外阴恶性肿瘤
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【概述】
外阴恶性肿瘤包括外阴鳞状细胞癌(至少占外阴癌的85%)、外阴恶性黑色素瘤(约占5%)、巴氏腺癌、外阴肉瘤和未分化的外阴恶性肿瘤等。
【发生率】 在女性生殖器官恶性肿瘤中占第4位，其顺序为宫颈、宫体、卵巢、外阴、输卵管。根据国内外文献报告，发生率一般为2～5%。南京市妇女保健院51例，占该期生殖器官恶性肿瘤的2.6%，天津医学院67例，占3.1%。协和医院51例，占2%。Blaustein指出外阴鳞状细胞浸润癌占女性恶性肿瘤的4%，而占外阴恶性肿瘤的95%以上。年龄在50～60岁者中，每75000妇女中有1例；60～70岁者为1∶25000；70岁以上者为1∶22000。
【发病年龄】 外阴癌是一个老年妇女的疾病。国外报道，表皮样和鳞癌发生的平均年龄大约是60岁，Hacker NF等(1981)报告的100例外阴癌，年龄在30～84岁，平均59岁。约75%的病例发生于50岁以后；但也可发生于较年轻的妇女。Rutledge等报道在40岁以下的病人占15%。外阴原位癌发生年龄较轻，Baggish(MS)等(1981)报道35例外阴原位癌，年龄20～79岁，78%在40岁以下。JapazeH等(1977)报道192例原发性外阴癌，年龄21～86岁，平均50岁，原位癌39岁，浸润癌66岁，无1例在30岁以下。国内协和医院37例外阴鳞癌，年龄在28～66岁，平均47.2岁。上海医科大学附属肿瘤医院总 结79例原发性外阴恶性肿瘤，年龄34～72岁，平均50岁。山东省立医院报道的52例外阴癌，年龄自22～69岁，平均51岁。由此看来，国内患者平均年龄较国外少10年左右。
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由于妇女卫生知识逐渐普及，患病就医者增加，尤其近年来20～30岁左右的外阴原位癌患者亦不少见。如Di Saia PJ等报告(1981)39例外阴多灶性原位癌，19例(近50%)在35岁以下。
【病因】
目前尚不清楚，根据发病前驱表现，其有关因素如下：
一、外阴白斑 此病与外阴癌的发病关系密切。据统计发病前有外阴白斑者约30～50%。由于对外阴白斑的认识与诊断标准不统一，而不宜比较分析，故目前对此问题有不同的看法。较为一致的意见是，不能把外阴皮肤或粘膜发白统称为“白斑”，而称为白色病损，再根据临床和镜检特征而命名。“外阴白斑”仅适用于外阴上皮有不典型增生者(N0vak1974)，组织学特征应有不同程度的细胞异形性(Lever，1975)。张保和认为外阴白斑应依病变有无不典型增生及癌来分类(1977)。早在1940年Taussing认为50%外阴白斑可发生癌变，70%的鳞癌患者合并有白斑。Framklin1972年回顾性研究，认为50%未治的白斑注定发展为癌。外阴病理为增生性病变而不治疗者，10～20%可癌变，有不典型增生者更易癌变(Gardner，1969)。外阴营养不良(又称外阴白色病损)者癌变率小于5%(Jeffcoate，1966)，国内曹荃荪等报道(1980)为2%。由此可见，关键在于外阴鳞状上皮是否增生，而不能凭外阴皮肤或粘膜变白来预测癌变可能性。
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二、梅毒性慢性溃疡与外阴癌有密切关系 一般报道中有梅毒史者占13～50%。协和医院测定28例外阴癌血清康瓦氏反应阳性者8例(为解放初期病例)，占28.5%。并认为外阴癌病例梅毒血清反应的阳性率较一般病人高5～6倍。JapazeH等(1977)统计192例外阴癌中血清梅毒阳性者占20%。Lnmin(1949)统计60%的外阴癌有淋巴肉芽肿。山东《实用妇科学》一书收集国内5个单位162例外阴癌(1956～1964)，有性病史者占41%。这些都说明外阴癌与性病可能有关。
三、外阴部慢性炎症刺激可能为诱发因素JapazeH等从流行病学统计发现，体胖者占64%，糖尿病患者占24%。肥胖与糖尿病患者经常伴有外阴急性与慢性炎症，促使癌前病变。
四、病毒病因 在Bowen＇s病的病因研究中，从电镜发现病毒颗粒(Bhawen，1980)。疣状突起的病例很大可能是病毒引起的(Japaze H，1977)。再如15%(Framklin1972)～34%(Merril，1970)外阴癌伴同宫颈癌(原位或浸润癌)，而疱疹病毒Ⅱ型对宫颈癌的发病有关。由病毒引起的慢性淋巴肉芽肿是最常见的肉芽肿之一。
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新近认为，人乳头状瘤病毒(HPV)可引起扁平湿疣，它可能是子宫颈癌或其他癌的致因之一。因在宫颈上皮内癌瘤样变，即宫颈癌前病变及宫颈鳞状上皮原位癌患者，与此病毒及疣同时存在。通过杂交技术发现HPV，HPV可用过氧化酶特殊染色法于细胞内发现。疱疹病毒Ⅱ型与HPV的关系，前者对后者起了催化作用。
【分型说明】
国际妇产科协会(FIGO)认为原TNM～肿瘤、淋巴结、转移分期过于复杂，应予取消，而改用目前临床分期。
I期(T1N0；T1N1)
肿瘤局限于外阴，直径≤2cm；未触及淋巴结或可触及腹股沟淋巴结，活动，不增大，临床不怀疑为肿瘤。
Ⅱ期(T2N0；T2N1
肿瘤局限于外阴，直径>2cm，淋巴结情况同I期。
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Ⅲ期(T3N0；T3N1；T3N2；T1N2；T2N2)
a.肿瘤局限于外阴，大小不计，腹股沟淋巴结胀大、硬、活动，临床可疑为转移。
b.肿瘤大小不拘，已向周围扩散至尿道、阴道、会阴或肛门，腹股沟部触及或未触及可疑转移活动的淋巴结。
Ⅳ期(T1N3；T2N3；T3N3；T4N3；T4N0；T4N； T4N2；所有其他情况有M1a 或M1b)
a.肿瘤不论大小或范围具有固定或破溃淋巴结。
b.肿瘤不论大小，浸及膀胱、直肠或尿道，或与骨固定。
c.肿瘤不论大小，触及盆腔深部淋巴结或其他远处转移。
1.T肿瘤
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T1肿瘤局限于外阴，≤2cm；
T2肿瘤局限于外阴，>2cm；
T3肿瘤不论大小，向周围扩散至尿道及/或阴道及/或会阴及/或肛门；
T4肿瘤不论大小，侵犯膀胱粘膜及/或直肠粘膜，包括尿道近端粘膜及/或固定于骨。
2.N区域性淋巴结
N0未触及淋巴结；
N1腹股沟一侧触及淋巴结，不增大，活动，临床不怀疑转移；
N2腹股沟一侧或两侧触及淋巴结，胀大，坚硬、活动，临床疑有转移；
N3固定或破溃淋巴结。
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3.M远处转移
M0无临床转移；
M1a触及盆腔深部淋巴结；
M1b其他远处转移。
4.如淋巴结细胞学或组织学显示恶性细胞，在N上应标志“+”；如无恶性细胞发现, 应在N上标志“-”。
【临床表现】
大部分病人，发病前可有多年的外阴瘙痒史(山东省立医院52例中占 39例，最长者达14年)、外阴白斑、尖锐湿疣等表现。病变早期常于外阴发生小而硬的结节，不痛不痒而被忽视，有的可长达2年，以后自行溃破，或由于瘙痒抓破、擦破成溃疡。或者开始即为小溃疡，溃疡基底因浸润而变硬，边缘也硬。溃疡形成后继发感染，分泌物增加呈脓血性，且伴疼痛，久治不愈。或者起病时即为突出皮肤的乳头状或菜花状肿物，质脆触之易脱落、出血、感染。JapazeH等(1977)报道80%患者有以下两种或两种以上主诉，即肿块、溃疡、“白斑”、瘙痒症和出血。疼痛系因癌肿继发感染，或/及肿瘤向深部浸润压迫阴部神经所致。疼痛的程度与病变的深度、广度及发生部位有关。侵犯骨质则发生持续性疼痛。如转移肿大的腹股沟淋巴结压迫股静脉或阻塞下肢淋巴回流，可致下肢肿胀(水肿及淋巴性水肿)及疼痛。 肿瘤接近尿道或侵犯尿道可发生尿频、尿痛或排尿困难。肛管受累则大便困难。
