系膜毛细血管增生性肾炎
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【概述】
系膜毛细血管增生性肾炎(memsangiocapillaryglomerulonephritis)又称膜增生性肾炎(membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN)。好发于青年，为有特定的病理形态及免疫学表现的症候群。临床上往往以肾病综合征与肾炎综合征同时存在和低补体血症，组织学上系膜增生，毛细血管壁增厚，肾小球常呈分叶状，又称分叶性肾炎。根据电镜下电子致密物沉积的部位可分为三型：I型：为内皮下致密物沉积。Ⅱ型：为特征性基膜内致密物沉积。Ⅲ型：是上皮下和内皮下致密物同时出现。大多认为Ⅱ型是一种独特的肾小球疾病。Ⅲ型可能是I型膜增生性肾炎的一种变异。
【发病机制】
MPGN的病因与发病机制不十分明确。I型MPGN认为是免疫复合物病，由相对大的难溶的免疫复合物反复持续沉积引起。患者血清中常存在循环免疫复合物，冷球蛋白，补体异常。免疫荧光显示IgG、IgA、C3在肾小球内皮下和系膜区呈颗粒状分布。动物试验中，给家兔反复注入异性蛋白，若兔产生高活力抗体可产生I型MPGN的动物模型。在免疫复合物性疾病如系统性红斑狼疮，某些感染性肾炎如乙肝肾炎、分流性肾炎等在临床特征，血清学和组织形态学与I型MPGN有类似之处。
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Ⅱ型MPGN患者血清中也存在免疫复合物、冷球蛋白、补体异常、血清C3持续降低。均提示免疫复合物在Ⅱ型MPGN中的作用。但免疫荧光检查，抗人Ig和补体血清不与致密沉积物起反应，故基膜内致密沉积物性质不明。有研究证实含致密物的基膜除涎酸增多，胱氨酸含量下降外，其他化学成分似乎正常。认为致密物是正常基膜中变性的糖蛋白聚集的结果。聚集在系膜基质中致密物也可能来源于这种基膜样物质。也有人认为基膜内致密物，可能是一种失掉抗原决定簇的宿主蛋白，是宿主对免疫损伤发生的独特反应。Ⅱ型MPGN患者血清中可检出C3肾炎因子(C3NeF)，C3NeF是C3bBb转化酶的自家抗体，使C3bBb作用加强，导致补体旁路持续激活，产生持续低补体血症和基膜变性。所以补体代谢障碍为中心环节。
另外，Ⅱ型MPGN肾移植中常复发，可能因病人血清中存在能引起异常糖蛋白形成的物质沉积于基底膜而导致肾炎。
本病可能与遗传有关，Ⅱ型MPGN患者常出现HLA-B7。大多I型MPGN病人具有特殊B细胞同种抗原。
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【临床表现】
三型表现相似，多见于青少年，10～20岁为高峰，<5岁，>40岁少见。男女发病接近。占原发性肾小球疾病10%左右。其中I型最常见占45%以上。1/3以上病人起病前出现感染，尤其上呼吸道感染。可隐匿起病，或以Ⅱ型肾病综合征起病占50%～80%，20%左右起病时表现为急性肾炎综合征，以Ⅱ型MPGN为常见。亦可为无症状性蛋白尿和/或血尿，在I型MPGN相对多见。几乎100%病人有血尿，30%～40%起病时有高血压，随疾病进展则均有高血压。25%起病时肾功能损害，疾病后期高血压与肾功能不全平行发生。临床过程变化大，一些病例多年肾功能正常，亦有短期内肾衰，进展为快速进展性肾小球肾炎，往往见于Ⅱ型。Ⅱ型MPGN可伴部分脂肪萎缩。
【实验检查】
可呈正红细胞性贫血。混合性蛋白尿。C2、CH50下降检出率20%～80%。Ⅱ型MFGN几乎全部C3下降，呈持续性低补体血症。补体的早期成分C1q、C4可正常。C3肾炎因子Ⅱ型60%阳性，I型20%阳性。血循环免疫复合物，冷球蛋白可阳性。80%患者血、尿纤维蛋白降解产物增高。
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【病理说明】
