结直肠良性肿瘤
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【概述】
息肉是指(希腊文poly多和pous足)突入肠腔的局限性组织肿块。从临床上来看，凡是从粘膜表面突入肠腔的隆起性病变，在未确定病理性质前统称息肉。
【分型说明】
息肉有多种多样，国外有人把息肉分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉两大类：
(一)肿瘤性息肉
1.腺瘤
(1)管状腺瘤(腺瘤性息肉)；
(2)管状绒毛状(乳头性、混合性腺瘤)；
(3)绒毛状腺瘤。
2.家族性腺瘤性息肉病
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(1)多发性家族性息肉病；
(2)Gardnar综合征；
(3)Oldfield综合征；
(4)Turcot综合征；
(5)Mui(Torre)综合征。
3.非家族性息肉病Gronkhite-Canada综合征
(二)非肿瘤性息肉
1.错构瘤
(1)儿童型息肉；
(2)儿童型息肉病；
(3)Peutz-Jeghers综合征；
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(4)神经纤维瘤病(VonRecklinghausen病)；
(5)脂肪瘤；
(6)平滑肌瘤；
(7)血管瘤。
2.炎症性息肉(假性息肉)
(1)炎性息肉；
(2)良性淋巴息肉。
3.未分类的息肉病变
(1)增生型；
(2)类癌；
(3)粘膜下转移性肿瘤；
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(4)子宫内膜移位；
这一分类比较全面，但有些类型很少见，其中比较常见的有炎性息肉、腺瘤性息肉、儿童型息肉、息肉病和类癌等。
炎性息肉又称继发性息肉，是继发于各种肠道炎症的粘膜增生增厚所形成的息肉状突起。最多见于溃疡性结肠炎，另外肠阿米巴病、血吸虫病、肠结核、非特异性回结肠炎等也都可以引起。常为多发、较小、无蒂，有时呈息肉样粘膜生长，并非真肿瘤。腺瘤性息肉或息肉性腺瘤，其中最常见为管状腺瘤，其发病率随年龄的增大而上升，比绒毛状腺瘤高出8倍。80%位于直肠、乙状结肠，其余结肠部位发病率相等。多数在1cm左右，单个，带蒂。在Crinnell和Lane收集到的335例患者中有1856个腺瘤，其中26%为多发性管状腺瘤。腺瘤位于乙状结肠者51.0%，直肠28.4%，盲肠和升结肠5.6%，横结肠7.4%，脾曲或降结肠6.8%。也就是说，极大部份的腺瘤可以用25cm的乙状结肠镜见到。结直肠腺瘤一般属良性，当腺瘤长大超过1cm，且为广基时，有癌变可能。广基的腺瘤，表面呈绒毛状，触之有海绵状感觉、易出血，称乳头状腺瘤或绒毛状腺瘤。此类腺瘤临床上少见，常发于老年患者，易癌变，必须及早治疗。国外有一组报道>2cm的绒毛状腺瘤中，有38%癌变；而较小病变的癌变率低于5%。儿童型息肉，主要发生在5～10岁儿童，多数<1cm，单个，球形、表面光滑、带蒂，会自行脱落，可能由于炎症所致，一般认为并非真肿瘤。息肉病与多发性息肉间的区别在于前者息肉数量更多，一般至少100个以上，有蒂或广基，有时布满全结肠和直肠，大小不等，无法计数。其中发生于青年和儿童者，有家族史，患者在口唇及其周围、口腔粘膜、或手指上有色素沉着的黑斑，息肉以位于小肠多见，称为Peutz-Jegher综合征；病理上属错构瘤一类。另一种与遗传有关的家族性息肉病，也称遗传性多发性息肉，结、直肠常布满大小不等息肉，广基或带蒂，极少累及小肠，癌变倾向很大，应引起重视。还有一种Gardner综合征即肠息肉病伴有多发性骨瘤和多发性软组织瘤，也与遗传有关，息肉比较散在，亦有癌变倾向。有关类癌另有专章介绍。
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【临床表现】