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大多数原发外阴癌起始于大阴唇，其次按顺序为小阴唇、阴蒂和会阴舟状窝。Way(1951)报道195例按肿瘤在外阴前后生长划分，115例(59%)发生在前半部，37例(18.9%)发生在后半部。
外阴前庭大腺癌表现与鳞癌不同，开始时表现为大阴唇皮下硬结，位于大阴唇的后1/3处。外阴汗腺癌很少见，生长于大阴唇内侧和外侧。表现为硬而扁平的局限性硬结，生长缓慢。阴道前庭、尿道癌开始时，往往是在尿道外口形成硬结，以后发展成乳头状突起，继而溃破，癌组织向尿道口海绵体及阴道浸润。
外阴癌患者还可伴发身体他处癌症，如宫颈癌、宫体癌、乳腺癌、食管癌或肺癌等，其伴发率国内报道为0.6%及26.3%，Green(1958)为13%。并发肥胖、糖尿病者各占64%、24%(JapazeH等，1977)。Green(1959)指出肥胖及糖尿病比正常人多两倍，是否为致癌的原因尚不清楚。
还有报道外阴癌患者的血钙升高，当外阴癌切除后，血钙也下降，这可能与癌肿能产生甲状旁腺素类物质有关。
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【病理说明】
一、外阴癌 发生的部位以大阴唇最多，约占71.2%，其次为小阴唇、阴蒂、尿道口周围，再次为前庭大腺及会阴。
病变大体表现视其部位及病变早晚而不同。病变早期，常为局部小硬结，高出皮肤或粘膜，以后自行破溃，或因搔痒抓破而成溃疡。或者起病时突出表皮者即成乳头状或小菜花状，组织脆而易出血或脱落。或开始即为小溃疡，其溃疡基底部边缘较硬，溃疡常有出血或感染。
病变进一步发展至晚期，表现或为大溃疡，向深部或邻近器官浸润，外阴局部可大部分被“蚕食”而缺损；或呈“火山口”样；或局部结节性包块；或者表现为大菜花状，基底部浸润可深或稍浅。表面质脆极易脱落而感染溃烂。
二、前庭大腺癌 少见，开始即为椭圆形硬块，位于大阴唇的后1/3处，其表面皮肤可较长时间不与肿块愈着。发生于汗腺者更罕见，表现为圆形、扁平或高起的结节，位于大阴唇外侧或内侧。前庭尿道癌开始为多个小结节，形成乳头状赘生物，包绕尿道口或位于其一侧，进一步发展则溃破，沿尿道海绵体及阴道口侵犯。
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镜检最多见的类型是鳞状细胞癌，Framklin报道外阴鳞癌(原位及浸润)占95%，但据Boronow报告1378例中占86.2%。山东省立医院52例中占82%。外阴浸润性或表皮内癌常在以往或同时或日后伴有阴道或宫颈癌，其中以原位癌更易伴有阴道下部癌，约为40%，故对肛门、生殖道应仔细做涂片检查。镜下表现是按瘤细胞的分化程度，根据Broders分级标准，分为四级(同宫颈癌)。大多数为高度分化的棘细胞，细胞大，呈多角形，极易形成癌珠，并可见大的癌细胞巢及癌细胞柱向深处浸润，深入间质。表面皮肤常因溃疡而消失。在溃疡的边缘可见正常外阴皮肤。在结缔组织内可见广泛的慢性炎症反应。细胞分化不成熟的无角化鳞状上皮癌较少。高度未分化癌镜下类似于基底细胞癌，亦可见有基底-鳞状细胞癌混合型。发生于尿道口者大都为鳞状细胞癌。
发生于阴蒂部位者，镜下呈肉瘤样结构，细胞分化不成熟，细胞核深染，核分裂明显。
发生于前庭大腺者为腺癌，如发生于腺管开口处，因鳞状上皮向腺管口内伸入，也有少数可为鳞癌。来源于汗腺尿道旁腺者也为腺癌。
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三、鳞状细胞原位癌 发生于皮肤和粘膜，病变处有种种表现，呈乳头状增生，或白色增厚可在多处发生。镜下表现为上皮层内细胞有增大复层、排列紊乱，核异型深染，分裂活跃等恶性特征，常伴有角化过度，钉脚伸长，但基底膜完整。
四、鲍文病(Bowen＇s disease) 是一种外阴原位癌。早在1912年首先由Bowen描述，故称为BOWen＇s病。临床特征是生长缓慢，大体观为暗红色粗糙斑，边界清楚而不规则，表面常有痂，在痂下可见到肉芽组织和渗出面，似湿疹及浅表溃疡。镜下为过度角化，角化不全，棘层增生，细胞排列紊乱。细胞增大，核有异型、深染，其中可找到多核细胞、大而空的细胞和嗜伊红核深染的角化不良细胞。表皮基底膜完整。
其发生在粘膜上皮的病变，因表面呈红色或绒样颗粒状，故又称为Queyat红色增生性病灶。
五、外阴帕杰氏病(Paget＇s disease) 是一种具有一定特征的上皮内癌，因首先由Paget描述而得名。发生率极低，除发生于乳房外，而发生在外阴的Paget＇s病大约有100例报告(Boronow，1976)。大体观外阴患处为一红色糜烂状损害，呈湿疹样渗出改变，病损略突，表面粗糙，常伴有白色病变或小颗粒，有时可见浅溃疡形成和结痂。镜下表现，在表面深层有典型帕杰细胞。此细胞体积大呈圆形、卵圆形或多边形，胞浆透亮，核大。细胞单个或小群地分散在表皮层内，在基底层或表皮钉脚的两边较多。有关帕杰细胞来源认识尚不统一，有以下看法：上皮下腺癌向上皮内浸润；由表皮内一种向大汗腺分化的细胞发生；表皮内向大汗腺分化的幼稚生发层细胞和真皮内大汗腺顶浆细胞在同一致病因素作用下都成为帕杰细胞。肿瘤细胞可在上皮内横向扩散，故常累及到肉眼看来为“正常”的表面地区。而且本病常并存其他脏器癌，如胃癌、直肠癌、乳腺癌等，应予重视。
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帕杰病的恶性程度可有不同，只限于表皮内者可在表皮内复发而无浸润，治疗可局部彻底切除；呈浸润性生长者，可转移至局部淋巴结。本病可合并大汗腺癌或有浸润，治疗以外阴根治性切除并作腹股沟淋巴结切除。
六、外阴恶性黑色素瘤 罕见，多由色痣恶变而来。文献统计色痣恶变约占色素瘤的65～84%。慢性刺激、外伤(电灼、腐蚀、不完整切除)等均为恶变的诱因。发生恶变的色痣绝大多数为痣细胞群位于表皮与真皮交界处的联合痣。其外观似外阴癌，呈蓝黑、深蓝、棕黑或淡棕色或无色素性。镜下表现瘤细胞呈圆形、多边形、梭形或多形态的混合型。细胞核大、浓染、常有核分裂，有时可见核内空泡。细胞内黑色素分布量不均匀。因它的存在易于诊断。恶性黑色素瘤常早期经血道和淋巴道转移，故恶性程度高，预后不佳，尤其粘膜部位和妊娠期患者更甚。自出现症状起，平均寿命为18个月治疗同外阴癌，以手术为主，行外阴广泛切除及股、盆腔淋巴结清除术。放疗、化疗用做晚期患者的姑息治疗，效果不佳。近年有人主张行冷冻治疗，有一定效果。
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七、外阴肉瘤 原发或继发于外阴纤维瘤恶变。开始时肿瘤边界清楚，呈结节状带蒂或呈弥漫性浸润，常保持多年不进展，但以后可因外伤或手抓破而突然发展，在短期长大。可经淋巴及血行转移，预后不佳。治疗为外阴广泛切除加外阴、腹股沟淋巴结的放射治疗。
八、继发性外阴癌 继发性外阴癌占外阴恶性肿瘤的3～4%，多来自宫颈癌及宫体癌的转移，少数来自卵巢、胃肠道、肾、膀胱及乳腺的癌，或绒癌。主要通过癌栓静脉逆行性转移或由淋巴转移。晚期宫颈癌、宫体癌的原发灶可直接漫延到阴道再到外阴。
转移灶呈单个或多发，局部表皮红肿，少数溃破，镜下所见的癌细胞同原发灶者。因系继发性癌，预后不佳。处理为将病灶完整切除，通过病理检查探究原发病的性质及诊断，采取针对性治疗。
【转移途径】 外阴癌的转移以淋巴转移为主，其次为直接向周围蔓延，经血行转移较少见。
, 百拇医药 一、淋巴转移
(一)外阴的淋巴流向 外阴的皮下脂肪组织含有丰富的淋巴管。其浅层为毛细淋巴管网，在小阴唇者较为密集。大、小阴唇和阴蒂间的毛细淋巴管相互吻合，并可与对侧毛细管相交通。毛细淋巴管注入深部淋巴管(具有瓣膜)。其外阴各部的淋巴管相互交通。小阴唇的淋巴管汇入大阴唇集成数条较粗大的淋巴管，沿大阴唇上行(不超出大阴唇的范围)，至阴阜的下方，再向外至大腿根部。阴蒂的淋巴管与大、小阴唇淋巴管相汇合。外阴部每侧有2～5条淋巴管引流至腹股沟韧带下方，而注入腹股沟浅层淋巴结。
