促肾上腺皮质激素腺瘤(Acth腺瘤)
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【概述】
促肾上腺皮质激素腺瘤有Cushing病及Nelson征两型。前者多见于青壮年，大多瘤体较小，不产生神经症状，甚至不易被放射检查发现，特点为瘤细胞分泌过量的ACTH及有关多肽，导致肾上腺皮质增生，产生高皮质醇血病。Nelson征为患Cushing征者作双侧肾上腺全切除后，有约10～30%在术后1～16年发现有垂体肿瘤。
【临床表现】
Cushing病典型表现为皮质醇增多症，引起体内多种物质的代谢紊乱：①脂肪代谢紊乱产生典型“向心性肥胖”病人头、面、颈及躯干处脂肪增多，脸呈圆形(满月脸)，脊椎向后突，颈背交界处有肥厚的脂肪层(水牛背)，但四肢相对瘦小，晚期有动脉粥样硬化改变。②蛋白质代谢紊乱可导致全身皮肤、骨骼、肌肉等处蛋白质消耗过度，皮肤，真皮处胶原纤维断裂，下腹，股，臀及上臂等处皮下血管显露而出现“紫纹”及面部潮红呈多血症。脊椎及颅骨骨质疏松，约50%病人可因而患腰痛、佝偻病、软骨病及病理性压缩骨折，儿童可影响骨骼生长。因血管脆性增加，易发生皮肤瘀斑，伤口不易愈合，易感染等。③糖代谢紊乱可有20～25%病人发生类固醇性糖尿病，有多饮多尿，空腹血糖增高，糖耐量试验呈糖尿病型曲线，多属轻型。④少数晚期病人有血钾及血氯降低，血钠增高，产生低钾，低氯性碱中毒。⑤性腺功能障碍：高皮质醇血症可抑制垂体促性腺激素分泌，女性可有血睾酮明显增高，70～80%有闭经，不孕，男性化(如乳房萎缩、毛发增多、痤疮、喉结增大、声音低沉等)，男性则血睾酮降低，产生性欲减退、阳萎、睾丸萎缩等。儿童则有生长发育障碍。⑥约85%病例有高血压，长期高血压增高可并发左心室肥大，心力衰竭，心律紊乱，脑卒中及肾功能衰竭。⑦皮质醇增多症可降低抗体免疫机能，使溶酶体膜保持稳定，不利于消灭抗原，故抗感染机能明显减退，如皮肤患霉菌感染、细菌感染常不易治愈。
, 百拇医药
Nelson征为ACTH分泌腺瘤的一种。发病原因大多认为Cushing综合征的起因即为垂体瘤，但因肿瘤过小而未能发现，或未作检查而忽略，行双侧肾上腺次全切除后，由于缺少皮质醇对下丘脑中CRH发生负反馈作用，因此CRH得以长期刺激垂体而产生垂体瘤或使原有ACTH微腺瘤得以迅速增大，释放大量ACTH、β-MSH，致全身皮肤粘膜有明显黑素沉着。在年轻女性30岁以下者，切除肾上腺后妊娠者更易发生此症。肿瘤有10～25%呈侵蚀性，易长入鞍底硬脑膜、骨质及海绵窦等处，产生颅神经麻痹，且可向脑其他部位及颅外转移(Kasperlike-Zaluska等，1983)。少数病人有高泌乳素血症及溢乳，可能由于下丘脑功能紊乱引起，或垂体瘤压迫下丘脑，致使PIF抑制作用减弱引起PRL分泌增加。
ACTH腺瘤分泌过量ACTH导致高皮质醇血症，后者通过负反馈抑制ACTH分泌。因此Cushing病时测定ACTH基值可正常或稍偏离(正常值10～80pg/ml)、ACTH及皮质醇均失去正常昼夜生理节律、血浆皮质醇、尿游离皮质醇、尿17-酮、17-羟均增高。Nelson征则ACTH及β-LPH值均增高(β-LPH正常值同ACTH)。动态试验有甲吡酮、赖氨酸后叶加压素(LVP)兴奋试验、地塞米松抑制试验等。
