混合性酸碱平衡紊乱

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     【概述】

    混合性酸碱平衡紊乱是指同时发生二个或二个以上代谢性或呼吸性酸碱平衡紊乱的临床情况。常见于各种危重情况、药物中毒、严重电解质紊乱等等。根据同时合并酸碱平衡紊乱的性质，可以分为相加性酸碱平衡紊乱，相抵性酸碱平衡障碍，以及三元性酸碱平衡障碍。上述三大类情况以及临床改变的特点，如表(14-7)所示。由图可看出，在相加性情况时，pH改变可以十分明显，出现严重酸血症或碱血症，但PCO2或HCO-3的改变常超出正常情况可预测的范围。正常情况时在各种单纯性酸碱平衡障碍时，PCO2，HCO-3等改变的数值可以按表(14-8)计算出。除按表中计算方法外还可查酸碱平衡图而确定。如果超出计算或查图所得范围外，应注意有混合性酸碱平衡。

    表14-7 混合性酸碱障碍分类

    混合障碍

    生 化 改 变

    相加性

    呼酸+代酸

    pH明显下降，HCO- 3降低，PCO2增加

    呼碱十代碱

    pH明显上升，HCO- 3升高，PCO2下降

    相抵消性

    呼酸+代碱

    pH改变不定，HCO- 3升高，PCO2增加

    呼碱十代酸

    pH改变不定，HCO- 3降低，PCO2降低

    代酸十代碱

    pH改变不定，HCO- 3，PCO2均可不同改变△AG>△HCO-3

    三元性障碍

    呼酸+代酸+代碱

    HCO- 3及PCO2改变不定，最终pH根据哪一种酸或碱过程突出而定

    呼碱十代酸十代碱

    同上

    表14-8 单纯酸碱紊乱各指标代偿情况

    障 碍

    原发性障碍

    代偿情况

    预 测 范 围

    代谢性

    代酸

    ↓↓↓HCO-3

    ↓↓PCO2

    PCO2=1.5〔HCO- 3〕+8±2

    代碱

    ↑↑↑HCO-3

    ↑↑PCO2

    HCO- 3每上升10mmol/L，PCO2上升6mmHg

    呼吸性

    酸中毒

    急性

    ↑↑↑PCO2

    ↑HCO-3

    PCO2每上升10mmHg，HCO-3上升1mmol/L

    慢性

    ↑↑↑PCO2

    ↑↑HCO-3

    PCO2每上升10mmHg，HCO-3上升3.5mmol/L

    碱中毒

    急性

    ↓↓↓PCO2

    ↓HCO-3

    PCO2每上升10mmHg，HCO-3下降2mmol/L

    慢性

    ↓↓PCO2

    ↓↓HCO-3

    PCO2每上升10mmHg，HCO-3下降5mmol/L

    【治疗说明】

    (一)相加性混合性酸碱障碍

    1.呼酸加代酸 表现为PCO2明显升高以及HCO-3显著下降。由于二者比值明显上升导致严重酸血症。常见原因有：

    (1)心肺暂停：因缺O2造成严重代谢性酸中毒，呼吸暂停使PCO2明显升高。治疗应从心肺暂停一开始即使用NaHCO3，待组织灌注情况恢复时即予减量或停用，否则在未恢复期间积累的有机酸盐将转化为HCO-3而产生后继性碱中毒。

    (2)肺水肿：大量水肿液在肺泡使CO2潴留加上缺O2等因素综合而致。处理一般以针对肺对肺水肿处理，包括强心剂、利尿剂等，如使用NaHCO3需注意因钠潴留而诱至细胞外液过多使肺水肿再次发生。

    (3)慢性阻塞性肺部疾病伴低O2血症：一般慢性阻塞性肺部疾病由于病变慢性进行，组织可以充分代偿，因此不会发生明显厌氧代谢，但一旦任何原因使PO2明显下降，特别PO2<50mmHg以下时，厌O2代谢必然出现，其所致的乳酸大量产生可以导致严重呼酸合并代酸。单纯使用NaHCO3收效很少，必须针对呼吸问题同时处理。