腹股沟浅层淋巴结分为上、下两群，上群位于腹股沟韧带的下方，下群沿大隐静脉近侧端排列。上、下群以大隐静脉为界，分为内侧和外侧部。多数外阴的淋巴管注入其上群内侧部(36/40)和下群内侧部(19/40)；40例中未见注入其上、下群的外侧部。腹股沟浅层淋巴结上群内侧部的输出管多注入腹股沟深部淋巴结(Cloquet结)(22/40例)或直接注入髂外淋巴结(19/0例)。部分注入闭孔淋巴结(8/40例)。腹股沟浅层淋巴结下群内侧的输出管，多数经上群内侧部淋巴结，注入腹股沟深部淋巴结、髂外淋巴结及闭孔淋巴结。少数可直接注入腹股沟深淋巴结及髂外淋巴结。腹股沟浅、深部淋巴及
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髂外、闭孔淋巴结汇入髂总淋巴结，最后注入腰淋巴结。
阴蒂部的淋巴管，不经腹股沟浅层淋巴结而直接注入腹股深部淋巴结(Cloquet结9/20例)。从解剖及试验外阴淋巴管，特别是来自阴蒂者直接流入盆腔，但实际在鳞癌转移中，只有0～3%，无重要临床意义。两者再汇入髂总淋巴结及腰淋巴结。
(二)淋巴结转移率 外阴癌淋巴结转移的发生率，以前均根据手术切除淋巴结行组织学检查确定其发生率，一般为32%(协和医院1980年25例)～59%(Green1958年238 例)。Boronow1976年综合1122例外阴癌根治术，517例有淋巴结转移，发生率为46.1%。根据前述，浅腹股沟淋巴结转移率为34%，盆腔为18%，单纯髂区淋巴结转移率为3～4%(Abet，1979)。
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(三)转移侧别 Way1951年曾分析67例中30例转移情况，其中同侧转移15例，双侧转移13例，仅2例对侧转移。Iversen等报道(1981)154例Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期外阴癌，39例单侧癌仅有3例有对侧腹股沟淋巴结转移(7.7%)，无对侧盆腔转移。他认为外阴部单侧肿瘤一般转移至同侧腹股沟淋巴结，很少向对侧转移及盆腔转移。
(四)影响转移的因素
1.肿瘤大小与转移关系 成正比例。协和医院(1980)报道肿瘤<3cm直径，转移发生率为8.3%，>3cm者为53.9%。Kreep(1975)报道81例外阴癌，肿瘤<1cm直径5例无1例转移；1～2cm21例，有转移者1例(5%)；2～3cm15例，转移者3例(20%)；3～4cm14例，转移者4例(29%)；>4cm26例，13例转移(50%)。从中可见，肿瘤<3cm41例，仅4例转移(9.7%)；>3cm40例，17例转移(42.5%)。多数学者将肿瘤按2cm划分，≤2cm，淋巴结转移率为15～22%；>2cm为38～50%(Boronow，1976)。
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2.癌细胞分化程度与转移关系 协和医院分析癌细胞分化程度与淋巴转移的关系时指出，小细胞型淋巴转移率为大细胞型及角化型的1.7倍。Way(1977)指出未分化癌较分化癌转移率高，分别为70%(86/123)和34%(42/124)。
肿瘤浸润深度，超过5mm有转移(协和医院)，<5mm者无转移(Whorlon，1974)。实际浸润3～5mm，细胞如分化不成熟或血管内有癌细胞，就有可能转移。
(五)临床诊断淋巴结转移的准确性 临床确诊腹股沟淋巴结有无转移的准确率，临床上不能仅冯腹股沟淋巴结的触诊来判断癌肿有无转移。触不到淋巴结并不表示无转移，触到淋巴结也可能由炎症引起，并不表示转移。故临床诊断淋巴结转移率低于手术后病理的检查。根据国内报道，临床检查阴性病理的符合率为96.4%，临床检查阳性的符合率为52.2%。RatLedge等在110例报告中，临床诊断假阳性率为35%，假阴性率为13%。虽然临床触诊确有一定的假阳性或假阴性，但准确率一般可达74～80%左右，遗漏率不高，仍有实际应用价值。
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二、直接蔓延 为外阴癌另一重要转移途径，其转移视病程长短和原发灶的部位而定。如肿瘤逐渐增大，到达晚期尚可蔓延至阴道、尿道以至肛门周围和肛管。直接蔓延与淋巴转移同时并进。然而阴蒂、前庭、尿道处的癌可既早又快发生转移。
三、血行转移 较少，发生于晚期病例，可转移至肝、肺、肾、乳腺、骨等器官。
【诊断说明】
过去外阴癌诊断多数为晚期，根据北京、天津等地资料分析，自症状出现至就诊，50%的病例长达1年以上，肿块存在至就诊在半年内者仅占30%。山东省立医院52例症状出现至就诊在1年内者仅18例，出现肿块至就诊最长达2年之久。延误诊治的原因主要在于对其重要性缺乏认识，以致延误就诊时间。在宣传有关科普知识后，肯定会发现早期病例。
外阴癌的诊断首要重视临床前驱症状和局部病变。对于外阴瘙痒、白斑、尖锐湿疣等经一般治疗无效，尤其是发生小结节、溃疡或乳头状赘生物等，应警惕有发展或已成为外阴癌的可能。因此，必须及时行局部活组织检查，以明确诊断。病理组织切片检查是外阴癌诊断的主要依据，取材时务必得当，宜在可疑癌组织的非坏死处活检，以免遗漏诊断。对于活检结果可疑者，应再次取较深部组织检查。为了提高活检阳性率，晚近国内外采用1%甲苯胺蓝溶液涂抹外阴部，待2～3分钟干燥后再用1%醋酸脱色，如有非典型增生，原位癌或浸润癌，则甲苯胺蓝与活跃细胞核内DNA结合，而使病变区域呈紫蓝而不脱色。在不脱色区作活检可提高早期诊断及多发中心性癌诊断的阳性率。但此种方法对良性溃疡可致假阳性；而对非典型病变区表面角化亢进者，经醋酸洗后可脱色而得假阴性结果。外阴白色病变、外阴溃疡、外阴乳头状瘤、外阴硬化性萎缩性苔癣、外阴肉芽肿、外阴结核等，大体与外阴癌不易鉴别，须在甲苯胺蓝染色后进行活检，明确诊断以资鉴别。
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常规阴道细胞学涂片检查，有助于发现外阴癌患者是否伴发阴道癌、宫颈癌或宫体癌。而细胞学涂片检查对外阴癌的诊断约有50%的阳性率，直接从病变部位刮取材料或局部组织印片作细胞学检查可提高阳性率。
32P(700毫居里于生理盐水中)静脉注射，由于病变部位浓度较高，上皮内癌及浸润癌的计数较高，有助于诊断。
应用阴道镜检查也有助于选择病变区域活检。
【治疗说明】
一、手术治疗 为主要治疗方法。手术的范围取决于临床期别、病变的部位，肿瘤细胞的分化程度与浸润的深度，患者身体状况以及适当考虑患者年龄。目前公认的是外阴原位癌可仅作单纯外阴切除。浸润癌则需根据患者身体情况及病变期别合并考虑。一般需作根治性外阴切除加上区域淋巴结切除术。因为即使病灶只侵入3～5mm，细胞分化不成熟者或发现血管有侵犯者，已可有转移。局部单纯切除只限于个别身体情况不能经受大手术者。
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(一)外阴原位癌 因具有多中心性(Wilkinson EJ等，1981)或多灶性(Di Saia PJ等，1981)，病变范围常较广，绝大多数病人的病灶占外阴面积的3/4，病灶在20个以上，且呈大片融合。故外阴切除范围较广泛。但因病变为原位癌，病变局限在表皮内，所以切除深度可限于表皮及真皮层，而保留大部皮下脂肪(浸润癌的边缘可能有原位癌病变)。值得注意的是上皮非典型病变，往往超出大体病变范围，故需在切除标本边缘作 冰冻切片。如边缘有非典型病变，则应扩大切缘组织，否则日后会有复发。如病变范围大，皮肤切除范围广，缝合过紧，创面可行植皮。经由大腿内侧取整块同形同厚的皮肤缝盖于外阴创面上。Rutledge及DiSaiaPJ等认为外阴皮肤切除术及植皮效果较好。植皮上作小切口多处达皮下组织，以利引流。植皮成活率达85～95%，4周可完全愈合。8周后可性交。半年后皮肤感觉恢复。MorleyGN(1981)认为外阴原位癌不一定都是多灶性的，当病变局限于某一特殊区域时，可采取广泛局部切除或部分外阴切除术，术 后密切观察。若病变稍大但仍局限时，则用次全或全外阴切除，如果未累及阴蒂可不作阴蒂切除。
