行性加剧，经特效治疗后可迅速恢复。
【病因】
卡氏肺孢子虫在生物分类学上的地位尚未定论。一般认为属原虫、孢子虫纲；但近年来有学者根据分子遗传学资料，发现其核苷酸序列与真菌者部分相似，因而认为该虫应归属真菌。大多数学者则支持原虫学说。
卡氏肺孢子虫主要有两种形态，即包囊和滋养体，包囊前期为两者之间的中间形，其形态学特征欠清。包囊呈圆形或椭圆形、直径4～6μm，囊壁厚100～160nm，银染色时呈棕黑色、甲苯胺蓝染成紫蓝色，成熟后，囊内胞质被吸收，内含8个囊内小体，大小为1～1.5μm、多形性、膜薄、单核。包囊破裂后，囊内小体释出，发育为滋养体，滋养体不着色，以二分裂法繁殖。在严重感染者肺内常有大量滋养体，而包囊较少。包囊是重要的确诊依据。
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【流行特征】
卡氏肺孢子虫广泛存在于人和某些哺乳类动物(如鼠、兔、犬、猫等)肺组织内。隐性、亚临床或潜在性感染相当多见。血清流行病学调查显示多数健康儿童幼年即已暴露原虫，2/3以上可检得IgG抗体。与病人接触的医务人员中7%～15%抗体效价升高。病人和隐性感染者为本病传染源。主要通过空气飞沫传播。健康人感染后一般不发病。
本病呈世界性分布。感染者无性别、年龄、种族、地区等差别。
【发病机制】
健康人感染后多呈隐性感染，在以下情况下可引起显性感染：①早产儿或营养不良的乳幼儿，多在出生后10～24周内发病；②先天性免疫缺陷，包括体液免疫、细胞免疫或两者兼有；③获得性免疫缺陷，多见于艾滋病、白血病、淋巴瘤和其他恶性肿瘤、结缔组织疾病或器官移植而大量长期应用肾上腺皮质激素、细胞毒药物或放射治疗，均可造成机体的免疫功能抑制，为诱发PCP的重要原因。
, 百拇医药
肺孢子虫为致病力低、生长繁殖缓慢的寄生虫，在人体肺泡I型上皮细胞表面粘附寄生，以肺泡内渗液为营养，呈潜在性感染。当宿主免疫功能降低时，处于潜伏状态的原虫开始大量繁殖、对上皮细胞造成直接损害，也阻碍气体交换。肺体积增大、呈肝样变。典型组织学病变为肺泡间隙细胞浸润，在乳幼儿以浆细胞浸润为主，儿童或成人则以淋巴细胞浸润为主，可见巨噬细胞和嗜酸粒细胞，如无继发细菌感染，很少有中性粒细胞浸润。肺泡间隙上皮细胞增生、增厚、部分脱落，可有透明膜形成、间隙纤维化和水肿等。肺泡腔扩大，其内充满泡沫样蜂窝状嗜伊红物质，内含虫体及其崩解物和脱落的上皮细胞等。
病理生理变化有低氧血症、肺泡-动脉血氧(PAO2-PaO2)梯度增加、呼吸性碱中毒；弥散力减损，提示肺泡毛细血管阻滞(alveolar-capillary block)；肺顺应性改变，肺活量降低。以上变化可能与肺表面活性物质系统的异常有关。支气管-肺泡灌洗液(BALF)分析显示表面活性物质磷脂组分降低而蛋白质增高。原虫抑制表面活性物质磷脂的分泌(体外试验
, 百拇医药
【临床表现】
潜伏期多数为1～2月。根据宿主情况可分为两种类型。
(一)流行型或婴幼儿型 二次世界大战期间，孤儿院曾发生流行。起病较隐袭。有厌食、消瘦、腹泻、低热，数周后才出现呼吸道症状，有呼吸增快、干咳、呼吸困难、进行性加重，肺部体征很广，病程10余日至2个月不等。患儿大多死于呼吸衰竭。
(二)散发型 多见于有免疫缺陷的儿童或成人。起病常急，有发热、干咳、速脉、鼻翼歙动、呼吸急促及紫绀。可有胸痛。阳性体征少。起病1周后X线摄片显示双侧弥漫性条索状或斑点颗粒状阴影，自肺门向外周扩散，其后融合成结节、云雾状。偶有少量胸腔积液。血白细胞数正常或稍高，嗜酸粒细胞计数增高。有明显低氧血症，动脉血CO2分压正常或低下。如不治疗，几100%死于呼吸衰竭，或死于其他感染性并发症，如巨细胞病毒感染、结核病、真菌感染或弓形虫病等。
, 百拇医药 肺外肺孢子虫病在艾滋病发现前甚为少见。但近10余年来肺外肺孢子虫感染已引起重视，其发生率约1～3%。肺孢子虫可经血液、淋巴液播散至淋巴结、脾、肝、骨髓、视网膜、皮肤等