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【病理】
瘤细胞呈多形性、长方形或多角形腺管样排列，胞体较小，胞核常居中，圆形或犬齿形，核仁明显，RER较少，高尔基器丰富，其中有梭形、深色的包涵体，线粒体少，分泌颗粒小，直径200～250nm，或可大至500nm，呈球形，常沿细胞膜排列，核糖体较多。约55%可见胞浆及核周有微丝集聚，此为Crooke透明变性。有分为颗粒密集型、颗粒稀疏型及静止型三种。后者又称“静止型促皮质细胞腺瘤(silent corticotroph cell adenoma)，此型临床内分泌症状不著，可能为Cushing病的亚型。
【鉴别诊断】
高皮质醇血症中有65～80%为ACTH及其有关多肽腺瘤(Cushing病、Nelson征)，其他有肾上腺肿瘤(包括肾上腺皮质腺瘤及癌肿)，异位ACTH腺瘤(多见于肺癌，其他胸腺、胃、肾、胰腺及肝脏等处癌肿)。前者肿瘤可分泌糖类及性激素类肾上腺皮质激素过多，后者肿瘤可分泌具有ACTH或CRH活性物质，引起肾上腺皮质增生，产生高皮质醇血症。临床有少数单纯性肥胖亦可有类似皮质醇 增多症状，如高血压、月经紊乱、闭经、紫纹、 痤疮、多毛等。鉴别方法见表56-6。
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表56-6 地塞米松试验鉴别各种原因引起的皮质醇增多症
小剂量地塞米松试验
大剂量地塞米松试验
血浆ACTH
肥胖病
大多抑制
抑制
正常
ACTH腺瘤
不抑制
大多抑制，少数不抑制
常增高
肾上腺肿瘤
不抑制
不抑制
降低
异位性ACTH腺瘤
不抑制
不抑制
增高, 百拇医药
促肾上腺皮质激素腺瘤有Cushing病及Nelson征两型。前者多见于青壮年，大多瘤体较小，不产生神经症状，甚至不易被放射检查发现，特点为瘤细胞分泌过量的ACTH及有关多肽，导致肾上腺皮质增生，产生高皮质醇血病。Nelson征为患Cushing征者作双侧肾上腺全切除后，有约10～30%在术后1～16年发现有垂体肿瘤。
【临床表现】
Cushing病典型表现为皮质醇增多症，引起体内多种物质的代谢紊乱：①脂肪代谢紊乱产生典型“向心性肥胖”病人头、面、颈及躯干处脂肪增多，脸呈圆形(满月脸)，脊椎向后突，颈背交界处有肥厚的脂肪层(水牛背)，但四肢相对瘦小，晚期有动脉粥样硬化改变。②蛋白质代谢紊乱可导致全身皮肤、骨骼、肌肉等处蛋白质消耗过度，皮肤，真皮处胶原纤维断裂，下腹，股，臀及上臂等处皮下血管显露而出现“紫纹”及面部潮红呈多血症。脊椎及颅骨骨质疏松，约50%病人可因而患腰痛、佝偻病、软骨病及病理性压缩骨折，儿童可影响骨骼生长。因血管脆性增加，易发生皮肤瘀斑，伤口不易愈合，易感染等。③糖代谢紊乱可有20～25%病人发生类固醇性糖尿病，有多饮多尿，空腹血糖增高，糖耐量试验呈糖尿病型曲线，多属轻型。④少数晚期病人有血钾及血氯降低，血钠增高，产生低钾，低氯性碱中毒。⑤性腺功能障碍：高皮质醇血症可抑制垂体促性腺激素分泌，女性可有血睾酮明显增高，70～80%有闭经，不孕，男性化(如乳房萎缩、毛发增多、痤疮、喉结增大、声音低沉等)，男性则血睾酮降低，产生性欲减退、阳萎、睾丸萎缩等。儿童则有生长发育障碍。⑥约85%病例有高血压，长期高血压增高可并发左心室肥大，心力衰竭，心律紊乱，脑卒中及肾功能衰竭。⑦皮质醇增多症可降低抗体免疫机能，使溶酶体膜保持稳定，不利于消灭抗原，故抗感染机能明显减退，如皮肤患霉菌感染、细菌感染常不易治愈。