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由于术前难以确定外阴原位癌是否为多灶性，故我们认为作单纯性广泛外阴切除比较适宜，包括2cm以内的阴道粘膜，皮肤切缘须距肿瘤3cm。上海医科大学附属肿瘤医院张志毅报道8例复发病例中，有1例外阴后联合白斑癌变，切缘距肿瘤1.5cm，三年后局部复发。
由于阴蒂皮肤是外阴癌的好发部位，但年轻者为了保留性功能，手术往往不切除阴蒂及包皮，这点应慎重考虑，应以手术需要为准，且应做切缘的冰冻组织切片，前已述及。
(二)外阴浸润癌的手术治疗 应做广泛的外阴切除，深度需达筋膜层，并应清扫腹股沟浅深淋巴结，盆腔淋巴清扫不列入常规，因为一般皆经腹股沟淋巴结而转移到盆腔。其次，腹股沟淋巴结情况可预示盆腔转移的可能性。在一组85例患者中，11例盆腔淋巴结阳性者，10例腹股沟组临床怀疑(N2)或触诊(N3)为转移，另1例股深(Cloquet)淋巴结为阳性；在这一组患者中，55例股深淋巴结组织切片中，5例为阳性，2例有盆腔淋巴结转移；50例阴性者，无1例有盆腔淋巴结转移；所以，在手术前及手术时腹股沟淋巴结检查可大致反映盆腔淋巴结有无转移，除股深淋巴结外，也可对其他腹股沟淋巴结做冰冻切片检查，一般盆腔淋巴结阳性率为8.5～16%。鉴于盆腔淋巴结转移率较低，是否清扫盆腔，应个别对待。对身体情况差者更属重要，盆腔淋巴结阳性者，其生存率为12.5～25%。即便部分盆腔转移能治愈，也仅为很少一部分，故预测盆腔有无转移，不仅对身体情况差的确定手术范围有利，也有助于是否放射治疗。
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1.病灶局限于外阴，临床腹股沟淋巴结无转移，适当治疗后，矫正生存率高达90～95%。所谓适当治疗系指外阴根治性切除及腹股沟淋巴清扫，因为癌细胞入侵3～5mm就有可能转移，单纯切除外阴，应计为不完全治疗，有一定适应症时方可实行。MorleyGN(1976)报告一组外阴癌I期的手术治疗，单纯外阴切除及外阴切除加双侧腹股沟淋巴结清扫的5年生存率分别为60%及85.5%；经矫正死亡率后，生存率分别为81.3%及88.3%。故在高危患者为N0及N1者，可仅做外阴根治性切除。
另有人只做外阴根治术而密切随访腹股沟淋巴结有无胀大转移征，在N0及N1患者 估计有10～15%日后可能发生转移，随访中发现有转移再进行清扫，其生存率较一开始实行清扫者低20%。所以，如无禁忌症仍应开始时就清扫淋巴。一旦临床怀疑或确诊已有淋巴结转移，盆腔及远处淋巴结转移的可能性增加，即便实行盆腔淋巴结清扫或照射，预后也不佳。
2.对于Ⅲ期癌(累及尿道、阴道或肛管的浸润癌，但无临床淋巴结转移征或腹股沟淋巴结疑有转移)适当治疗，5年生存率尚可达40～60%。
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3.邻近尿道或其外口受累者可行部分尿道切除，若尿道切除在2cm以内，术后不影响控制排尿功能，不会出现尿失禁。据山东省立医院手术的例证，于尿道部分切除后，游离大部分阴道前壁向外牵引，于游离部前缘适当部位做一小纵切口固定尿道横断切缘，既可避免尿道口部感染，又有助于排尿的控制。
张志毅(1981)、林巧稚(1982)提出累及肛门的病例，做Lock-Hart Mummery手术，可减少或避免复发，达到根治的目的。他们作了对比，由于这种手术彻底，术后存活迄今已6～15年。总之，外阴癌侵犯邻近器官时必须扩大手术范围，以减少局部复发，达到根治的目的。
4.Ⅳ期癌，癌已侵犯膀胱粘膜或癌已累及肛管，做膀胱、尿道或/及直肠切除，及尿、粪分流手术。盆腔器官切除术成功治愈率为50～70%。手术范围大，需征得家属及本人同意，并做好充分准备。
外阴癌低度恶性者可生长得很大，但无转移，可经彻底治疗而痊愈。
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(三)手术中的有关问题 外阴浸润癌首先行双侧股或/及盆腔淋巴结清除术，后行广泛性外阴切除术。手术力求一期完成。如因年老体弱不能胜任一期者，则应做广泛性外阴切除术，待外阴切口愈合后再行腹股沟淋巴结清除术；或在无临床转移征象者，仅做外阴根治术。
1.手术的皮肤切口 常用的有：
(1)蝶形切口 自双侧髂前上棘向阴蒂上2.5～5cm处作蝶形切口，两侧斜向腹股沟韧带或大腿内侧，连同外阴一整块切除，此切口缝合张力不大，利于伤口愈合。
(2)弧形切口 由一侧髂前上棘稍下方向另一侧髂前上棘，通过耻骨联合上方作弧形切口。此切口不影响暴露，伤口血液循环受影响较少。
(3)腹部股部双侧直切口 于髂前上棘内侧3cm处，沿股动脉走行达股三角尖端作切口。此切口利于股浅、深以及髂淋巴结清除术，不影响伤口愈合，且可两组手术同时进行，缩短手术时间，然后实行缝匠肌的移植。
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2.股管前三角区组织缺损的处理 腹股沟浅、深淋巴脂肪组织彻底切除后，股管前三角区的股动、静脉完全裸露，且有一定程度之凹陷，如果这时只缝合表面的皮肤，可因此处皮肤血运差，下有死腔积液而不易愈合，或发生感染，使股血管暴露于皮肤外，即便不发生裂开，皮肤与股管前三角动静脉粘连形成疤痕而压迫其血管。为解决这一问题，山东省立医院多年来采用腹股沟双侧直切口清除淋巴脂肪组织后，将缝匠肌移植，以填充于股三角动静脉前之凹陷。因切口便于操作，故移植方便无张力。
3.外阴广泛切除后缝合困难的问题 外阴广泛切除，如病灶不大，按照皮肤切口距病灶3cm，阴道距病灶切除2cm，切除后皮肤缝合多无过大张力，故不影响愈合。如果病灶过大，则因切除广泛，皮肤缝合张力过大及影响血运，使伤口不易愈合，易感染裂开，日后疤痕形成，增加患者的痛苦。为减少伤口缝合张力，可行局部带蒂皮瓣移植术。根据组织缺损的部位，就近选取。如填补不大，可取外阴部皮肤。此切口应切至深筋膜，但基底部少作游离，因距填充处较近，只需向原伤口牵拉缝合。新切口作减张Y形缝合。如填充较大，皮瓣应取自股内侧或臀部。
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4.引流问题 腹股沟或盆腔淋巴清除后，还需解决因剥离组织广泛、创面渗液积存的问题，以利伤口愈合，减少感染。故于手术结束时常规放置引流。盆腔淋巴结清除后于腹膜外盆腔放置塑料管负压引流；股三角部放硅胶管负压引流或放置橡皮片。或周围剥离皮肤用刀片刺通。为减少渗液，腹股沟及外阴部应加压包扎2～3天，使剥离面皮肤组织紧贴下部组织消灭死腔。如因引流不佳而存液者，应及时拆除1～2针缝线以排除积液。
二、放射治疗 照射外 阴肿瘤或腹股沟、盆腔淋巴 结并不适宜，主要因为外阴 皮肤、肛门及尿道正常组织 不能耐受射线。该区域潮湿， 皮肤受射线刺激反应大，表皮脱落。如射线以正切线或平行线前后相对两野，照射外阴及会阴部皮肤，使真皮接受最大深部剂量，会阴野往往更为适合。即便这样，由于皮褶，尤其在肥胖妇女，接受射线过多，皮肤湿润，耐受力降低。所以，皮肤反应仍大，往往迫使治疗停止。治疗后局部上皮广泛萎缩，如外照射配合组织放射针埋藏应用于少数选择性的患者，尤其病变侵犯下1/3阴道者。Frischbier等报道外阴肿瘤及腹股沟、盆腔淋巴结应用高能量电子照射，可控制肿瘤发展，但发生长期合并症，如皮肤溃疡、疤痕、瘘管形成，脓腔以及尿道狭窄等。所以不宜单独使用放射治疗，而宜放射与手术治疗合并应用。腹股沟淋巴结有转移者，因为20～40%可能有局部复发，故在术后可实行盆腔照射以控制该部淋巴结。局部病变较广泛，或病变累及会阴、肛门者，术前照射可使原不能手术患者变为可手术者，或避免不必要的超根治手术和永久的功能损害。
三、复发的处理 复发的处理最为棘手。如系原手术切除范围不足，50%可再次实行手术(附加或不附加放射治疗)，手术范围远较第一次广泛，有可能切除尿道、肛门或骨。腹股沟部复发者，如已实行过淋巴结清扫，局部伤口不愈合，呈现红色肉芽组织，经细胞学和组织切片检查证实为癌，可考虑使用化疗，甲氨蝶呤、环磷酰胺、daunomycin及博莱霉素等，只是有可能暂时缓解病情。未曾实行过淋巴清扫者，可实行清扫，但有可能促进盆腔及远处转移。
