远端(I型)肾小管性酸中毒

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     【概述】

    指在出现代谢性酸中毒时，远端肾小管仍不能充分排泄H+及NH+3，出现以低钾、高氯性酸中毒为特点的综合征，不少病例合并有尿路结石。

    【病因】

    下列机制可以造成远端肾小管泌H+过少从而诱发RTA发生：

    (一)H+泵障碍 正常该泵位于皮质以及髓质集合小管的插入细胞，在ATP供能情况下可以将H+直接转运到管腔，各种原因导致的H+障碍可以产生RTA。

    (二)管腔电负性下降 H+泵泌H+除泵活力决定外，还与该处管腔电负性情况有关。管腔电负性增加，泌H+加快，反之则减慢。皮质部位的集合小管主细胞在醛固酮作用下可以重吸收Na+，直接使该电负性增加。该处Na+重吸收因各种原因而减少时，也可造成RTA。由这种原因所致的称为电压依赖性障碍。电负性下降的机制可以因：①Na+-K+-ATP酶活力不够。该泵位于基底侧，可以将细胞内Na+转运到细胞外，由此造成的管腔和细胞内Na+的梯度差，有利于Na+重吸收。②血容量严重不足，滤过的Na+大多在近端肾小管重吸收，到远端很少，重吸收也少，电负性下降。由于K+从细胞内向管腔分泌也依赖于该电负性，因此常同时可以有排K+的减少。在容量不足所致者则Na+大量被吸收，但因该端小管泌H+仍有障碍，K+分泌出相对过多，此时则可表现为低钾。
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    (三)膜通透性障碍 集合小管所分泌H+在管腔中积聚，可以造成管腔与细胞外液间极高的H+梯度，其程度可高达250～1000倍，但是该处细胞间紧密联合处H+相对不透过，因此该梯度可以维持。某些药物例如二性霉素乙可以增加该处膜的通透性，使已分泌的H+倒流回细胞外液，由此原因形成的RTA称之为梯度缺陷(gradient defect)型RTA。

    造成I型RTA的原因见表19-26，自身免疫性疾病中以干燥综合征出现率最高。镰刀细胞性贫血及梗阻性肾病出现RTA者，常常合并有血K+过高，可能与病变特别容易损害集合小管基底侧Na泵有关，使Na+-K+-ATP酶活力降低，使Na+重吸收减少，同时对外髓部集合小管的H+ATP酶活力也有损害，泌H+减少，总的排K+也减少，血K+上升。其他自身免疫性疾病可能因为免疫机制广泛作用于肾小管间质，直接或间接造成负责泌H+以及有关机制障碍。

    在一些慢性肾脏实质性疾病时，由于残存肾单位逆流倍增作用减弱，使过少的NH3能在深部髓质积聚，因此分泌出的H+无法与其充分结合，总NH+4排出减少，可产生酸中毒。这种情况也称为远端RTA，但多见于慢性肾小球疾病，一般在GFR下降至20～30ml/min时出现。又称为缓冲缺乏型或第Ⅲ型远端RTA。本病大多近端肾小管对HCO-3的重吸收以及皮质部集合小管泌H+能力仍然正常，故尿pH仍可下降到5.5以下，同时该部肾小管对Na+、K+转运的平衡能力也尚能代偿性正常，因此血K+值基本正常，但尿总酸排泄减少，其中尿NH+4排出明显减少。同时又由于有慢性肾功能不全以及酸血症，也常伴有维生素D和甲状旁腺代谢失常的临床或生化异常的证据。
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    【临床表现】

    以慢性酸中毒为主，不少病例可以低K+性麻痹作为主要症状，如果发病较早可有发育不良。长期酸中

    表19-26 I型RTA主要原因

    原发性

    A.自发性或散发性

    遗传性

    A. 家族性，包括以高钙尿症为主要表现者

    B. Marfan综合征

    C.Wilson病

    钙代谢障碍及肾钙质沉着症

    A.自发性或家族性高尿钙症
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    B. 原发性甲旁亢

    C.Vit D中毒

    D.肾髓质海绵肾

    自家免疫疾病

    A.干燥综合征

    B. 类风湿性关节炎

    C.系统性红斑狼疮

    D.慢性活动性肝炎

    E.原发性胆汁性肝硬化

    F.肝硬化、高丙种球蛋白血症

    G.甲状腺炎

    药物与中毒
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    A.二性霉素2

    B.Toluene(甲苯)