息肉的病损多变，临床症状变化亦很多，结直肠息肉的主要临床表现是间断性便血，多呈鲜红色，量不多，位于直肠者血常染于成形粪便之外。息肉位置较高时，粪便呈暗红、红木色或与粪便相混的紫红血块；息肉位于低位直肠者，排便时可脱出肛门外，呈鲜红色，圆樱桃状，便后多自行缩回，需与脱垂的内痔相鉴别。结、直肠息肉伴有继发感染时，可出现粘液脓血便。绒毛状腺瘤，少数病例可出现典型的大量粘液便，大量水、电解质损失可致循环衰竭和代谢性酸中毒。盲肠息肉可刺激蠕动增加，并发肠套叠，较大息肉引起肠梗阻时，均可出现腹部绞痛。息肉病在直肠布满息肉，每日可多次腹泻，排出带血性粘液便，并有里急后重、消瘦、营养不良、低蛋白血症以及严重贫血。
【诊断说明】
症状较典型，息肉位置较低，如儿童型直肠息肉，病孩有便中带血或便血，大便时有樱桃状块从肛门脱出，便后即自动缩回，诊断并不困难。有些症状不典型，或位置较高较隐蔽的息肉，则需进行下列检查确诊，包括肛指检查、乙状结肠镜、钡灌肠X线造影以及纤维结肠镜检查，必要时可作活检以确诊性质。
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【治疗说明】
结直肠息肉的治疗主要是外科手术，包括：①内窥镜电灼法去除，特别适合带蒂的良性息肉；②手术切除，对带蒂良性息肉可在蒂部切断取出，残端贯穿缝扎止血。对广基息肉，应切除包括息肉四周的一部份粘膜，然后缝合创面。对已有癌变的息肉，要根据癌变性质、肿块大小、深度及分期等决定切除范围。有蒂息肉仅尖端癌变而未侵及蒂根者，可仅作局部扩大切除并随防观察；已侵及蒂部或广基者，癌变为浸润性则应与一般腺癌同样处理，作根治切除。对明确的炎症息肉，可采用药物治疗控制炎症，如症状消失，假性息肉消散，不需手术切除，继续观察随访。对儿童型低位直肠息肉多采用冷冻或电灼基部切除；并可采用掐断截除，但必需密切观察有无出血。
对不同部位的息肉手术采用不同的径路和麻醉：如位于直肠下端距肛缘10cm以内的带蒂息肉，一般可在局麻和骶管麻醉下，扩张松弛肛括约肌，从扩大的肛门内切除。位于直肠上端以上或距肛缘10cm以上的息肉，无法或不宜用电灼切除时，可在硬脊膜外麻醉下经腹进行切除。多发性或家族性息肉症则需进行结肠全切除或次全切除，然后进行回直肠或回肛管吻合术。类癌一般作局部切除，但对大于2cm或基部已侵及粘膜肌层者则应与腺癌一样进行处理。, http://www.100md.com
息肉是指(希腊文poly多和pous足)突入肠腔的局限性组织肿块。从临床上来看，凡是从粘膜表面突入肠腔的隆起性病变，在未确定病理性质前统称息肉。
【分型说明】
息肉有多种多样，国外有人把息肉分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉两大类：
(一)肿瘤性息肉
1.腺瘤
(1)管状腺瘤(腺瘤性息肉)；
(2)管状绒毛状(乳头性、混合性腺瘤)；
(3)绒毛状腺瘤。
2.家族性腺瘤性息肉病
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(1)多发性家族性息肉病；
(2)Gardnar综合征；
(3)Oldfield综合征；
(4)Turcot综合征；
(5)Mui(Torre)综合征。
3.非家族性息肉病Gronkhite-Canada综合征
(二)非肿瘤性息肉
1.错构瘤
(1)儿童型息肉；
(2)儿童型息肉病；
(3)Peutz-Jeghers综合征；
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(4)神经纤维瘤病(VonRecklinghausen病)；
(5)脂肪瘤；
(6)平滑肌瘤；
(7)血管瘤。
2.炎症性息肉(假性息肉)
(1)炎性息肉；
(2)良性淋巴息肉。
3.未分类的息肉病变
(1)增生型；
(2)类癌；
(3)粘膜下转移性肿瘤；
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(4)子宫内膜移位；
这一分类比较全面，但有些类型很少见，其中比较常见的有炎性息肉、腺瘤性息肉、儿童型息肉、息肉病和类癌等。