    (4)低钾性肌病伴代谢性酸中毒：常见于肾小管性酸中毒、严重腹泻等。低钾造成的肌肉麻痹使PCO2明显上升，加上代谢性因素形成明显酸中毒。治疗以补充钾盐。由于葡萄糖可能促使钾盐进入细胞内，使用时应予注意。血钾过低时不宜立即使用NaHCO3，否则可能使低钾血症进一步恶化。

    (5)磷缺乏：某些严重腹泻、糖尿病酮症时可发生。严重低磷血症可造成呼吸衰竭、肌肉麻痹等。治疗以补充磷为主。

    (6)毒物或药物中毒：甲醇、乙二醇、酒精中毒等除本身引致代酸外还可以对中枢神经系统严重抑制而致呼吸性酸中毒、治疗以紧急血液透析或腹膜透析为主。

    水杨酸中毒大多见于年长患关节酸痛者，可产生慢性酸中毒。当因疼痛而加用镇静剂或强止痛剂时，可以对中枢抑制造成代酸+呼酸。慢性阻塞性肺部疾病一般可以通过血球压积的增加，总带O2量增加，氧合血红蛋白解离曲线右移等等，而代偿性使组织供O2正常。当合并严重贫血，例如突然而来的消化道出血、血压过低、心律紊乱等，可以出现组织缺O2，乳酸产生增加，出现呼酸十代酸。如果合并肾功能减退，感染等，则代谢紊乱情况可以更为严重，更加重酸中毒的程度。

    2.代碱+呼碱 表现为pH明显过高，HCO-3上升，但PCO2并不平行上升。呼碱可以使脑血管收缩，代碱则可加剧该作用，因此可导致严重脑缺氧症状；另外，由于氧合血红蛋白解离曲线左移，O2与血红蛋白的结合力增加，携带着的O2不易释放到组织，组织更加缺氧。上述作用都在临床上可出现严重意识障碍，甚至昏迷、抽搐。碱血症可使氨离子化增多，后者可以进入到脑组织，导致症状的出现。除中枢神经系统以外，严重时可出现心绞痛或各种心律紊乱，加上经常合并的低钾、低镁血症，更加使症状加剧。

    常见情况有：

    (1)严重创伤：因疼痛等刺激通气使PCO2下降。如同时使用胃肠减压可诱发。治疗可用面罩以阻止过度通气，如肾功能正常，应补充生理盐水扩容，使肾对HCO-3的排出增多。如果伴有肾衰，对碱中毒极为严重，应静脉注射酸性溶液。

    (2)大量输血：常在外科手术后，因疼痛而致通气过度，PCO2下降，加上输血、保养液拘橼酸代谢后产生大量HCO-3而致。

    (3)妊娠：呕吐加上雌激素对呼吸中枢刺激而致。

    (二)相抵消性酸碱障碍

    1.呼酸加代碱 常见的是由慢性肺部疾病服用利尿剂后引起。利尿剂导致低钾出现代碱，另外低钾所造成呼吸肌麻痹而对通气功能的影响又加剧了呼酸的存在。本型诊断要点主要是HCO-3水平的升高超过一般呼酸的代偿程度，根据基本机制参与的程度而决定血pH呈酸性或碱性。治疗以补充KCl为主，有时加用醋氮酰胺可收到更好效果。

    2.呼碱加代酸 以血HCO-3水平的降低超过单纯呼碱代偿的程度。常见于：

    (1)阿司匹林中毒：因水杨酸对呼吸中枢刺激以及本身代谢所致酸性产物两因素混合而致，治疗除使用NaHCO3外可同时加用甘露醇利尿以利排泄。伴肾功能不全者应尽早透析。

    (2)严重肝脏疾病：由于腹水、弥漫性肺内动静脉瘘形成、以及循环中孕酮水平过高等促使呼碱形成，另外肝病本身造成的代谢障碍，如乳酸性酸中毒等又使代酸形成。一般情况下以代酸为主，治疗也以针对肝病为主。

    3.代酸加代碱 一般影响较不严重。常见原因有腹泻与呕吐同时存在，治疗根据酸或碱中毒哪样为主而定。部份血容量过少而致的代碱因组织灌注不好而使乳酸产生过多，以致合并代酸。治疗以补液并恢复循环功能为主。

    (三)三元性酸碱障碍 治疗根据主要的障碍是什么，以及是否有威胁生命情况等而定，同时还应充分考虑到治疗一种紊乱后对另一种紊乱的影响等而定。

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