I型MPGN光镜下小球呈弥漫性肿胀、系膜细胞增生、基质重度增加，益沿毛细血管内皮细胞之间插入，毛细血管壁增厚，管腔变窄。由于插入毛细血管壁的系膜基质与基膜具有相似的染色，在嗜银染色下表现有双层或多层基膜，称为"双轨症"。因系膜基质显著增加，毛细血管腔大部分闭塞，小叶结构呈分叶状，又称分叶性肾炎。严重时伴小管萎缩，间质纤维化。免疫荧光见IgG、C3沿小球系膜区和毛细血管壁呈弥漫性粗颗粒沉积。部分病例亦可见IgM、C1q、C4。电镜下：内皮下和系膜区致密沉积物，系膜插入，基膜增厚、毛细血管腔狭窄。Ⅲ型光镜下与I型相似。电镜下示致密物小球内皮下和上皮下沉积。
Ⅱ型MPGN光镜下与I、Ⅲ型相似，但系膜插入不如I、Ⅲ型显著。30%病例有新月体形成，与预后有关。免疫荧光示C3呈粗颗粒沉积于系膜区与毛细血管壁，IgG大多少见。电镜下可见毛细血管基膜致密层被大量连结成带状电子致密物取代，又称电子致密物沉积病(dense deposit deisease，DDD)。亦可见于系膜，肾小球囊和小管基膜。
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【治疗说明】
临床过程虽有差异，但本病预后差。长期随访中，自然缓解率<5%。平均存活率5年65%～85%，10年50%～55%，15年30%～40%。预后与下列因素有关：①年龄：儿童较成人发展慢。②临床表现：病初有肾功能不全，早期有高血压、肉眼血尿，持续性肾病综合征者预后差。③类型：Ⅲ型较I型佳，Ⅱ型最差，Ⅱ型，Ⅱ型肾移植中，1～3年内几乎全部复发。④病理中若新月体形成>30%，多在4年内死亡。处于膜增殖炎症，5年存活率约75%，处于增殖硬化期，5年存活率往往40%左右。
本病虽然疗效欠佳，但根据其临床表现及病理学改变早期采用联合治疗，可一定程度地改善或稳定肾功能，提高生存率。
对已有肾功能损害者应适量地控制蛋白质的摄入。高血压低盐饮食及利尿剂无效者，应给予降压药物，适当应用血管转换酶抑制剂，尚可延缓肾功能减退。尽管激素和/或环磷酰胺冲击治疗大多无效，且副作用大，较少选用。但多主张长期隔日强的松、环磷酰胺及抗凝联合疗法，在有一定疗效而无毒性反应时以低剂量长期维持。甚至有报告，激素治疗开始迟早影响预后，发病后1年内治疗反应良好，而5年后开始治疗者大多无效。抗凝治疗常选用潘生丁、华弗林。在有明显高凝血症或肾内凝血、表现为肾病综合征者，可用尿激酶、肝素等。亦有报告使用两种抗血小板凝集药潘生丁和阿斯匹林，副作用少且可改善组织学变化。, 百拇医药
系膜毛细血管增生性肾炎(memsangiocapillaryglomerulonephritis)又称膜增生性肾炎(membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN)。好发于青年，为有特定的病理形态及免疫学表现的症候群。临床上往往以肾病综合征与肾炎综合征同时存在和低补体血症，组织学上系膜增生，毛细血管壁增厚，肾小球常呈分叶状，又称分叶性肾炎。根据电镜下电子致密物沉积的部位可分为三型：I型：为内皮下致密物沉积。Ⅱ型：为特征性基膜内致密物沉积。Ⅲ型：是上皮下和内皮下致密物同时出现。大多认为Ⅱ型是一种独特的肾小球疾病。Ⅲ型可能是I型膜增生性肾炎的一种变异。
【发病机制】
MPGN的病因与发病机制不十分明确。I型MPGN认为是免疫复合物病，由相对大的难溶的免疫复合物反复持续沉积引起。患者血清中常存在循环免疫复合物，冷球蛋白，补体异常。免疫荧光显示IgG、IgA、C3在肾小球内皮下和系膜区呈颗粒状分布。动物试验中，给家兔反复注入异性蛋白，若兔产生高活力抗体可产生I型MPGN的动物模型。在免疫复合物性疾病如系统性红斑狼疮，某些感染性肾炎如乙肝肾炎、分流性肾炎等在临床特征，血清学和组织形态学与I型MPGN有类似之处。
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Ⅱ型MPGN患者血清中也存在免疫复合物、冷球蛋白、补体异常、血清C3持续降低。均提示免疫复合物在Ⅱ型MPGN中的作用。但免疫荧光检查，抗人Ig和补体血清不与致密沉积物起反应，故基膜内致密沉积物性质不明。有研究证实含致密物的基膜除涎酸增多，胱氨酸含量下降外，其他化学成分似乎正常。认为致密物是正常基膜中变性的糖蛋白聚集的结果。聚集在系膜基质中致密物也可能来源于这种基膜样物质。也有人认为基膜内致密物，可能是一种失掉抗原决定簇的宿主蛋白，是宿主对免疫损伤发生的独特反应。Ⅱ型MPGN患者血清中可检出C3肾炎因子(C3NeF)，C3NeF是C3bBb转化酶的自家抗体，使C3bBb作用加强，导致补体旁路持续激活，产生持续低补体血症和基膜变性。所以补体代谢障碍为中心环节。