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Nelson征为ACTH分泌腺瘤的一种。发病原因大多认为Cushing综合征的起因即为垂体瘤，但因肿瘤过小而未能发现，或未作检查而忽略，行双侧肾上腺次全切除后，由于缺少皮质醇对下丘脑中CRH发生负反馈作用，因此CRH得以长期刺激垂体而产生垂体瘤或使原有ACTH微腺瘤得以迅速增大，释放大量ACTH、β-MSH，致全身皮肤粘膜有明显黑素沉着。在年轻女性30岁以下者，切除肾上腺后妊娠者更易发生此症。肿瘤有10～25%呈侵蚀性，易长入鞍底硬脑膜、骨质及海绵窦等处，产生颅神经麻痹，且可向脑其他部位及颅外转移(Kasperlike-Zaluska等，1983)。少数病人有高泌乳素血症及溢乳，可能由于下丘脑功能紊乱引起，或垂体瘤压迫下丘脑，致使PIF抑制作用减弱引起PRL分泌增加。
ACTH腺瘤分泌过量ACTH导致高皮质醇血症，后者通过负反馈抑制ACTH分泌。因此Cushing病时测定ACTH基值可正常或稍偏离(正常值10～80pg/ml)、ACTH及皮质醇均失去正常昼夜生理节律、血浆皮质醇、尿游离皮质醇、尿17-酮、17-羟均增高。Nelson征则ACTH及β-LPH值均增高(β-LPH正常值同ACTH)。动态试验有甲吡酮、赖氨酸后叶加压素(LVP)兴奋试验、地塞米松抑制试验等。
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【病理】
瘤细胞呈多形性、长方形或多角形腺管样排列，胞体较小，胞核常居中，圆形或犬齿形，核仁明显，RER较少，高尔基器丰富，其中有梭形、深色的包涵体，线粒体少，分泌颗粒小，直径200～250nm，或可大至500nm，呈球形，常沿细胞膜排列，核糖体较多。约55%可见胞浆及核周有微丝集聚，此为Crooke透明变性。有分为颗粒密集型、颗粒稀疏型及静止型三种。后者又称“静止型促皮质细胞腺瘤(silent corticotroph cell adenoma)，此型临床内分泌症状不著，可能为Cushing病的亚型。
【鉴别诊断】
高皮质醇血症中有65～80%为ACTH及其有关多肽腺瘤(Cushing病、Nelson征)，其他有肾上腺肿瘤(包括肾上腺皮质腺瘤及癌肿)，异位ACTH腺瘤(多见于肺癌，其他胸腺、胃、肾、胰腺及肝脏等处癌肿)。前者肿瘤可分泌糖类及性激素类肾上腺皮质激素过多，后者肿瘤可分泌具有ACTH或CRH活性物质，引起肾上腺皮质增生，产生高皮质醇血症。临床有少数单纯性肥胖亦可有类似皮质醇 增多症状，如高血压、月经紊乱、闭经、紫纹、 痤疮、多毛等。鉴别方法见表56-6。
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表56-6 地塞米松试验鉴别各种原因引起的皮质醇增多症
小剂量地塞米松试验
大剂量地塞米松试验
血浆ACTH
肥胖病
大多抑制
抑制
正常
ACTH腺瘤
不抑制
大多抑制，少数不抑制
常增高
肾上腺肿瘤
不抑制
不抑制
降低
异位性ACTH腺瘤
不抑制
不抑制
增高, 百拇医药