【诊断说明】
诊断依据：
1.对免疫缺损的患者，如出现发热、干咳、进行性呼吸困难，胸部X线检查符合间质性肺炎时，应高度怀疑本病。
2.确诊有赖于病原体的检出。痰液或气管分泌物涂片原虫的检出率低。吸入含3%NaCl的喷雾5～15分钟，后尽力咳嗽，收集痰液，可提高原虫检出率。支气管肺泡灌洗液(BALF)沉渣涂片的阳性率可达85%～90%。近年开展经皮穿刺吸引和纤维支气管镜肺活检，阳性率可达90%～95%，开胸肺活检易引起出血、气胸等并发症，已基本不用。收集的BALF或纤维支气管镜刷检物沉渣涂片和活检标本找肺孢子虫包囊。传统检查方法采用银染色(GMS)、亚甲胺蓝染色(TBO)及姬氏染色等，但此三种染色方法均为非特异性，有时难以与酵母菌、组织细胞及组织碎片等区分。近年来国内研制成抗卡氏肺孢子虫单抗、行免疫组化染色法提高了诊断的灵敏性，特异性强，结果更为清晰，易于判断。
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3.免疫学检查 有对流免疫电泳检测抗原；ELISA、间接荧光试验、免疫印渍试验等检测血清中抗体等。尚不能常规用于临床。隐性感染抗体阳性率亦可相当高，给检测结果的评价增加复杂性。
本病需与栗粒性结核、真菌病、巨细胞病毒感染以及细菌性支气管肺炎等鉴别。
【治疗说明】
(一)对症及支持治疗 患者应卧床休息，给予吸氧、改善通气，注意水和电解质平衡。病前所用的免疫抑制剂应停用或减量。如动脉血氧分压过低，应考虑人工辅助呼吸。重症呼吸衰竭患者应给予监护。
(二)病原治疗
1.复方SMZ-TMP 剂量为每日TMP20mg/kg、SMZ100mg/kg，4次分服，共2～3周。艾滋病患者用复方SMZ-TMP后易发生中性粒细胞和血小板减少、发热、皮疹、肝炎等，以用喷他脒为宜。
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2.喷他脒 每日肌注一次，剂量为4mg/kg，共14～21天。副作用参见"黑热病"节。喷他脒气溶疗法可提高肺组织浓度而减少药物全身吸收。剂量为300mg，每月一次，主要副作用为咳嗽和支气管痉挛(约见于30%～40%)。
3.克林霉素与伯氨喹 剂量前者为450～900mg口服或静注，6～8小时一次。伯氨喹为15mg/d。两者合用，3周为一疗程，用于对前两种药物均无效的患者。主要副作用为皮疹，严重者可有发热、中性粒细胞减少、高铁血红蛋白血症等。
4.其他 氨苯砜100mg/d与TMP合用的疗效与TMP-SMZ相仿，毒性则较低，氨苯砜的主要副作用为高铁血红蛋白血症、皮疹、发热、恶心、呕吐；有Gb-PD缺乏症者可出现溶血。三甲曲沙(Trimetrexate)：为甲氨蝶呤(methotrexate)的脂溶性衍生物，对卡氏肺孢子虫双氢叶酸脱氢酶具非常强力的抑制作用，剂量为每日45mg/m2(成人)，主要副作用为骨髓抑制，可同时应用亚叶酸20mg/m2，每6小时一次，其他副作用尚有皮疹、肝功能损害等。
【预防说明】
患者应予呼吸道隔离，避免与免疫缺陷或正在接受免疫抑制药物治疗者接触。对易感者可预防应用：①SMZCO，剂量为每日TMP5mg/kg、SMZ25mg/kg，2次分服，每周服3日。②喷他脒：气雾给药300mg/月。③氨苯砜：50～200mg/日～周，单独应用或与双氢叶酸脱氢酶抑制剂合用。氨苯砜亦可与乙胺嘧啶合用。, 百拇医药
肺孢子虫病(pneumocytosis)是由卡氏肺孢子虫(pneumocystis carinii)引起的呼吸系统机会感染。虫体寄生在肺泡内，成簇粘附于肺泡上皮上，在健康宿主体内并不引起症状，而在营养不良、虚弱的早产儿或免疫缺损患者则可引起肺炎即卡氏肺孢子虫肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)。80年代以来发现PCP是艾滋病患者最常见的机会性感染，且为其重要致死原因。其临床特征为发热、干咳、呼吸急促、呼吸困难、鼻翼煽动和紫绀等，症状呈进行性加剧，经特效治疗后可迅速恢复。