另外，Ⅱ型MPGN肾移植中常复发，可能因病人血清中存在能引起异常糖蛋白形成的物质沉积于基底膜而导致肾炎。
本病可能与遗传有关，Ⅱ型MPGN患者常出现HLA-B7。大多I型MPGN病人具有特殊B细胞同种抗原。
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【临床表现】
三型表现相似，多见于青少年，10～20岁为高峰，<5岁，>40岁少见。男女发病接近。占原发性肾小球疾病10%左右。其中I型最常见占45%以上。1/3以上病人起病前出现感染，尤其上呼吸道感染。可隐匿起病，或以Ⅱ型肾病综合征起病占50%～80%，20%左右起病时表现为急性肾炎综合征，以Ⅱ型MPGN为常见。亦可为无症状性蛋白尿和/或血尿，在I型MPGN相对多见。几乎100%病人有血尿，30%～40%起病时有高血压，随疾病进展则均有高血压。25%起病时肾功能损害，疾病后期高血压与肾功能不全平行发生。临床过程变化大，一些病例多年肾功能正常，亦有短期内肾衰，进展为快速进展性肾小球肾炎，往往见于Ⅱ型。Ⅱ型MPGN可伴部分脂肪萎缩。
【实验检查】
可呈正红细胞性贫血。混合性蛋白尿。C2、CH50下降检出率20%～80%。Ⅱ型MFGN几乎全部C3下降，呈持续性低补体血症。补体的早期成分C1q、C4可正常。C3肾炎因子Ⅱ型60%阳性，I型20%阳性。血循环免疫复合物，冷球蛋白可阳性。80%患者血、尿纤维蛋白降解产物增高。
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【病理说明】
I型MPGN光镜下小球呈弥漫性肿胀、系膜细胞增生、基质重度增加，益沿毛细血管内皮细胞之间插入，毛细血管壁增厚，管腔变窄。由于插入毛细血管壁的系膜基质与基膜具有相似的染色，在嗜银染色下表现有双层或多层基膜，称为"双轨症"。因系膜基质显著增加，毛细血管腔大部分闭塞，小叶结构呈分叶状，又称分叶性肾炎。严重时伴小管萎缩，间质纤维化。免疫荧光见IgG、C3沿小球系膜区和毛细血管壁呈弥漫性粗颗粒沉积。部分病例亦可见IgM、C1q、C4。电镜下：内皮下和系膜区致密沉积物，系膜插入，基膜增厚、毛细血管腔狭窄。Ⅲ型光镜下与I型相似。电镜下示致密物小球内皮下和上皮下沉积。
Ⅱ型MPGN光镜下与I、Ⅲ型相似，但系膜插入不如I、Ⅲ型显著。30%病例有新月体形成，与预后有关。免疫荧光示C3呈粗颗粒沉积于系膜区与毛细血管壁，IgG大多少见。电镜下可见毛细血管基膜致密层被大量连结成带状电子致密物取代，又称电子致密物沉积病(dense deposit deisease，DDD)。亦可见于系膜，肾小球囊和小管基膜。
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【治疗说明】
临床过程虽有差异，但本病预后差。长期随访中，自然缓解率<5%。平均存活率5年65%～85%，10年50%～55%，15年30%～40%。预后与下列因素有关：①年龄：儿童较成人发展慢。②临床表现：病初有肾功能不全，早期有高血压、肉眼血尿，持续性肾病综合征者预后差。③类型：Ⅲ型较I型佳，Ⅱ型最差，Ⅱ型，Ⅱ型肾移植中，1～3年内几乎全部复发。④病理中若新月体形成>30%，多在4年内死亡。处于膜增殖炎症，5年存活率约75%，处于增殖硬化期，5年存活率往往40%左右。
本病虽然疗效欠佳，但根据其临床表现及病理学改变早期采用联合治疗，可一定程度地改善或稳定肾功能，提高生存率。
对已有肾功能损害者应适量地控制蛋白质的摄入。高血压低盐饮食及利尿剂无效者，应给予降压药物，适当应用血管转换酶抑制剂，尚可延缓肾功能减退。尽管激素和/或环磷酰胺冲击治疗大多无效，且副作用大，较少选用。但多主张长期隔日强的松、环磷酰胺及抗凝联合疗法，在有一定疗效而无毒性反应时以低剂量长期维持。甚至有报告，激素治疗开始迟早影响预后，发病后1年内治疗反应良好，而5年后开始治疗者大多无效。抗凝治疗常选用潘生丁、华弗林。在有明显高凝血症或肾内凝血、表现为肾病综合征者，可用尿激酶、肝素等。亦有报告使用两种抗血小板凝集药潘生丁和阿斯匹林，副作用少且可改善组织学变化。, 百拇医药