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外阴恶性肿瘤包括外阴鳞状细胞癌(至少占外阴癌的85%)、外阴恶性黑色素瘤(约占5%)、巴氏腺癌、外阴肉瘤和未分化的外阴恶性肿瘤等。
【发生率】 在女性生殖器官恶性肿瘤中占第4位，其顺序为宫颈、宫体、卵巢、外阴、输卵管。根据国内外文献报告，发生率一般为2～5%。南京市妇女保健院51例，占该期生殖器官恶性肿瘤的2.6%，天津医学院67例，占3.1%。协和医院51例，占2%。Blaustein指出外阴鳞状细胞浸润癌占女性恶性肿瘤的4%，而占外阴恶性肿瘤的95%以上。年龄在50～60岁者中，每75000妇女中有1例；60～70岁者为1∶25000；70岁以上者为1∶22000。
【发病年龄】 外阴癌是一个老年妇女的疾病。国外报道，表皮样和鳞癌发生的平均年龄大约是60岁，Hacker NF等(1981)报告的100例外阴癌，年龄在30～84岁，平均59岁。约75%的病例发生于50岁以后；但也可发生于较年轻的妇女。Rutledge等报道在40岁以下的病人占15%。外阴原位癌发生年龄较轻，Baggish(MS)等(1981)报道35例外阴原位癌，年龄20～79岁，78%在40岁以下。JapazeH等(1977)报道192例原发性外阴癌，年龄21～86岁，平均50岁，原位癌39岁，浸润癌66岁，无1例在30岁以下。国内协和医院37例外阴鳞癌，年龄在28～66岁，平均47.2岁。上海医科大学附属肿瘤医院总 结79例原发性外阴恶性肿瘤，年龄34～72岁，平均50岁。山东省立医院报道的52例外阴癌，年龄自22～69岁，平均51岁。由此看来，国内患者平均年龄较国外少10年左右。
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由于妇女卫生知识逐渐普及，患病就医者增加，尤其近年来20～30岁左右的外阴原位癌患者亦不少见。如Di Saia PJ等报告(1981)39例外阴多灶性原位癌，19例(近50%)在35岁以下。
【病因】
目前尚不清楚，根据发病前驱表现，其有关因素如下：
一、外阴白斑 此病与外阴癌的发病关系密切。据统计发病前有外阴白斑者约30～50%。由于对外阴白斑的认识与诊断标准不统一，而不宜比较分析，故目前对此问题有不同的看法。较为一致的意见是，不能把外阴皮肤或粘膜发白统称为“白斑”，而称为白色病损，再根据临床和镜检特征而命名。“外阴白斑”仅适用于外阴上皮有不典型增生者(N0vak1974)，组织学特征应有不同程度的细胞异形性(Lever，1975)。张保和认为外阴白斑应依病变有无不典型增生及癌来分类(1977)。早在1940年Taussing认为50%外阴白斑可发生癌变，70%的鳞癌患者合并有白斑。Framklin1972年回顾性研究，认为50%未治的白斑注定发展为癌。外阴病理为增生性病变而不治疗者，10～20%可癌变，有不典型增生者更易癌变(Gardner，1969)。外阴营养不良(又称外阴白色病损)者癌变率小于5%(Jeffcoate，1966)，国内曹荃荪等报道(1980)为2%。由此可见，关键在于外阴鳞状上皮是否增生，而不能凭外阴皮肤或粘膜变白来预测癌变可能性。
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二、梅毒性慢性溃疡与外阴癌有密切关系 一般报道中有梅毒史者占13～50%。协和医院测定28例外阴癌血清康瓦氏反应阳性者8例(为解放初期病例)，占28.5%。并认为外阴癌病例梅毒血清反应的阳性率较一般病人高5～6倍。JapazeH等(1977)统计192例外阴癌中血清梅毒阳性者占20%。Lnmin(1949)统计60%的外阴癌有淋巴肉芽肿。山东《实用妇科学》一书收集国内5个单位162例外阴癌(1956～1964)，有性病史者占41%。这些都说明外阴癌与性病可能有关。
三、外阴部慢性炎症刺激可能为诱发因素JapazeH等从流行病学统计发现，体胖者占64%，糖尿病患者占24%。肥胖与糖尿病患者经常伴有外阴急性与慢性炎症，促使癌前病变。
四、病毒病因 在Bowen＇s病的病因研究中，从电镜发现病毒颗粒(Bhawen，1980)。疣状突起的病例很大可能是病毒引起的(Japaze H，1977)。再如15%(Framklin1972)～34%(Merril，1970)外阴癌伴同宫颈癌(原位或浸润癌)，而疱疹病毒Ⅱ型对宫颈癌的发病有关。由病毒引起的慢性淋巴肉芽肿是最常见的肉芽肿之一。
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新近认为，人乳头状瘤病毒(HPV)可引起扁平湿疣，它可能是子宫颈癌或其他癌的致因之一。因在宫颈上皮内癌瘤样变，即宫颈癌前病变及宫颈鳞状上皮原位癌患者，与此病毒及疣同时存在。通过杂交技术发现HPV，HPV可用过氧化酶特殊染色法于细胞内发现。疱疹病毒Ⅱ型与HPV的关系，前者对后者起了催化作用。
【分型说明】
国际妇产科协会(FIGO)认为原TNM～肿瘤、淋巴结、转移分期过于复杂，应予取消，而改用目前临床分期。
I期(T1N0；T1N1)
肿瘤局限于外阴，直径≤2cm；未触及淋巴结或可触及腹股沟淋巴结，活动，不增大，临床不怀疑为肿瘤。
Ⅱ期(T2N0；T2N1
肿瘤局限于外阴，直径>2cm，淋巴结情况同I期。
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Ⅲ期(T3N0；T3N1；T3N2；T1N2；T2N2)
a.肿瘤局限于外阴，大小不计，腹股沟淋巴结胀大、硬、活动，临床可疑为转移。
b.肿瘤大小不拘，已向周围扩散至尿道、阴道、会阴或肛门，腹股沟部触及或未触及可疑转移活动的淋巴结。
Ⅳ期(T1N3；T2N3；T3N3；T4N3；T4N0；T4N； T4N2；所有其他情况有M1a 或M1b)
a.肿瘤不论大小或范围具有固定或破溃淋巴结。
b.肿瘤不论大小，浸及膀胱、直肠或尿道，或与骨固定。
c.肿瘤不论大小，触及盆腔深部淋巴结或其他远处转移。
1.T肿瘤
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T1肿瘤局限于外阴，≤2cm；
T2肿瘤局限于外阴，>2cm；
T3肿瘤不论大小，向周围扩散至尿道及/或阴道及/或会阴及/或肛门；
T4肿瘤不论大小，侵犯膀胱粘膜及/或直肠粘膜，包括尿道近端粘膜及/或固定于骨。
2.N区域性淋巴结
N0未触及淋巴结；
N1腹股沟一侧触及淋巴结，不增大，活动，临床不怀疑转移；
N2腹股沟一侧或两侧触及淋巴结，胀大，坚硬、活动，临床疑有转移；
N3固定或破溃淋巴结。
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3.M远处转移
M0无临床转移；
M1a触及盆腔深部淋巴结；
M1b其他远处转移。
4.如淋巴结细胞学或组织学显示恶性细胞，在N上应标志“+”；如无恶性细胞发现, 应在N上标志“-”。
【临床表现】
大部分病人，发病前可有多年的外阴瘙痒史(山东省立医院52例中占 39例，最长者达14年)、外阴白斑、尖锐湿疣等表现。病变早期常于外阴发生小而硬的结节，不痛不痒而被忽视，有的可长达2年，以后自行溃破，或由于瘙痒抓破、擦破成溃疡。或者开始即为小溃疡，溃疡基底因浸润而变硬，边缘也硬。溃疡形成后继发感染，分泌物增加呈脓血性，且伴疼痛，久治不愈。或者起病时即为突出皮肤的乳头状或菜花状肿物，质脆触之易脱落、出血、感染。JapazeH等(1977)报道80%患者有以下两种或两种以上主诉，即肿块、溃疡、“白斑”、瘙痒症和出血。疼痛系因癌肿继发感染，或/及肿瘤向深部浸润压迫阴部神经所致。疼痛的程度与病变的深度、广度及发生部位有关。侵犯骨质则发生持续性疼痛。如转移肿大的腹股沟淋巴结压迫股静脉或阻塞下肢淋巴回流，可致下肢肿胀(水肿及淋巴性水肿)及疼痛。 肿瘤接近尿道或侵犯尿道可发生尿频、尿痛或排尿困难。肛管受累则大便困难。
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大多数原发外阴癌起始于大阴唇，其次按顺序为小阴唇、阴蒂和会阴舟状窝。Way(1951)报道195例按肿瘤在外阴前后生长划分，115例(59%)发生在前半部，37例(18.9%)发生在后半部。