【病因】
卡氏肺孢子虫在生物分类学上的地位尚未定论。一般认为属原虫、孢子虫纲；但近年来有学者根据分子遗传学资料，发现其核苷酸序列与真菌者部分相似，因而认为该虫应归属真菌。大多数学者则支持原虫学说。
卡氏肺孢子虫主要有两种形态，即包囊和滋养体，包囊前期为两者之间的中间形，其形态学特征欠清。包囊呈圆形或椭圆形、直径4～6μm，囊壁厚100～160nm，银染色时呈棕黑色、甲苯胺蓝染成紫蓝色，成熟后，囊内胞质被吸收，内含8个囊内小体，大小为1～1.5μm、多形性、膜薄、单核。包囊破裂后，囊内小体释出，发育为滋养体，滋养体不着色，以二分裂法繁殖。在严重感染者肺内常有大量滋养体，而包囊较少。包囊是重要的确诊依据。
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【流行特征】
卡氏肺孢子虫广泛存在于人和某些哺乳类动物(如鼠、兔、犬、猫等)肺组织内。隐性、亚临床或潜在性感染相当多见。血清流行病学调查显示多数健康儿童幼年即已暴露原虫，2/3以上可检得IgG抗体。与病人接触的医务人员中7%～15%抗体效价升高。病人和隐性感染者为本病传染源。主要通过空气飞沫传播。健康人感染后一般不发病。
本病呈世界性分布。感染者无性别、年龄、种族、地区等差别。
【发病机制】
健康人感染后多呈隐性感染，在以下情况下可引起显性感染：①早产儿或营养不良的乳幼儿，多在出生后10～24周内发病；②先天性免疫缺陷，包括体液免疫、细胞免疫或两者兼有；③获得性免疫缺陷，多见于艾滋病、白血病、淋巴瘤和其他恶性肿瘤、结缔组织疾病或器官移植而大量长期应用肾上腺皮质激素、细胞毒药物或放射治疗，均可造成机体的免疫功能抑制，为诱发PCP的重要原因。
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肺孢子虫为致病力低、生长繁殖缓慢的寄生虫，在人体肺泡I型上皮细胞表面粘附寄生，以肺泡内渗液为营养，呈潜在性感染。当宿主免疫功能降低时，处于潜伏状态的原虫开始大量繁殖、对上皮细胞造成直接损害，也阻碍气体交换。肺体积增大、呈肝样变。典型组织学病变为肺泡间隙细胞浸润，在乳幼儿以浆细胞浸润为主，儿童或成人则以淋巴细胞浸润为主，可见巨噬细胞和嗜酸粒细胞，如无继发细菌感染，很少有中性粒细胞浸润。肺泡间隙上皮细胞增生、增厚、部分脱落，可有透明膜形成、间隙纤维化和水肿等。肺泡腔扩大，其内充满泡沫样蜂窝状嗜伊红物质，内含虫体及其崩解物和脱落的上皮细胞等。
病理生理变化有低氧血症、肺泡-动脉血氧(PAO2-PaO2)梯度增加、呼吸性碱中毒；弥散力减损，提示肺泡毛细血管阻滞(alveolar-capillary block)；肺顺应性改变，肺活量降低。以上变化可能与肺表面活性物质系统的异常有关。支气管-肺泡灌洗液(BALF)分析显示表面活性物质磷脂组分降低而蛋白质增高。原虫抑制表面活性物质磷脂的分泌(体外试验
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【临床表现】
潜伏期多数为1～2月。根据宿主情况可分为两种类型。
(一)流行型或婴幼儿型 二次世界大战期间，孤儿院曾发生流行。起病较隐袭。有厌食、消瘦、腹泻、低热，数周后才出现呼吸道症状，有呼吸增快、干咳、呼吸困难、进行性加重，肺部体征很广，病程10余日至2个月不等。患儿大多死于呼吸衰竭。
