压力性尿失禁
http://www.100md.com
大众医药网
【概述】
由于妊娠分娩、手术损伤、老年性结缔组织萎缩或先天性发育不良等原因使盆底肌肉筋膜组织松弛，支配作用削弱，引起膀胱和尿道解剖位置与压力关系的改变。根据Green的意见，这些改变主要包括：
(一)在正常妇女，当腹内压突然增加时，压力可以均匀地传递给膀胱和尿道的近端2/3，两者可以互相抵销。在压力性尿失禁患者，随着膀胱底部的下降，近端尿道亦随之下降并移位到腹内压作用范围以外的位置。当腹内压增加时，压力只能压向膀胱而不能传递给尿道，使尿道阻力不足以对抗膀胱的压力，遂引起尿液外溢。
(二)正常妇女在膀胱尿道造影时可以见到膀胱底部和尿道之间存在一90～100°的角度，称为尿道-膀胱后角，对防止尿失禁有重要意义。在压力性尿失禁患者，由于盆底组织松弛，膀胱底部向下向后移位，遂使尿道膀胱后角消失，尿道缩短。这种改变，宛似排尿动作的初期阶段，一旦腹内压增加，即可以诱发不自主排尿。
, 百拇医药
(三)在重度压力性尿失禁患者，因尿道支持组织的严重削弱，膀胱底部和近端尿道向下向后移位显著并发生弯曲，除尿道膀胱后角消失外，尿道轴也发生旋转，使其倾斜角从正常的10～30°增加至≥90°。
【诊断说明】
本病可见于各年龄的妇女，而以经产妇(尤其是多产妇)为多见。典型的临床表现是平时无尿失禁，而站立时如因咳嗽、喷嚏、大笑或举重等活动使腹内压突然增高即引起尿失禁，平卧时则很少发生。
压力性尿失禁必须和不需要手术治疗的紧迫性尿失禁及逼尿肌不协调性尿失禁进行鉴别。应该详细询问病史，了解尿失禁发生的情况，以往有无尿路系统、神经系统疾病等。体格检查时应先取膀胱截石位，注意有无阴道前壁松弛，膀胱尿道膨出，让病人用力咳嗽，观察是否有尿液从尿道口喷出，再让病人站立作同样检查。如发现病人咳嗽时有尿液喷出，宜进行指压试验，即检查者用两手指伸入阴道直达膀胱颈部，然后将两指分开，置于尿道两侧，用力将尿道旁组织向耻骨方向托起(注意勿压迫尿道)，从而恢复膀胱和尿道的正常角度。再让病人咳嗽，如尿液不再喷出，则提示手术治疗的效果将比较满意。除此之外，为了排除膀胱和尿道本身的疾病以及神经性膀胱功能障碍，常常还需要进行膀胱尿道镜检查和膀胱内压测量(cystometry)。如果能进行尿道膀胱造影，则更能显示膀胱与尿道解剖关系的改变。
, 百拇医药
【治疗说明】
一、非手术治疗 适用于病情较轻或年老体弱等不宜进行手术治疗的患者，内容有：
(一)肛提肌运动 通过运动锻炼以加强肛提肌的张力。方法是嘱病人作收紧肛提肌的动作，每次收紧应不少于3秒钟然后放松，连续作15～30分钟。如能坚持4～6周，每日进行数次，多数患者可获不同程度的改善。
(二)雌激素治疗 对一些老年患者，可口服少量雌激素或采用阴道栓剂，以增加尿道的血供和张力，从而增加阻力，防止尿液外溢。
(三)子宫托或阴道塞 用以抬高膀胱颈部，可暂时控制症状，在年老体衰不能耐受其他疗法的病人，也是一种可行的办法。
二、手术疗法 方法不下数十种，主要有：
(一)经阴道折叠修补术 成功率较经耻骨上的手术为低。一般认为如患者伴有膀胱膨出或会阴撕裂等需要从会阴部手术修补的病变，则以先采用经阴道手术为宜。手术要点是将膀胱和尿道自耻骨支广泛游离，然后将尿道旁组织在中线上进行折叠缝合，使膀胱颈部固定于较高的位置。
, 百拇医药
(二)耻骨后膀胱悬吊术(Marshall-Marchette-Krantz手术) 手术要点是在耻骨上作纵形或横行切口，从腹膜前进入耻骨膀胱尿道间隙，将膀胱颈及尿道从耻骨分离，用不吸收缝线将尿道旁筋膜连同部分阴道壁悬吊固定于耻骨联合后方的骨膜和软骨上，这样使膀胱颈部得以抬高，尿道膀胱后角得以恢复。如操作得当，手术的成功率可达90%以上。一些作者主张不用耻骨后方的骨膜，而将尿道旁筋膜和下段膀胱壁缝合悬吊于腹直肌鞘上，手术操作比较简单，也取得良好的疗效。近年Stamey等提倡在内窥镜直视下用特别针进行膀胱颈悬吊术，方法简便，手术创伤小，效果亦相当满意，在国外已逐渐成为治疗压力性尿失禁的首选方法。
(三)悬吊(sling)手术 利用阔筋膜或腹肌腱膜制成悬带，采用经腹和经阴道联合手术的途径绕过尿道下方将其悬吊提高，适用于病情较严重经其他手术方法多次治疗失败的病人。, 百拇医药