外阴前庭大腺癌表现与鳞癌不同，开始时表现为大阴唇皮下硬结，位于大阴唇的后1/3处。外阴汗腺癌很少见，生长于大阴唇内侧和外侧。表现为硬而扁平的局限性硬结，生长缓慢。阴道前庭、尿道癌开始时，往往是在尿道外口形成硬结，以后发展成乳头状突起，继而溃破，癌组织向尿道口海绵体及阴道浸润。
外阴癌患者还可伴发身体他处癌症，如宫颈癌、宫体癌、乳腺癌、食管癌或肺癌等，其伴发率国内报道为0.6%及26.3%，Green(1958)为13%。并发肥胖、糖尿病者各占64%、24%(JapazeH等，1977)。Green(1959)指出肥胖及糖尿病比正常人多两倍，是否为致癌的原因尚不清楚。
还有报道外阴癌患者的血钙升高，当外阴癌切除后，血钙也下降，这可能与癌肿能产生甲状旁腺素类物质有关。
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【病理说明】
一、外阴癌 发生的部位以大阴唇最多，约占71.2%，其次为小阴唇、阴蒂、尿道口周围，再次为前庭大腺及会阴。
病变大体表现视其部位及病变早晚而不同。病变早期，常为局部小硬结，高出皮肤或粘膜，以后自行破溃，或因搔痒抓破而成溃疡。或者起病时突出表皮者即成乳头状或小菜花状，组织脆而易出血或脱落。或开始即为小溃疡，其溃疡基底部边缘较硬，溃疡常有出血或感染。
病变进一步发展至晚期，表现或为大溃疡，向深部或邻近器官浸润，外阴局部可大部分被“蚕食”而缺损；或呈“火山口”样；或局部结节性包块；或者表现为大菜花状，基底部浸润可深或稍浅。表面质脆极易脱落而感染溃烂。
二、前庭大腺癌 少见，开始即为椭圆形硬块，位于大阴唇的后1/3处，其表面皮肤可较长时间不与肿块愈着。发生于汗腺者更罕见，表现为圆形、扁平或高起的结节，位于大阴唇外侧或内侧。前庭尿道癌开始为多个小结节，形成乳头状赘生物，包绕尿道口或位于其一侧，进一步发展则溃破，沿尿道海绵体及阴道口侵犯。
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镜检最多见的类型是鳞状细胞癌，Framklin报道外阴鳞癌(原位及浸润)占95%，但据Boronow报告1378例中占86.2%。山东省立医院52例中占82%。外阴浸润性或表皮内癌常在以往或同时或日后伴有阴道或宫颈癌，其中以原位癌更易伴有阴道下部癌，约为40%，故对肛门、生殖道应仔细做涂片检查。镜下表现是按瘤细胞的分化程度，根据Broders分级标准，分为四级(同宫颈癌)。大多数为高度分化的棘细胞，细胞大，呈多角形，极易形成癌珠，并可见大的癌细胞巢及癌细胞柱向深处浸润，深入间质。表面皮肤常因溃疡而消失。在溃疡的边缘可见正常外阴皮肤。在结缔组织内可见广泛的慢性炎症反应。细胞分化不成熟的无角化鳞状上皮癌较少。高度未分化癌镜下类似于基底细胞癌，亦可见有基底-鳞状细胞癌混合型。发生于尿道口者大都为鳞状细胞癌。
发生于阴蒂部位者，镜下呈肉瘤样结构，细胞分化不成熟，细胞核深染，核分裂明显。
发生于前庭大腺者为腺癌，如发生于腺管开口处，因鳞状上皮向腺管口内伸入，也有少数可为鳞癌。来源于汗腺尿道旁腺者也为腺癌。
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三、鳞状细胞原位癌 发生于皮肤和粘膜，病变处有种种表现，呈乳头状增生，或白色增厚可在多处发生。镜下表现为上皮层内细胞有增大复层、排列紊乱，核异型深染，分裂活跃等恶性特征，常伴有角化过度，钉脚伸长，但基底膜完整。
四、鲍文病(Bowen＇s disease) 是一种外阴原位癌。早在1912年首先由Bowen描述，故称为BOWen＇s病。临床特征是生长缓慢，大体观为暗红色粗糙斑，边界清楚而不规则，表面常有痂，在痂下可见到肉芽组织和渗出面，似湿疹及浅表溃疡。镜下为过度角化，角化不全，棘层增生，细胞排列紊乱。细胞增大，核有异型、深染，其中可找到多核细胞、大而空的细胞和嗜伊红核深染的角化不良细胞。表皮基底膜完整。
其发生在粘膜上皮的病变，因表面呈红色或绒样颗粒状，故又称为Queyat红色增生性病灶。
五、外阴帕杰氏病(Paget＇s disease) 是一种具有一定特征的上皮内癌，因首先由Paget描述而得名。发生率极低，除发生于乳房外，而发生在外阴的Paget＇s病大约有100例报告(Boronow，1976)。大体观外阴患处为一红色糜烂状损害，呈湿疹样渗出改变，病损略突，表面粗糙，常伴有白色病变或小颗粒，有时可见浅溃疡形成和结痂。镜下表现，在表面深层有典型帕杰细胞。此细胞体积大呈圆形、卵圆形或多边形，胞浆透亮，核大。细胞单个或小群地分散在表皮层内，在基底层或表皮钉脚的两边较多。有关帕杰细胞来源认识尚不统一，有以下看法：上皮下腺癌向上皮内浸润；由表皮内一种向大汗腺分化的细胞发生；表皮内向大汗腺分化的幼稚生发层细胞和真皮内大汗腺顶浆细胞在同一致病因素作用下都成为帕杰细胞。肿瘤细胞可在上皮内横向扩散，故常累及到肉眼看来为“正常”的表面地区。而且本病常并存其他脏器癌，如胃癌、直肠癌、乳腺癌等，应予重视。
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帕杰病的恶性程度可有不同，只限于表皮内者可在表皮内复发而无浸润，治疗可局部彻底切除；呈浸润性生长者，可转移至局部淋巴结。本病可合并大汗腺癌或有浸润，治疗以外阴根治性切除并作腹股沟淋巴结切除。
六、外阴恶性黑色素瘤 罕见，多由色痣恶变而来。文献统计色痣恶变约占色素瘤的65～84%。慢性刺激、外伤(电灼、腐蚀、不完整切除)等均为恶变的诱因。发生恶变的色痣绝大多数为痣细胞群位于表皮与真皮交界处的联合痣。其外观似外阴癌，呈蓝黑、深蓝、棕黑或淡棕色或无色素性。镜下表现瘤细胞呈圆形、多边形、梭形或多形态的混合型。细胞核大、浓染、常有核分裂，有时可见核内空泡。细胞内黑色素分布量不均匀。因它的存在易于诊断。恶性黑色素瘤常早期经血道和淋巴道转移，故恶性程度高，预后不佳，尤其粘膜部位和妊娠期患者更甚。自出现症状起，平均寿命为18个月治疗同外阴癌，以手术为主，行外阴广泛切除及股、盆腔淋巴结清除术。放疗、化疗用做晚期患者的姑息治疗，效果不佳。近年有人主张行冷冻治疗，有一定效果。
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七、外阴肉瘤 原发或继发于外阴纤维瘤恶变。开始时肿瘤边界清楚，呈结节状带蒂或呈弥漫性浸润，常保持多年不进展，但以后可因外伤或手抓破而突然发展，在短期长大。可经淋巴及血行转移，预后不佳。治疗为外阴广泛切除加外阴、腹股沟淋巴结的放射治疗。
八、继发性外阴癌 继发性外阴癌占外阴恶性肿瘤的3～4%，多来自宫颈癌及宫体癌的转移，少数来自卵巢、胃肠道、肾、膀胱及乳腺的癌，或绒癌。主要通过癌栓静脉逆行性转移或由淋巴转移。晚期宫颈癌、宫体癌的原发灶可直接漫延到阴道再到外阴。
转移灶呈单个或多发，局部表皮红肿，少数溃破，镜下所见的癌细胞同原发灶者。因系继发性癌，预后不佳。处理为将病灶完整切除，通过病理检查探究原发病的性质及诊断，采取针对性治疗。
【转移途径】 外阴癌的转移以淋巴转移为主，其次为直接向周围蔓延，经血行转移较少见。
, 百拇医药 一、淋巴转移
(一)外阴的淋巴流向 外阴的皮下脂肪组织含有丰富的淋巴管。其浅层为毛细淋巴管网，在小阴唇者较为密集。大、小阴唇和阴蒂间的毛细淋巴管相互吻合，并可与对侧毛细管相交通。毛细淋巴管注入深部淋巴管(具有瓣膜)。其外阴各部的淋巴管相互交通。小阴唇的淋巴管汇入大阴唇集成数条较粗大的淋巴管，沿大阴唇上行(不超出大阴唇的范围)，至阴阜的下方，再向外至大腿根部。阴蒂的淋巴管与大、小阴唇淋巴管相汇合。外阴部每侧有2～5条淋巴管引流至腹股沟韧带下方，而注入腹股沟浅层淋巴结。