(二)散发型 多见于有免疫缺陷的儿童或成人。起病常急，有发热、干咳、速脉、鼻翼歙动、呼吸急促及紫绀。可有胸痛。阳性体征少。起病1周后X线摄片显示双侧弥漫性条索状或斑点颗粒状阴影，自肺门向外周扩散，其后融合成结节、云雾状。偶有少量胸腔积液。血白细胞数正常或稍高，嗜酸粒细胞计数增高。有明显低氧血症，动脉血CO2分压正常或低下。如不治疗，几100%死于呼吸衰竭，或死于其他感染性并发症，如巨细胞病毒感染、结核病、真菌感染或弓形虫病等。
, 百拇医药 肺外肺孢子虫病在艾滋病发现前甚为少见。但近10余年来肺外肺孢子虫感染已引起重视，其发生率约1～3%。肺孢子虫可经血液、淋巴液播散至淋巴结、脾、肝、骨髓、视网膜、皮肤等
【诊断说明】
诊断依据：
1.对免疫缺损的患者，如出现发热、干咳、进行性呼吸困难，胸部X线检查符合间质性肺炎时，应高度怀疑本病。
2.确诊有赖于病原体的检出。痰液或气管分泌物涂片原虫的检出率低。吸入含3%NaCl的喷雾5～15分钟，后尽力咳嗽，收集痰液，可提高原虫检出率。支气管肺泡灌洗液(BALF)沉渣涂片的阳性率可达85%～90%。近年开展经皮穿刺吸引和纤维支气管镜肺活检，阳性率可达90%～95%，开胸肺活检易引起出血、气胸等并发症，已基本不用。收集的BALF或纤维支气管镜刷检物沉渣涂片和活检标本找肺孢子虫包囊。传统检查方法采用银染色(GMS)、亚甲胺蓝染色(TBO)及姬氏染色等，但此三种染色方法均为非特异性，有时难以与酵母菌、组织细胞及组织碎片等区分。近年来国内研制成抗卡氏肺孢子虫单抗、行免疫组化染色法提高了诊断的灵敏性，特异性强，结果更为清晰，易于判断。
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3.免疫学检查 有对流免疫电泳检测抗原；ELISA、间接荧光试验、免疫印渍试验等检测血清中抗体等。尚不能常规用于临床。隐性感染抗体阳性率亦可相当高，给检测结果的评价增加复杂性。
本病需与栗粒性结核、真菌病、巨细胞病毒感染以及细菌性支气管肺炎等鉴别。
【治疗说明】
(一)对症及支持治疗 患者应卧床休息，给予吸氧、改善通气，注意水和电解质平衡。病前所用的免疫抑制剂应停用或减量。如动脉血氧分压过低，应考虑人工辅助呼吸。重症呼吸衰竭患者应给予监护。
(二)病原治疗
1.复方SMZ-TMP 剂量为每日TMP20mg/kg、SMZ100mg/kg，4次分服，共2～3周。艾滋病患者用复方SMZ-TMP后易发生中性粒细胞和血小板减少、发热、皮疹、肝炎等，以用喷他脒为宜。
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2.喷他脒 每日肌注一次，剂量为4mg/kg，共14～21天。副作用参见"黑热病"节。喷他脒气溶疗法可提高肺组织浓度而减少药物全身吸收。剂量为300mg，每月一次，主要副作用为咳嗽和支气管痉挛(约见于30%～40%)。
3.克林霉素与伯氨喹 剂量前者为450～900mg口服或静注，6～8小时一次。伯氨喹为15mg/d。两者合用，3周为一疗程，用于对前两种药物均无效的患者。主要副作用为皮疹，严重者可有发热、中性粒细胞减少、高铁血红蛋白血症等。
4.其他 氨苯砜100mg/d与TMP合用的疗效与TMP-SMZ相仿，毒性则较低，氨苯砜的主要副作用为高铁血红蛋白血症、皮疹、发热、恶心、呕吐；有Gb-PD缺乏症者可出现溶血。三甲曲沙(Trimetrexate)：为甲氨蝶呤(methotrexate)的脂溶性衍生物，对卡氏肺孢子虫双氢叶酸脱氢酶具非常强力的抑制作用，剂量为每日45mg/m2(成人)，主要副作用为骨髓抑制，可同时应用亚叶酸20mg/m2，每6小时一次，其他副作用尚有皮疹、肝功能损害等。
【预防说明】
患者应予呼吸道隔离，避免与免疫缺陷或正在接受免疫抑制药物治疗者接触。对易感者可预防应用：①SMZCO，剂量为每日TMP5mg/kg、SMZ25mg/kg，2次分服，每周服3日。②喷他脒：气雾给药300mg/月。③氨苯砜：50～200mg/日～周，单独应用或与双氢叶酸脱氢酶抑制剂合用。氨苯砜亦可与乙胺嘧啶合用。, 百拇医药