由于妊娠分娩、手术损伤、老年性结缔组织萎缩或先天性发育不良等原因使盆底肌肉筋膜组织松弛，支配作用削弱，引起膀胱和尿道解剖位置与压力关系的改变。根据Green的意见，这些改变主要包括：
(一)在正常妇女，当腹内压突然增加时，压力可以均匀地传递给膀胱和尿道的近端2/3，两者可以互相抵销。在压力性尿失禁患者，随着膀胱底部的下降，近端尿道亦随之下降并移位到腹内压作用范围以外的位置。当腹内压增加时，压力只能压向膀胱而不能传递给尿道，使尿道阻力不足以对抗膀胱的压力，遂引起尿液外溢。
(二)正常妇女在膀胱尿道造影时可以见到膀胱底部和尿道之间存在一90～100°的角度，称为尿道-膀胱后角，对防止尿失禁有重要意义。在压力性尿失禁患者，由于盆底组织松弛，膀胱底部向下向后移位，遂使尿道膀胱后角消失，尿道缩短。这种改变，宛似排尿动作的初期阶段，一旦腹内压增加，即可以诱发不自主排尿。
, 百拇医药
(三)在重度压力性尿失禁患者，因尿道支持组织的严重削弱，膀胱底部和近端尿道向下向后移位显著并发生弯曲，除尿道膀胱后角消失外，尿道轴也发生旋转，使其倾斜角从正常的10～30°增加至≥90°。
【诊断说明】
本病可见于各年龄的妇女，而以经产妇(尤其是多产妇)为多见。典型的临床表现是平时无尿失禁，而站立时如因咳嗽、喷嚏、大笑或举重等活动使腹内压突然增高即引起尿失禁，平卧时则很少发生。
压力性尿失禁必须和不需要手术治疗的紧迫性尿失禁及逼尿肌不协调性尿失禁进行鉴别。应该详细询问病史，了解尿失禁发生的情况，以往有无尿路系统、神经系统疾病等。体格检查时应先取膀胱截石位，注意有无阴道前壁松弛，膀胱尿道膨出，让病人用力咳嗽，观察是否有尿液从尿道口喷出，再让病人站立作同样检查。如发现病人咳嗽时有尿液喷出，宜进行指压试验，即检查者用两手指伸入阴道直达膀胱颈部，然后将两指分开，置于尿道两侧，用力将尿道旁组织向耻骨方向托起(注意勿压迫尿道)，从而恢复膀胱和尿道的正常角度。再让病人咳嗽，如尿液不再喷出，则提示手术治疗的效果将比较满意。除此之外，为了排除膀胱和尿道本身的疾病以及神经性膀胱功能障碍，常常还需要进行膀胱尿道镜检查和膀胱内压测量(cystometry)。如果能进行尿道膀胱造影，则更能显示膀胱与尿道解剖关系的改变。
, 百拇医药
【治疗说明】
一、非手术治疗 适用于病情较轻或年老体弱等不宜进行手术治疗的患者，内容有：
(一)肛提肌运动 通过运动锻炼以加强肛提肌的张力。方法是嘱病人作收紧肛提肌的动作，每次收紧应不少于3秒钟然后放松，连续作15～30分钟。如能坚持4～6周，每日进行数次，多数患者可获不同程度的改善。
(二)雌激素治疗 对一些老年患者，可口服少量雌激素或采用阴道栓剂，以增加尿道的血供和张力，从而增加阻力，防止尿液外溢。
(三)子宫托或阴道塞 用以抬高膀胱颈部，可暂时控制症状，在年老体衰不能耐受其他疗法的病人，也是一种可行的办法。
二、手术疗法 方法不下数十种，主要有：
(一)经阴道折叠修补术 成功率较经耻骨上的手术为低。一般认为如患者伴有膀胱膨出或会阴撕裂等需要从会阴部手术修补的病变，则以先采用经阴道手术为宜。手术要点是将膀胱和尿道自耻骨支广泛游离，然后将尿道旁组织在中线上进行折叠缝合，使膀胱颈部固定于较高的位置。
, 百拇医药
(二)耻骨后膀胱悬吊术(Marshall-Marchette-Krantz手术) 手术要点是在耻骨上作纵形或横行切口，从腹膜前进入耻骨膀胱尿道间隙，将膀胱颈及尿道从耻骨分离，用不吸收缝线将尿道旁筋膜连同部分阴道壁悬吊固定于耻骨联合后方的骨膜和软骨上，这样使膀胱颈部得以抬高，尿道膀胱后角得以恢复。如操作得当，手术的成功率可达90%以上。一些作者主张不用耻骨后方的骨膜，而将尿道旁筋膜和下段膀胱壁缝合悬吊于腹直肌鞘上，手术操作比较简单，也取得良好的疗效。近年Stamey等提倡在内窥镜直视下用特别针进行膀胱颈悬吊术，方法简便，手术创伤小，效果亦相当满意，在国外已逐渐成为治疗压力性尿失禁的首选方法。
(三)悬吊(sling)手术 利用阔筋膜或腹肌腱膜制成悬带，采用经腹和经阴道联合手术的途径绕过尿道下方将其悬吊提高，适用于病情较严重经其他手术方法多次治疗失败的病人。, 百拇医药