腹股沟浅层淋巴结分为上、下两群，上群位于腹股沟韧带的下方，下群沿大隐静脉近侧端排列。上、下群以大隐静脉为界，分为内侧和外侧部。多数外阴的淋巴管注入其上群内侧部(36/40)和下群内侧部(19/40)；40例中未见注入其上、下群的外侧部。腹股沟浅层淋巴结上群内侧部的输出管多注入腹股沟深部淋巴结(Cloquet结)(22/40例)或直接注入髂外淋巴结(19/0例)。部分注入闭孔淋巴结(8/40例)。腹股沟浅层淋巴结下群内侧的输出管，多数经上群内侧部淋巴结，注入腹股沟深部淋巴结、髂外淋巴结及闭孔淋巴结。少数可直接注入腹股沟深淋巴结及髂外淋巴结。腹股沟浅、深部淋巴及
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髂外、闭孔淋巴结汇入髂总淋巴结，最后注入腰淋巴结。
阴蒂部的淋巴管，不经腹股沟浅层淋巴结而直接注入腹股深部淋巴结(Cloquet结9/20例)。从解剖及试验外阴淋巴管，特别是来自阴蒂者直接流入盆腔，但实际在鳞癌转移中，只有0～3%，无重要临床意义。两者再汇入髂总淋巴结及腰淋巴结。
(二)淋巴结转移率 外阴癌淋巴结转移的发生率，以前均根据手术切除淋巴结行组织学检查确定其发生率，一般为32%(协和医院1980年25例)～59%(Green1958年238 例)。Boronow1976年综合1122例外阴癌根治术，517例有淋巴结转移，发生率为46.1%。根据前述，浅腹股沟淋巴结转移率为34%，盆腔为18%，单纯髂区淋巴结转移率为3～4%(Abet，1979)。
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(三)转移侧别 Way1951年曾分析67例中30例转移情况，其中同侧转移15例，双侧转移13例，仅2例对侧转移。Iversen等报道(1981)154例Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期外阴癌，39例单侧癌仅有3例有对侧腹股沟淋巴结转移(7.7%)，无对侧盆腔转移。他认为外阴部单侧肿瘤一般转移至同侧腹股沟淋巴结，很少向对侧转移及盆腔转移。
(四)影响转移的因素
1.肿瘤大小与转移关系 成正比例。协和医院(1980)报道肿瘤<3cm直径，转移发生率为8.3%，>3cm者为53.9%。Kreep(1975)报道81例外阴癌，肿瘤<1cm直径5例无1例转移；1～2cm21例，有转移者1例(5%)；2～3cm15例，转移者3例(20%)；3～4cm14例，转移者4例(29%)；>4cm26例，13例转移(50%)。从中可见，肿瘤<3cm41例，仅4例转移(9.7%)；>3cm40例，17例转移(42.5%)。多数学者将肿瘤按2cm划分，≤2cm，淋巴结转移率为15～22%；>2cm为38～50%(Boronow，1976)。
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2.癌细胞分化程度与转移关系 协和医院分析癌细胞分化程度与淋巴转移的关系时指出，小细胞型淋巴转移率为大细胞型及角化型的1.7倍。Way(1977)指出未分化癌较分化癌转移率高，分别为70%(86/123)和34%(42/124)。
肿瘤浸润深度，超过5mm有转移(协和医院)，<5mm者无转移(Whorlon，1974)。实际浸润3～5mm，细胞如分化不成熟或血管内有癌细胞，就有可能转移。
(五)临床诊断淋巴结转移的准确性 临床确诊腹股沟淋巴结有无转移的准确率，临床上不能仅冯腹股沟淋巴结的触诊来判断癌肿有无转移。触不到淋巴结并不表示无转移，触到淋巴结也可能由炎症引起，并不表示转移。故临床诊断淋巴结转移率低于手术后病理的检查。根据国内报道，临床检查阴性病理的符合率为96.4%，临床检查阳性的符合率为52.2%。RatLedge等在110例报告中，临床诊断假阳性率为35%，假阴性率为13%。虽然临床触诊确有一定的假阳性或假阴性，但准确率一般可达74～80%左右，遗漏率不高，仍有实际应用价值。
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二、直接蔓延 为外阴癌另一重要转移途径，其转移视病程长短和原发灶的部位而定。如肿瘤逐渐增大，到达晚期尚可蔓延至阴道、尿道以至肛门周围和肛管。直接蔓延与淋巴转移同时并进。然而阴蒂、前庭、尿道处的癌可既早又快发生转移。
三、血行转移 较少，发生于晚期病例，可转移至肝、肺、肾、乳腺、骨等器官。
【诊断说明】
过去外阴癌诊断多数为晚期，根据北京、天津等地资料分析，自症状出现至就诊，50%的病例长达1年以上，肿块存在至就诊在半年内者仅占30%。山东省立医院52例症状出现至就诊在1年内者仅18例，出现肿块至就诊最长达2年之久。延误诊治的原因主要在于对其重要性缺乏认识，以致延误就诊时间。在宣传有关科普知识后，肯定会发现早期病例。
外阴癌的诊断首要重视临床前驱症状和局部病变。对于外阴瘙痒、白斑、尖锐湿疣等经一般治疗无效，尤其是发生小结节、溃疡或乳头状赘生物等，应警惕有发展或已成为外阴癌的可能。因此，必须及时行局部活组织检查，以明确诊断。病理组织切片检查是外阴癌诊断的主要依据，取材时务必得当，宜在可疑癌组织的非坏死处活检，以免遗漏诊断。对于活检结果可疑者，应再次取较深部组织检查。为了提高活检阳性率，晚近国内外采用1%甲苯胺蓝溶液涂抹外阴部，待2～3分钟干燥后再用1%醋酸脱色，如有非典型增生，原位癌或浸润癌，则甲苯胺蓝与活跃细胞核内DNA结合，而使病变区域呈紫蓝而不脱色。在不脱色区作活检可提高早期诊断及多发中心性癌诊断的阳性率。但此种方法对良性溃疡可致假阳性；而对非典型病变区表面角化亢进者，经醋酸洗后可脱色而得假阴性结果。外阴白色病变、外阴溃疡、外阴乳头状瘤、外阴硬化性萎缩性苔癣、外阴肉芽肿、外阴结核等，大体与外阴癌不易鉴别，须在甲苯胺蓝染色后进行活检，明确诊断以资鉴别。
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常规阴道细胞学涂片检查，有助于发现外阴癌患者是否伴发阴道癌、宫颈癌或宫体癌。而细胞学涂片检查对外阴癌的诊断约有50%的阳性率，直接从病变部位刮取材料或局部组织印片作细胞学检查可提高阳性率。
32P(700毫居里于生理盐水中)静脉注射，由于病变部位浓度较高，上皮内癌及浸润癌的计数较高，有助于诊断。
应用阴道镜检查也有助于选择病变区域活检。
【治疗说明】
一、手术治疗 为主要治疗方法。手术的范围取决于临床期别、病变的部位，肿瘤细胞的分化程度与浸润的深度，患者身体状况以及适当考虑患者年龄。目前公认的是外阴原位癌可仅作单纯外阴切除。浸润癌则需根据患者身体情况及病变期别合并考虑。一般需作根治性外阴切除加上区域淋巴结切除术。因为即使病灶只侵入3～5mm，细胞分化不成熟者或发现血管有侵犯者，已可有转移。局部单纯切除只限于个别身体情况不能经受大手术者。
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(一)外阴原位癌 因具有多中心性(Wilkinson EJ等，1981)或多灶性(Di Saia PJ等，1981)，病变范围常较广，绝大多数病人的病灶占外阴面积的3/4，病灶在20个以上，且呈大片融合。故外阴切除范围较广泛。但因病变为原位癌，病变局限在表皮内，所以切除深度可限于表皮及真皮层，而保留大部皮下脂肪(浸润癌的边缘可能有原位癌病变)。值得注意的是上皮非典型病变，往往超出大体病变范围，故需在切除标本边缘作 冰冻切片。如边缘有非典型病变，则应扩大切缘组织，否则日后会有复发。如病变范围大，皮肤切除范围广，缝合过紧，创面可行植皮。经由大腿内侧取整块同形同厚的皮肤缝盖于外阴创面上。Rutledge及DiSaiaPJ等认为外阴皮肤切除术及植皮效果较好。植皮上作小切口多处达皮下组织，以利引流。植皮成活率达85～95%，4周可完全愈合。8周后可性交。半年后皮肤感觉恢复。MorleyGN(1981)认为外阴原位癌不一定都是多灶性的，当病变局限于某一特殊区域时，可采取广泛局部切除或部分外阴切除术，术 后密切观察。若病变稍大但仍局限时，则用次全或全外阴切除，如果未累及阴蒂可不作阴蒂切除。
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由于术前难以确定外阴原位癌是否为多灶性，故我们认为作单纯性广泛外阴切除比较适宜，包括2cm以内的阴道粘膜，皮肤切缘须距肿瘤3cm。上海医科大学附属肿瘤医院张志毅报道8例复发病例中，有1例外阴后联合白斑癌变，切缘距肿瘤1.5cm，三年后局部复发。