炎性息肉又称继发性息肉，是继发于各种肠道炎症的粘膜增生增厚所形成的息肉状突起。最多见于溃疡性结肠炎，另外肠阿米巴病、血吸虫病、肠结核、非特异性回结肠炎等也都可以引起。常为多发、较小、无蒂，有时呈息肉样粘膜生长，并非真肿瘤。腺瘤性息肉或息肉性腺瘤，其中最常见为管状腺瘤，其发病率随年龄的增大而上升，比绒毛状腺瘤高出8倍。80%位于直肠、乙状结肠，其余结肠部位发病率相等。多数在1cm左右，单个，带蒂。在Crinnell和Lane收集到的335例患者中有1856个腺瘤，其中26%为多发性管状腺瘤。腺瘤位于乙状结肠者51.0%，直肠28.4%，盲肠和升结肠5.6%，横结肠7.4%，脾曲或降结肠6.8%。也就是说，极大部份的腺瘤可以用25cm的乙状结肠镜见到。结直肠腺瘤一般属良性，当腺瘤长大超过1cm，且为广基时，有癌变可能。广基的腺瘤，表面呈绒毛状，触之有海绵状感觉、易出血，称乳头状腺瘤或绒毛状腺瘤。此类腺瘤临床上少见，常发于老年患者，易癌变，必须及早治疗。国外有一组报道>2cm的绒毛状腺瘤中，有38%癌变；而较小病变的癌变率低于5%。儿童型息肉，主要发生在5～10岁儿童，多数<1cm，单个，球形、表面光滑、带蒂，会自行脱落，可能由于炎症所致，一般认为并非真肿瘤。息肉病与多发性息肉间的区别在于前者息肉数量更多，一般至少100个以上，有蒂或广基，有时布满全结肠和直肠，大小不等，无法计数。其中发生于青年和儿童者，有家族史，患者在口唇及其周围、口腔粘膜、或手指上有色素沉着的黑斑，息肉以位于小肠多见，称为Peutz-Jegher综合征；病理上属错构瘤一类。另一种与遗传有关的家族性息肉病，也称遗传性多发性息肉，结、直肠常布满大小不等息肉，广基或带蒂，极少累及小肠，癌变倾向很大，应引起重视。还有一种Gardner综合征即肠息肉病伴有多发性骨瘤和多发性软组织瘤，也与遗传有关，息肉比较散在，亦有癌变倾向。有关类癌另有专章介绍。
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【临床表现】
息肉的病损多变，临床症状变化亦很多，结直肠息肉的主要临床表现是间断性便血，多呈鲜红色，量不多，位于直肠者血常染于成形粪便之外。息肉位置较高时，粪便呈暗红、红木色或与粪便相混的紫红血块；息肉位于低位直肠者，排便时可脱出肛门外，呈鲜红色，圆樱桃状，便后多自行缩回，需与脱垂的内痔相鉴别。结、直肠息肉伴有继发感染时，可出现粘液脓血便。绒毛状腺瘤，少数病例可出现典型的大量粘液便，大量水、电解质损失可致循环衰竭和代谢性酸中毒。盲肠息肉可刺激蠕动增加，并发肠套叠，较大息肉引起肠梗阻时，均可出现腹部绞痛。息肉病在直肠布满息肉，每日可多次腹泻，排出带血性粘液便，并有里急后重、消瘦、营养不良、低蛋白血症以及严重贫血。
【诊断说明】
症状较典型，息肉位置较低，如儿童型直肠息肉，病孩有便中带血或便血，大便时有樱桃状块从肛门脱出，便后即自动缩回，诊断并不困难。有些症状不典型，或位置较高较隐蔽的息肉，则需进行下列检查确诊，包括肛指检查、乙状结肠镜、钡灌肠X线造影以及纤维结肠镜检查，必要时可作活检以确诊性质。
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【治疗说明】
结直肠息肉的治疗主要是外科手术，包括：①内窥镜电灼法去除，特别适合带蒂的良性息肉；②手术切除，对带蒂良性息肉可在蒂部切断取出，残端贯穿缝扎止血。对广基息肉，应切除包括息肉四周的一部份粘膜，然后缝合创面。对已有癌变的息肉，要根据癌变性质、肿块大小、深度及分期等决定切除范围。有蒂息肉仅尖端癌变而未侵及蒂根者，可仅作局部扩大切除并随防观察；已侵及蒂部或广基者，癌变为浸润性则应与一般腺癌同样处理，作根治切除。对明确的炎症息肉，可采用药物治疗控制炎症，如症状消失，假性息肉消散，不需手术切除，继续观察随访。对儿童型低位直肠息肉多采用冷冻或电灼基部切除；并可采用掐断截除，但必需密切观察有无出血。
对不同部位的息肉手术采用不同的径路和麻醉：如位于直肠下端距肛缘10cm以内的带蒂息肉，一般可在局麻和骶管麻醉下，扩张松弛肛括约肌，从扩大的肛门内切除。位于直肠上端以上或距肛缘10cm以上的息肉，无法或不宜用电灼切除时，可在硬脊膜外麻醉下经腹进行切除。多发性或家族性息肉症则需进行结肠全切除或次全切除，然后进行回直肠或回肛管吻合术。类癌一般作局部切除，但对大于2cm或基部已侵及粘膜肌层者则应与腺癌一样进行处理。, http://www.100md.com