    C.碳酸锂

    D.镇痛药滥用成瘾

    E.多发性骨髓瘤轻链症

    合并高K+血症者

    A.尿路梗阻

    B.镰刀细胞性贫血

    C.肾移植排斥

    D.系统性红斑狼疮

    各种原因导致的血容量明显不足

    毒使骨骼中钙被动员出作为缓冲，使病者可出现代谢性骨病，有时可出现病理性骨折、骨盆畸形等。由于病者尿钙排出过多，加上肾小管枸橼酸分泌也常减少，可以有尿路或肾结石形成。
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    【诊断说明】

    (一)尿液检查 pH常在6.0以上，尿常规可无异常或有轻度蛋白尿。

    (二)血液生化 血pH下降，血Cl-上升，AG正常为特点，尿总酸测定明显过少，其中以NH+4减少最主要，血K+通常过低，少部分病例可以正常甚或偏高。血Ca2+、PO2-4常偏低，血碱性磷酸酶常偏高。

    (三)氯化铵负荷试验 典型病例不必做，在可疑病例中可以进行。方法为停用碱性药物2天后给予NH4Cl0.1g/kg体重，分三次口服，以后连续3天以后测尿pH。也可以采取一天法，即将上述剂量在3～5小时内服完，以后每小时测尿pH一次共5次。如pH不能降至5.0以下，则有诊断价值。有肝病者不能使用氯化铵，可改用氯化钙代替，其剂量与氯化铵相同。

    (四)尿PCO2/血PCO2值 正常当尿液碱化时，远端肾小管分泌的H+与管腔中的HCO-3相结合而生成H2CO3。由于该部分管腔中缺乏碳酸酐酶，新形成的碳酸要到达较远部位，特别是到肾盂后才形成CO2，从而尿中测得的PCO2较血中的PCO2可高过2.67～4.00kPa(20～30mmHg)左右。在因电压依赖型或H+泵本身障碍而引起的RTA时，由于H+在管腔内不能充分增加，因此即使尿液已经碱化，尿PCO2/血PCO2值仍不能上升，表示远端肾小管有泌H+障碍。相反，如果酸中毒时已分泌的H+返流回细胞而引起者，该值仍然正常。
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    (五)速尿试验 使用速尿后，到达远端Na+大量增加，它们在皮质部集合小管可被大量重吸收从而使管腔电负性明显增加，泌H+增加，K+排出也明显增加。正常人应用后尿pH明显下降，尿K+增加。有H-ATP酶泵弥漫障碍者，排H+仍不能增加，因此尿pH不能下降，但因为主细胞仍正常，Na+仍能重吸收，故尿K+仍能排出增加；如果H+-ATP酶泵障碍仅限于髓质部集合小管，由于皮质部集合小管仍能泌H+及重吸收Na+，速尿用后尿pH可以下降，尿K+也增加，但基础状态下排H+仍少，故尿pH在酸中毒时仍>5.5；在电压依赖型或Na+重吸收障碍的RTA中，由于病变在皮质部集合小管，用速尿后Na+仍不能重吸收，尿pH仍不下降，K+排泄也不增加。

    (六)中性磷酸钠或硫酸钠试验 注射中性磷酸钠或硫酸钠后，由于肾小管腔中不可吸收性负离子增加，管腔电负性增加，泌H+增加，尿pH值下降，尿PCO2上升。如果注射后不出现上述改变，表示属泌H+障碍，而非因已分泌的H+倒流回引起。本实验目前已应用较少，大多可用测尿PCO2/血PO2值试验所代替。

    【治疗说明】

    以纠正酸中毒、补充K+盐、治疗肾病为主。由于肾结石在本病中相当常见，枸橼酸缓冲液应常规应用。配方为：枸橼酸140g，枸橼酸钠100g加水至1000ml，每日服用60～100ml，分3～4次口服。此外，还应经常随访，去除和防止各种可能诱发本病加剧的因素，复查生化指标，使其尽量保持在接近正常范围内。, http://www.100md.com

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