由于阴蒂皮肤是外阴癌的好发部位，但年轻者为了保留性功能，手术往往不切除阴蒂及包皮，这点应慎重考虑，应以手术需要为准，且应做切缘的冰冻组织切片，前已述及。
(二)外阴浸润癌的手术治疗 应做广泛的外阴切除，深度需达筋膜层，并应清扫腹股沟浅深淋巴结，盆腔淋巴清扫不列入常规，因为一般皆经腹股沟淋巴结而转移到盆腔。其次，腹股沟淋巴结情况可预示盆腔转移的可能性。在一组85例患者中，11例盆腔淋巴结阳性者，10例腹股沟组临床怀疑(N2)或触诊(N3)为转移，另1例股深(Cloquet)淋巴结为阳性；在这一组患者中，55例股深淋巴结组织切片中，5例为阳性，2例有盆腔淋巴结转移；50例阴性者，无1例有盆腔淋巴结转移；所以，在手术前及手术时腹股沟淋巴结检查可大致反映盆腔淋巴结有无转移，除股深淋巴结外，也可对其他腹股沟淋巴结做冰冻切片检查，一般盆腔淋巴结阳性率为8.5～16%。鉴于盆腔淋巴结转移率较低，是否清扫盆腔，应个别对待。对身体情况差者更属重要，盆腔淋巴结阳性者，其生存率为12.5～25%。即便部分盆腔转移能治愈，也仅为很少一部分，故预测盆腔有无转移，不仅对身体情况差的确定手术范围有利，也有助于是否放射治疗。
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1.病灶局限于外阴，临床腹股沟淋巴结无转移，适当治疗后，矫正生存率高达90～95%。所谓适当治疗系指外阴根治性切除及腹股沟淋巴清扫，因为癌细胞入侵3～5mm就有可能转移，单纯切除外阴，应计为不完全治疗，有一定适应症时方可实行。MorleyGN(1976)报告一组外阴癌I期的手术治疗，单纯外阴切除及外阴切除加双侧腹股沟淋巴结清扫的5年生存率分别为60%及85.5%；经矫正死亡率后，生存率分别为81.3%及88.3%。故在高危患者为N0及N1者，可仅做外阴根治性切除。
另有人只做外阴根治术而密切随访腹股沟淋巴结有无胀大转移征，在N0及N1患者 估计有10～15%日后可能发生转移，随访中发现有转移再进行清扫，其生存率较一开始实行清扫者低20%。所以，如无禁忌症仍应开始时就清扫淋巴。一旦临床怀疑或确诊已有淋巴结转移，盆腔及远处淋巴结转移的可能性增加，即便实行盆腔淋巴结清扫或照射，预后也不佳。
2.对于Ⅲ期癌(累及尿道、阴道或肛管的浸润癌，但无临床淋巴结转移征或腹股沟淋巴结疑有转移)适当治疗，5年生存率尚可达40～60%。
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3.邻近尿道或其外口受累者可行部分尿道切除，若尿道切除在2cm以内，术后不影响控制排尿功能，不会出现尿失禁。据山东省立医院手术的例证，于尿道部分切除后，游离大部分阴道前壁向外牵引，于游离部前缘适当部位做一小纵切口固定尿道横断切缘，既可避免尿道口部感染，又有助于排尿的控制。
张志毅(1981)、林巧稚(1982)提出累及肛门的病例，做Lock-Hart Mummery手术，可减少或避免复发，达到根治的目的。他们作了对比，由于这种手术彻底，术后存活迄今已6～15年。总之，外阴癌侵犯邻近器官时必须扩大手术范围，以减少局部复发，达到根治的目的。
4.Ⅳ期癌，癌已侵犯膀胱粘膜或癌已累及肛管，做膀胱、尿道或/及直肠切除，及尿、粪分流手术。盆腔器官切除术成功治愈率为50～70%。手术范围大，需征得家属及本人同意，并做好充分准备。
外阴癌低度恶性者可生长得很大，但无转移，可经彻底治疗而痊愈。
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(三)手术中的有关问题 外阴浸润癌首先行双侧股或/及盆腔淋巴结清除术，后行广泛性外阴切除术。手术力求一期完成。如因年老体弱不能胜任一期者，则应做广泛性外阴切除术，待外阴切口愈合后再行腹股沟淋巴结清除术；或在无临床转移征象者，仅做外阴根治术。
1.手术的皮肤切口 常用的有：
(1)蝶形切口 自双侧髂前上棘向阴蒂上2.5～5cm处作蝶形切口，两侧斜向腹股沟韧带或大腿内侧，连同外阴一整块切除，此切口缝合张力不大，利于伤口愈合。
(2)弧形切口 由一侧髂前上棘稍下方向另一侧髂前上棘，通过耻骨联合上方作弧形切口。此切口不影响暴露，伤口血液循环受影响较少。
(3)腹部股部双侧直切口 于髂前上棘内侧3cm处，沿股动脉走行达股三角尖端作切口。此切口利于股浅、深以及髂淋巴结清除术，不影响伤口愈合，且可两组手术同时进行，缩短手术时间，然后实行缝匠肌的移植。
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2.股管前三角区组织缺损的处理 腹股沟浅、深淋巴脂肪组织彻底切除后，股管前三角区的股动、静脉完全裸露，且有一定程度之凹陷，如果这时只缝合表面的皮肤，可因此处皮肤血运差，下有死腔积液而不易愈合，或发生感染，使股血管暴露于皮肤外，即便不发生裂开，皮肤与股管前三角动静脉粘连形成疤痕而压迫其血管。为解决这一问题，山东省立医院多年来采用腹股沟双侧直切口清除淋巴脂肪组织后，将缝匠肌移植，以填充于股三角动静脉前之凹陷。因切口便于操作，故移植方便无张力。
3.外阴广泛切除后缝合困难的问题 外阴广泛切除，如病灶不大，按照皮肤切口距病灶3cm，阴道距病灶切除2cm，切除后皮肤缝合多无过大张力，故不影响愈合。如果病灶过大，则因切除广泛，皮肤缝合张力过大及影响血运，使伤口不易愈合，易感染裂开，日后疤痕形成，增加患者的痛苦。为减少伤口缝合张力，可行局部带蒂皮瓣移植术。根据组织缺损的部位，就近选取。如填补不大，可取外阴部皮肤。此切口应切至深筋膜，但基底部少作游离，因距填充处较近，只需向原伤口牵拉缝合。新切口作减张Y形缝合。如填充较大，皮瓣应取自股内侧或臀部。
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4.引流问题 腹股沟或盆腔淋巴清除后，还需解决因剥离组织广泛、创面渗液积存的问题，以利伤口愈合，减少感染。故于手术结束时常规放置引流。盆腔淋巴结清除后于腹膜外盆腔放置塑料管负压引流；股三角部放硅胶管负压引流或放置橡皮片。或周围剥离皮肤用刀片刺通。为减少渗液，腹股沟及外阴部应加压包扎2～3天，使剥离面皮肤组织紧贴下部组织消灭死腔。如因引流不佳而存液者，应及时拆除1～2针缝线以排除积液。
二、放射治疗 照射外 阴肿瘤或腹股沟、盆腔淋巴 结并不适宜，主要因为外阴 皮肤、肛门及尿道正常组织 不能耐受射线。该区域潮湿， 皮肤受射线刺激反应大，表皮脱落。如射线以正切线或平行线前后相对两野，照射外阴及会阴部皮肤，使真皮接受最大深部剂量，会阴野往往更为适合。即便这样，由于皮褶，尤其在肥胖妇女，接受射线过多，皮肤湿润，耐受力降低。所以，皮肤反应仍大，往往迫使治疗停止。治疗后局部上皮广泛萎缩，如外照射配合组织放射针埋藏应用于少数选择性的患者，尤其病变侵犯下1/3阴道者。Frischbier等报道外阴肿瘤及腹股沟、盆腔淋巴结应用高能量电子照射，可控制肿瘤发展，但发生长期合并症，如皮肤溃疡、疤痕、瘘管形成，脓腔以及尿道狭窄等。所以不宜单独使用放射治疗，而宜放射与手术治疗合并应用。腹股沟淋巴结有转移者，因为20～40%可能有局部复发，故在术后可实行盆腔照射以控制该部淋巴结。局部病变较广泛，或病变累及会阴、肛门者，术前照射可使原不能手术患者变为可手术者，或避免不必要的超根治手术和永久的功能损害。
三、复发的处理 复发的处理最为棘手。如系原手术切除范围不足，50%可再次实行手术(附加或不附加放射治疗)，手术范围远较第一次广泛，有可能切除尿道、肛门或骨。腹股沟部复发者，如已实行过淋巴结清扫，局部伤口不愈合，呈现红色肉芽组织，经细胞学和组织切片检查证实为癌，可考虑使用化疗，甲氨蝶呤、环磷酰胺、daunomycin及博莱霉素等，只是有可能暂时缓解病情。未曾实行过淋巴清扫者，可实行清扫，但有可能促进盆腔及远处转移。
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